不同方法在預防椎體成形術中骨水泥滲漏的效果分析＊

趙湘軍 段洪凱 孫連星 劉曉強 王洪偉 郭現輝 李鎧湘

骨質疏松性椎體骨折（OVF）是臨床上常見的疾病，隨著老齡化人群的增加及國人抗骨質疏松意識的薄弱，此類疾病呈逐漸上升趨勢。椎體成形術（PVP）是治療該類疾病的常見手術方法，其具有創傷小、出血少、康復快等特點，尤其是術后能盡早下地活動，減少長期臥床的并發癥，而且相比椎體后凸成形術（PKP），該術式還具有更經濟、操作簡單、術后遠期鄰近椎體再骨折率低等優勢，這也是其在臨床上仍應用廣泛的原因。術中骨水泥滲漏是PVP術中常見也是最嚴重的并發癥，該類并發癥可引起肺栓塞、脊髓損傷等并發癥，嚴重威脅著患者的安全。多年來，許多學者一直嘗試各種方法解決該類并發癥，近年來，有學者報道術中采用明膠海綿預填塞法和分次注射骨水泥法均能有效預防術中骨水泥滲漏[1-2]，但兩種方法的差異性卻鮮有學者進行對比研究。因此，本研究主要圍繞兩種方法在術中預防骨水泥滲漏的效果、術后患者疼痛緩解的情況、手術時間、透視次數等相關指標進行對比研究，以比較兩種方法的優劣，為臨床推廣應用提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，隨機納入2017年3月-2020年6月在筆者所在醫院行PVP術患者75例，納入標準：（1）年齡在60～85歲，符合OVF診斷；（2）骨折節段在T10～L5單節段，能接受并配合行PVP手術；（3）骨折處有疼痛癥狀，且癥狀、體征與影像學相符合。排除標準：（1）嚴重基礎疾病、凝血功能異常，無法耐受手術；（2）精神、意識異常，無法配合；（3）椎體腫瘤性骨折（包括轉移瘤）；（4）椎體感染，包括結核；（5）合并有神經壓迫癥狀，且需輔助其他手術解決；（6）失訪。其中女51例，男24例，隨機分成三組，分別采用明膠海綿預填塞法（A組）、分次注射法（B組）、常規注射法（C組），術前均獲得患者知情同意并簽署手術同意書。三組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組基本情況比較

1.2 方法

術前處理：所有術前患者均進行病史采集、查體及完善相關影像學檢查，排除手術禁忌，術前做好心肺功能調理，同時采集術前VAS評分，進行相應心理輔導，增加患者配合度，減少失訪率。

C組采用常規注射法：所有手術均為1位手術醫師執行，該手術醫師具有16年PVP手術經驗，手術環境為室溫23 ℃。手術過程以局部麻醉+鎮靜為主，個別患者采用全麻手術?；颊吒┡P于硅膠墊上，頭面部及腹部懸空，C臂輔助下體表定位病椎雙側椎弓根投影并予標記，1% 利多卡因行浸潤麻醉至骨膜，于定位點置入穿刺針（凱利泰，中國），其中透視側位穿刺針至椎體后緣時，正位穿刺針不超過椎弓根投影內緣，逐步將針向椎體內置入，至側位時針尖位于椎體前1/3，正位時位于椎體內，盡量靠近中線，探針探查確定穿刺針無穿透椎體前緣。采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（Heraeus，德國），將骨水泥單體與粉末混合并開始計時，裝入推桿中，5～6.5 min至拉絲期時向椎體內緩慢注射，同時C臂監視，注射量根據術中情況決定，以彌散至上下終板為宜。如出現明顯的骨水泥滲漏、患者出現神經癥狀、生命體征明顯異?；蛳蚝蠓綇浬⒅磷刁w后1/3時停止注射。注射后待骨水泥凝固（3～5 min）后拔除穿刺針，壓迫止血后敷貼覆蓋保護。

A組采用明膠海綿預填塞法：術前閱讀CT、MRI、X線片，了解骨折部位，椎體裂縫的位置，穿刺時盡量向骨折部位靠近，完成穿刺后，將明膠海綿（金陵，中國）修剪成約2 mm×2 mm大小碎屑通過漏斗裝置向穿刺針內填入，探針輔助將明膠海綿向椎體內推入填塞，每根穿刺針約填充1/2張明膠海綿。適當退針少許，將拉絲期的骨水泥向椎體內逐步注射，C臂透視了解注射情況。注射量及停止注射原則同常規注射。

B組采用分次注射法：同法術前閱讀影像資料，了解骨折部位及椎體裂縫的位置，常規向裂縫部位穿刺，穿刺完成后，將骨水泥分2～3次注射，首次注射視椎體大小、骨折裂縫情況（是否為爆裂骨折）進行注射，首次注射量最少且較黏稠，約0.5 ml，之后根據情況適當增加注射量。停止注射原則同常規注射。

術后處理：所有術后患者當日絕對臥床休息，術后第2天開始佩戴腰圍下地活動，采集術后第1天VAS評分，術后患者均口服阿侖膦酸鈉+維生素D+鈣劑，術后口服非甾體消炎止痛藥5～7 d，術后囑高鈣飲食，適當進行功能鍛煉，增加日曬。術后常規復查CT，了解骨水泥是否存在滲漏，對于術中透視已明確出現滲漏者，可不需進行CT檢查。術后1個月患者電話或現場隨訪，了解恢復情況，同時采集術后1個月的VAS評分。

1.3 觀察指標

分別觀察對比三組患者相關指標：（1）骨水泥滲漏情況、（2）術前、術后第1天、術后1個月VAS評分（0～10，分值越高癥狀越嚴重）；（3）椎體成形術：骨水泥注射量、手術時間、透視次數、住院時間等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，三組比較采用方差分析，組內VAS比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗（或Fisher精確檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

所有患者均完成手術并獲得隨訪，所有患者圍手術期均無感染，穿刺口愈合良好。

2.2 圍手術期VAS評分

與術前相比較，各組內術后第1天和術后1個月VAS評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），三組組間在同一病情階段（術前、術后第1天、術后1個月）的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組圍手術期VAS評分比較 [分，（±s）]

表2 三組圍手術期VAS評分比較 [分，（±s）]

注：t1、P1值為同組術前與術后第1天對比；t2、P2值為同組術前與術后1個月對比。

組別 術前 術后第1天 術后1個月 t1值 P1值 t2值 P2值A組（n=25） 8.12±1.39 2.60±1.02 3.00±1.23 16.870 ＜0.001 16.966 ＜0.001 B組（n=25） 7.52±1.27 2.20±1.02 3.24±1.42 19.722 ＜0.001 9.301 ＜0.001 C組（n=25） 8.04±1.59 2.24±1.27 3.40±1.44 13.931 ＜0.001 10.656 ＜0.001 F值 1.258 0.944 0.519 P值 0.290 0.394 0.597

2.3 椎體成形術相關指標

C組骨水泥注射量最大，A組次之，B組最少，但三組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者術后平均住院時間均在3 d左右，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B組手術時間最長，透視次數最多，與其他兩組對比，差異有統計學意義（P＜0.05），而A、C兩組在此兩項指標上比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組椎體成形術相關指標比較 （±s）

表3 三組椎體成形術相關指標比較 （±s）

住院時間（d）A組（n=25） 3.97±0.91 25.2±6.15 18.1±4.38 3.52±3.57 B組（n=25） 3.79±0.74 38.9±7.91 24.9±6.11 2.93±1.56 C組（n=25） 4.16±0.86 20.7±5.45 17.0±3.19 3.16±2.03 F值 1.204 49.554 19.495 0.341 P值 0.306 ＜0.001 ＜0.001 0.712組別 骨水泥注射量（ml）手術時間（min）透視次數（次）

2.4 各組骨水泥滲漏情況

在本研究中納入75例椎體，出現骨水泥滲漏的共有10例（13.3% ），其中A組滲漏率為4% ，B組滲漏率為8% ，C組滲漏率為28% 。三組骨水泥滲漏率比較，整體差異無統計學意義（P＞0.05），各組骨水泥滲漏率兩兩比較中，A組與C組比較差異有統計學意義（χ2=5.357，P＜0.05），B組與A組、C組比較，差異均無統計學意義（χ2=0.355、3.388，P＞0.05），見表4。典型滲漏案例見圖1、圖2、圖3。

表4 三組骨水泥滲漏情況比較

圖1 混合型骨水泥滲漏

圖2 椎管內骨水泥滲漏

圖3 椎間盤骨水泥滲漏

3 討論

骨水泥滲漏是PVP術中常見的并發癥，發生率各有差異，在5% ～80%[3-6]，嚴重威脅著患者的安全，多年來，在臨床上不斷推出各種器械、材料來預防骨水泥滲漏（如PKP等），但多因價格昂貴、操作繁雜、容易引起其他并發癥等缺點限制其在臨床上大范圍推廣，相比之下，PVP術因其手術效果良好、費用較低等優勢目前仍為臨床上主流的手術方式[7-8]。為預防PVP術中骨水泥滲漏，有不少學者基于這種手術方式的基礎上進行改良，近年較為多見有兩種，即為明膠海綿預填塞法和分次注射法。

明膠海綿預填塞法于2001年由德國學者Amar等[1]提出，經歷一段低潮期后，近年來在臨床上應用頗多。筆者研究中，常規對照法的滲漏率為28% ，基本符合目前業內研究水平，與常規對照法所不同的是，明膠海綿預填塞法滲漏率為4% ，分次注射法滲漏率為8% ，前者與常規注射法存在統計學差異，可見明膠海綿預填塞法有利于預防滲漏的發生，分析其原因，可能與明膠海綿碎屑在骨質疏松椎體內堵塞骨折裂縫，減少骨水泥滲漏隱患，另外作者結合目前相關研究文獻[9]認為，明膠海綿具有類似海綿的多孔結構，其可與骨水泥接觸后形成明膠海綿-骨水泥混合體，類似于“泥石流”性質，可減緩骨水泥的流速，同時注射時處于拉絲期的骨水泥至硬化時間不長，流速的下降對預防骨水泥滲漏提供寶貴的時間，因此減少該類并發癥的發生。

分次注射法的原理為先采用少量拉絲期骨水泥進行注射，由于壓力梯度影響，剛注射的骨水泥容易彌散向壓力更小的裂縫區域，待第二次注射時，原先的骨水泥已足夠黏稠甚至已趨于硬化，因此起到預防滲漏的作用[10]，本研究中該方法對比常規注射，其滲漏例數雖有減少，但差異并無統計學意義，分析可能與以下因素相關：（1）筆者在操作中發現，分次注射法在初次注射后，殘留在穿刺針管壁的骨水泥會增加下一次注射的阻力，再次注射時，推桿內骨水泥性質不完全一致（前方稠后方稀），前方黏稠部分推入后壓力陡然下降，容易出現術者收勢不及，造成推入速度過快導致骨水泥滲漏；（2）分次注射過程中，先前注射后需要反復拔插內芯，以清除管壁殘留的骨水泥，避免堵管影響下一次注射，當管壁的骨水泥接近凝固時，這種清除操作顯得尤其費力，尤其是阻力較大時，容易導致穿刺套管整體移位，拔出或刺破椎體前方，增加滲漏隱患，同時也有損傷周圍組織的風險，因此這一步操作需特別謹慎。

PVP術最主要的療效為其可快速止痛，從而實現早期下地活動的優點，其可能與PVP注射后的熱消融作用、骨折穩定、椎體高度部分恢復等作用有關。從本研究的三組患者術前、術后第1天及術后1個月的VAS評分來看，采用明膠海綿填塞或分次注射骨水泥等方法與常規注射法相比，其在術后止痛效果上并不存在差異性，這與國內外相關文獻[11-12]報道相符。理論上，填塞的明膠海綿體積并不大，基本不影響骨水泥在主要骨折塊間的彌散，對整體穩定性不存在重大影響；分次注射則均為骨水泥，無其他物質填充，對穩定性的影響甚微?；谌N方法患者術后VAS評分得到有效降低，效果良好，患者住院時間也相應下降。術后1個月VAS評分較術后第1天有所增加，但無統計學差異，考慮可能與術后1周內使用非甾體消炎止痛藥，具有較好的止痛效果，另外也有可能與術后活動量加大相關，因為本研究中所有患者術后每周需口服阿侖膦酸鈉片抗骨質疏松，該藥口服后需直立活動2 h，對于OVF剛行PVP術的患者而言，2 h的直立活動的運動量可能存在超負荷。

本研究納入病例均為老年人，大多采用局部麻醉，在俯臥位下行PVP術，考慮到老年患者耐受性問題，因此手術時間的長短對于這類手術顯得尤其重要。與常規注射法對比，明膠海綿預填塞法在手術時間上略有延長，但并無明顯差異，而分次注射法在手術時間上明顯長于前兩種，考慮可能與注射后需經歷等待期相關[2]。在透視次數上，分次注射組的透視次數最多，A組次之，C組最少。這可能與分次注射的次數決定，筆者注射多為雙邊穿刺，一般單邊注射次數在2～3次，這與其他學者存在一定差異，因為有些學者注射分5次進行[10]，分的次數越多，其透視次數也會相應增加，同時注射時間也會相應延長。

根據不同滲漏情況影響不同，其中影響較大的為椎管內骨水泥滲漏、血管內滲漏和椎間盤滲漏。椎管內骨水泥滲漏可導致脊髓損傷的熱損傷和機械壓迫癥狀導致脊髓神經受損，引起一系列的臨床癥狀；血管內滲漏可導致骨水泥如栓子樣流向遠處臟器（如心肺等）導致器官栓塞，引起一系列栓塞癥狀；而椎間盤滲漏是引起術后局部疼痛的常見原因，甚至可能導致臨近椎體骨折。筆者研究中采用常規注射法的C組滲漏一般常見于椎旁，共4例，其中1例合并椎管內滲漏（圖1），以上患者均無神經損傷癥狀，也無周圍組織壓迫癥狀，單獨椎管內滲漏1例（圖2），出現一過性排尿困難，無會陰區不適，術后予復查CT，明確椎管內滲漏后給予導尿、補液、甲強龍靜滴后逐漸緩解，未行手術干預；椎間盤滲漏1例（圖3），該患者術后疼痛緩解不滿意，表現為起身活動后感腰背部脹痛感（VAS 6分），隨訪1個月仍不緩解，考慮可能與該患者椎間盤滲漏量較多，后凸角度較大，同時活動時剛度較大的骨水泥塊研磨下位椎體終板引起疼痛；血管內滲漏1例，該患者術中注射第1管骨水泥時發現血管內滲漏，及時中止注射，觀察生命體征未出現異常后再繼續手術，術后患者未發現心肺栓塞表現，術中影像可見椎旁血管內一高密度影，一直延伸至下腔靜脈。明膠海綿組出現1例無癥狀椎旁滲漏，未發現其他類型的滲漏；分次注射法共有2例滲漏，其一為椎旁滲漏，無臨床癥狀，為二次注射時推注壓力陡降導致注射過快所致；另一例為血管內滲漏，在CT上呈現短節段的血管內骨水泥影，無臨床癥狀，遠處臟器術后CT未見栓塞征象，考慮可能與注射初期骨水泥偏稀有關，但因初次注射時量少，因此不足以引起遠處臟器栓塞。假設這例患者如采用常規注射，由于注射量較大，有可能出現遠端臟器栓塞。

不足之處：（1）本文未對骨密度情況、年齡、椎體體積等進行分類，對骨水泥注射的量缺乏術前的預估，同時隨訪時間短，缺乏中長期的隨訪數據：如中長期的VAS評分、再骨折率、鄰椎體骨折率等；（2）明膠海綿目前填塞的量尚無標準，筆者未評估椎體體積、骨裂縫大小、骨質疏松程度等進行個體化調整；（3）樣本量較少、缺乏多人多次對滲漏影像進行評價等因素可能也導致結果的偏倚。

綜上所述，對比分次注射和常規注射，明膠海綿預填塞法可有效預防椎體成形中骨水泥滲漏，而且不影響手術效果，可作為推廣。分次注射滲漏率雖有下降，但存在手術時間長、術中透視次數增加等缺點，且術中疏通注射管道操作中存在一定風險，對手術安全上構成一定的挑戰。因此明膠海綿預填塞法在安全性和時效性上更具有優勢。