舒芬太尼聯合羅哌卡因用于瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產術后鎮痛效果比較

鄭麗花 楊淑芬 蘭允平* 吳青華 趙文勝

隨著我國二胎政策的全面放開，瘢痕子宮妊娠的比例也在不斷升高。有研究結果顯示瘢痕子宮的妊娠產婦再次剖宮產率為79.33%［1］。然而受到瘢痕子宮、盆腹腔粘連、心理因素等的影響，瘢痕子宮術后會產生更嚴重的疼痛癥狀，不僅對產婦的睡眠、休息和飲食產生影響，還會導致產婦出現焦慮、緊張等負面情緒，影響產婦的乳汁分泌，甚至影響產后恢復［2］。目前對非瘢痕子宮術后的鎮痛方法及藥物使用已比較成熟。而瘢痕子宮的術后鎮痛研究卻較少。故本研究設計兩組椎管內鎮痛方案比較瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產術后鎮痛效果，為瘢痕子宮剖宮產術選擇合適的鎮痛方案，改善產婦的術后疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取2018 年7 月至2019 年3 月于本院擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術的產婦80例，其中非疤痕子宮產婦及瘢痕子宮產婦各40 例。納入標準：ASA I～II 級擬行剖腹產的手術患者，肝腎功能正常。排除標準：（1）年齡＜25 歲或＞40 歲者；（2）身高＜150 cm 或＞170 cm 者；（3）體重指數＞35 kg/m2者；（4）具有高血壓及其他全身性疾病者；（5）凝血異常者；（6）有腰硬聯合麻醉禁忌及鎮痛用藥禁忌者；（7）雙胎或多胎妊娠者；（8）先兆子癇與妊娠高血壓綜合征等產科異常情況者；（9）慢性疼痛或藥物成癮者；（10）存在精神疾病者。剔除標準：椎管內麻醉失敗，術中麻醉效果不佳或突發緊急情況需要轉為全身麻醉者。采用計算機生成的隨機數字表法將剖宮產產婦隨機分為低濃度組（L 組）和高濃度組（H 組）。然后根據瘢痕與非瘢痕進行隨機分層。共分為四組：非瘢痕子宮低濃度組（L1 組）和高濃度組（H1 組），瘢痕子宮低濃度組（L2 組）和高濃度組（H2 組）。

1.2 方法 產婦入手術室后核對患者信息。常規檢測血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、血壓（BP）和心率（HR），開放上肢靜脈通路。取左側臥位，選擇L2～3間隙，行一點法腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔以0.2 ml/s的速度注入0.5%等比重的羅哌卡因2.5 ml（劑量為12.5 mg），頭側硬膜外置管3 cm 進行固定；然后產婦取平臥位，控制平面于T6 水平。術畢均接硬膜外鎮痛泵，L1 和L2 兩組產婦，藥物配制均為0.5 μg/ml 舒芬太尼+0.125%羅哌卡因+0.9%生理鹽水100 ml。H1 和H2 兩組產婦，藥物配制均為1 μg/ml 舒芬太尼+0.125%羅哌卡因+0.9%生理鹽水100 ml。四組PCEA 均設置為：首次負荷劑量（5 ml）+持續背景劑量（4 ml/h）+患者自控鎮痛劑量（4 ml/次），鎖定時間為10 min。

1.3 觀察指標 （1）觀察并記錄產婦術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的靜息及活動時疼痛評分（VAS評分，0～10 分，0為無痛，10 分為難以忍受的劇痛，分數越高疼痛程度越高）。（2）24 h PCEA 鎮痛泵按壓次數與實際進藥次數比值。（3）術后不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，組內、組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

2.2 各組剖宮產患者靜息狀態下VAS 評分的比較 見表2。

2.3 各組剖宮產患者活動狀態下VAS 評分的比較 見表3。

2.4 各組剖宮產患者按壓次數及不良反應的比較 見表4。

表1 兩組患者一般情況比較（n=20）（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（n=20）（±s）

變量 非瘢痕子宮 P 值 瘢痕子宮 P 值L1 組 H1 組 全部 L2 組 H2 組 全部年齡（歲） 30.75±4.1 29.75±3.18 30.25±3.65 0.44 30.85±5.66 30.70±2.68 30.28±4.39 0.51身高（cm） 158.88±4.4 159.25±4.5 159.06±4.4 0.77 158.70±3.7 157.85±3.1 158.28±3.4 0.50體重（kg） 69.41±7.88 69.85±8.34 69.63±8.01 0.88 70.00±8.64 70.54±11.22 70.27±9.90 0.85胎齡（周） 39.14±1.38 38.25±2.66 38.71±2.11 0.19 38.21±1.02 38.34±1.22 38.27±1.11 0.72

表2 各組剖宮產患者靜息狀態下VAS 評分的比較［分，（±s）］

表2 各組剖宮產患者靜息狀態下VAS 評分的比較［分，（±s）］

注：與非瘢痕子宮低濃度組比較，*P＜0.05

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h非瘢痕子宮 L1 組 0.98±0.95 2.67±1.06 2.89±1.13 1.93±0.76 1.16±1.09 0.37±0.52 H1 組 0.99±0.89 2.58±0.97 2.89±1.02 2.17±0.56 1.23±0.75 0.54±0.64 P 值 0.952 0.801 0.989 0.356 0.811 0.409瘢痕子宮 L2 組 2.66±1.38* 3.99±1.47* 4.20±1.48* 3.02±1.18* 2.19±0.98* 1.59±0.83*H2 組 1.06±0.88 2.40±0.96 2.86±0.79 2.11±0.62 1.53±0.47 0.86±0.58 P 值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.018 0.001

表3 各組剖宮產患者活動狀態下VAS評分的比較（±s）

表3 各組剖宮產患者活動狀態下VAS評分的比較（±s）

注：與非瘢痕子宮高濃度組比較，*P＜0.05

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h非瘢痕子宮 L1 組 2.44±0.89 4.06±1.24 4.21±1.28 2.96±0.81 2.15±0.78 1.46±0.53 H1 組 1.93±1.15 3.65±1.21 4.15±1.12 3.20±0.73 2.19±0.71 1.47±0.52 P 值 0.194 0.331 0.873 0.440 0.877 0.981瘢痕子宮 L2 組 4.08±1.58* 5.81±1.60* 6.07±1.83* 4.53±1.45* 3.40±1.17* 2.64±0.98*H2 組 2.45±1.25 3.75±1.22 4.15±1.20 2.98±0.73 2.48±0.40* 1.93±0.39*P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.001

表4 各組剖宮產患者按壓次數及不良反應的比較

3 討論

隨著對急性術后疼痛危害的認識，對于充分的術后鎮痛的要求也越來越高。剖宮產是一種有創的分娩方式，術后子宮收縮和腹部切口均可引起疼痛，峰值在產后8～12 h 內，可影響產婦休息、睡眠，使產婦產生焦慮抑郁等不良情緒，還可抑制乳汁分泌影響母乳喂養及對新生兒的照顧［3］。隨著二孩政策的實施，很多瘢痕子宮再次妊娠患者不愿意選取陰道試產，而選取接受再次剖宮產［4］。使得瘢痕子宮剖宮產率明顯上升［5］。有研究顯示［6］，在相同的術后鎮痛策略條件下，瘢痕子宮術后產婦的疼痛明顯較首次剖宮產術產婦強烈。王靜捷等［7］及楊昶［8］認為0.5 μg/ml 舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因對于初次剖宮產術后鎮痛最合適。本資料中以不同濃度的舒芬太尼用于瘢痕子宮剖宮產手術，結果顯示瘢痕子宮低濃度組（L2 組）患者術后靜息痛與活動痛均高于非瘢痕子宮高低濃度組（L1、H1）。疼痛從術后2 h 即出現差異，可能與瘢痕子宮手術經過多次硬膜外操作，會導致硬膜外間隙粘連，影響麻醉藥擴散及消退相關［9］。與非瘢痕子宮比較，瘢痕子宮組患者術后止痛泵按壓次數、實際給藥次數和按壓次數/實際給藥次數、止痛泵使用總量均顯著高于非瘢痕子宮組。作者認為0.5 μg/ml 舒芬太尼用于瘢痕子宮術后鎮痛效果不滿意。張衛等［10］研究認為，婦科手術后舒芬太尼持續硬膜外輸注的半數有效濃度（EC50）為0.87 μg/ml。本研究采用1 μg/ml 舒芬太尼用于術后鎮痛，鎮痛效果明確，并未增加術后不良反應。

本研究發現術后24 h、48 h 活動痛VAS 評分雖然仍高于非瘢痕子宮組，但是VAS 評分值均＜30，認為鎮痛效果滿意。且并未增加術后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應的發生率。作者推測正是因為瘢痕子宮剖宮產術后疼痛比一般婦科手術要劇烈的緣故。

綜上所述，1 μg/ml 舒芬太尼復合0.125%羅哌卡因用于瘢痕子宮術后硬膜外自控鎮痛效果確切，安全有效，不良反應少，適合臨床應用。