圍術期椎管內麻醉健康教育內容的制訂

梁宇俐，馬濤洪，韓曉娟，祁學峰

1.山西醫科大學，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

臨床麻醉方式多樣，其中主要的麻醉方式有全身麻醉和椎管內麻醉。椎管內麻醉是使部分脊神經所支配區域發生可逆性阻滯[1]。椎管內麻醉的病人處于清醒狀態，更加需要掌握專業知識的麻醉科護士進行健康宣教和心理干預。相關研究在臨床實踐中發現，雖然經過健康宣教，但由于專業和時間的限制，病人經常存在疑問，這說明健康宣教并沒有完全滿足病人對手術相關知識的需求[2-3]。臨床采用更多的是傳統術前健康教育模式（主刀醫生的術前告知、麻醉醫生與手術室護士的術前訪視），但宣教效果并不盡如人意。查閱文獻發現，圍術期椎管內麻醉健康教育研究內容較少，且研究方向多側重于健康宣教形式，關于椎管內麻醉健康教育內容尚沒有統一的標準，現有的健康教育內容多為自擬的、經驗性內容，缺乏科學驗證[2,4-8]。我國家于2017 年12 月發布的《國家衛生計生委辦公廳關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》[9]和2018 年4 月發布的《關于進一步加強病人安全管理工作的通知》[2,10]明確指出：麻醉科護士要配合麻醉醫師開展麻醉宣教、心理護理等，并將健康教育覆蓋到病人治療的全過程，加強醫患合作，增強醫患互信，促進醫患有效溝通。因此，本研究經過專家小組討論，規范了每個指標的用語并對復雜問題進行決策，然后將形成的健康教育內容初稿進行了兩輪德爾菲專家咨詢，旨在確定一套科學、規范、有效的椎管內麻醉健康教育內容[11-12]，使病人能更好地配合麻醉醫生的操作。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5 人組成，包括麻醉科主任1 名、從事麻醉護理工作多年的主任護師1 名、麻醉護理研究生3 名。研究小組的主要任務包括根據標準確定入選專家、編制專家咨詢問卷、發放和回收專家咨詢問卷、對專家意見和咨詢結果進行整理和分析。

1.2 初步擬定宣教內容 在文獻回顧、對麻醉護理人員及實施椎管內麻醉的病人進行半結構式訪談的基礎上研制椎管內麻醉健康教育內容初稿。①文獻回顧：檢索中國生物醫學文獻服務系統全文數據庫(SinoMed)、萬方數據庫、中國知網數據庫(CNKI)、PubMed 等中的臨床實踐指南、隨機對照試驗、類試驗研究及質性研究等。為保證椎管內麻醉健康教育內容的科學性及準確性，宣教內容從具有高影響力的期刊中獲得。②半結構式訪談：對8 名麻醉科護士、13 例擬實施椎管內麻醉的病人進行深入訪談，了解椎管內麻醉病人在麻醉前、麻醉過程中及術后心中的顧慮、遇到的問題及想要得到的建議。麻醉科護士納入標準：具有護士職業資格證書；從事麻醉科護理工作5 年以上；能熟練配合各種手術的麻醉；思維清晰、語言表達能力良好；自愿參加本研究。病人納入標準：病情平穩；意識清醒，思維清晰，可用普通話交流；自愿參加本研究。護士訪談提綱：“您能描述下進行椎管內麻醉健康教育的過程嗎？”“在進行椎管內麻醉健康教育前，您從哪些方面對手術病人進行術前評估？”“您認為椎管內麻醉健康教育應該包含哪些內容？”“您認為椎管內麻醉健康教育的目的是什么？”“關于椎管內麻醉健康教育，您有哪些寶貴意見或建議”。病人訪談提綱：“術前您想獲得哪些麻醉信息”“您希望由誰進行宣教？”“通過什么樣的形式您更容易接受”“您知道配合麻醉操作的注意事項嗎？”“現在您的感受如何，有無不適及困惑”。在征得受訪者同意后，現場錄音并記錄，于訪談結束24 h 內將錄音轉為文字。初步形成了由2 項一級指標、10 項二級指標及52 項三級指標組成的椎管內麻醉病人健康教育內容。

1.3 擬定專家咨詢問卷 根據椎管內麻醉健康教育內容初稿編制專家咨詢問卷，包括3 部分。①致專家信：說明研究目的、主要內容及意義等。②專家評分表：包括2 項一級指標、10 項二級指標和52 項三級指標。專家采用Likert 5 級評分法對每項內容的重要性進行評分，并設有專家意見項欄、需增減欄，供專家提供意見[2，13]。③專家基本情況調查表：包括專家的基本資料、判斷依據及對調查內容的熟悉程度。

1.4 選擇咨詢專家 從上海市、廣東省、天津市及山西省等選擇25 名專家。麻醉護理專家納入標準[14-15]：①在麻醉科工作5 年以上；②中級及以上技術職稱；③本科及以上學歷；④本領域核心期刊上發表論文2 篇以上，有一定的學術水平。麻醉醫生納入標準：①在麻醉科工作10 年以上；②副高級及以上技術職稱；③碩士研究生及以上學歷；④本領域核心期刊上發表論文2 篇以上，有一定的學術水平。所有專家均自愿參加本研究。

1.5 專家咨詢 通過發送電子郵件或電子問卷的形式進行2 輪專家咨詢[2,16]，根據第1 輪結果和專家意見，對健康教育內容進行修改，形成第2 輪專家咨詢問卷，間隔2 周后（避免專家咨詢結果受記憶影響）[17],再次進行第2 輪專家咨詢，根據第2 輪專家咨詢結果進一步完善椎管內麻醉健康教育內容。指標遴選標準[18]：重要性賦值均值≥3 分，變異系數≤0.25。

1.6 預試驗 為確定圍術期椎管內麻醉健康教育內容的可行性及完整性，選取山西省某三級甲等醫院的50 例椎管內麻醉病人進行預試驗。在預試驗之前將健康宣教內容應用思維導圖軟件MindMaster 6.2 繪制成圖，使麻醉護士、病人容易理解并方便查閱。將50 例病人分為對照組和觀察組各25 例，兩組病人均接受傳統術前健康教育模式，包括主刀醫生的術前告知、麻醉醫生與手術室護士的術前訪視。對照組：于術前1 d 下午采用傳統術前健康教育的模式；觀察組：術前1 d 下午，經過培訓的課題小組成員在傳統術前訪視的基礎上增加圍術期椎管內麻醉健康教育對病人進行健康教育。評價指標：兩組病人在接受健康教育前、健康教育后及術后隨訪3 個時間點應用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[19]進行測評，術日當天記錄病人體位擺放時間，并于術后第2 日對手術病人進行隨訪，獲得病人對健康教育內容的反饋。

1.7 統計學分析 采用Excel 2019 和SPSS 24.0 進行數據錄入和分析，計算各指標的重要性賦值均數、標準差、滿分率(%)、變異系數（CV）、專家權威程度、熟悉程度（Cs）、Kendall 和諧系數。以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 最終完成2 輪專家咨詢的專家共20 名，工作年限≥15 年共12 名；博士8 名，碩士5 名；正高級職稱6 名，副高級職稱10 名；專家均從事麻醉臨床工作，專業方向為臨床麻醉、麻醉護理等。

2.2 專家積極系數 以專家問卷的回收率來確定專家積極性，專家積極系數應≥70%[20]。本研究中，第1輪專家為25 名，收回有效問卷22 份，專家積極系數為88%；第2 輪專家為22 名，收回有效問卷20 份，專家積極系數為91%。在第1 輪咨詢中，有17 名專家提出34 條文字建議；第2 輪咨詢中，有4 名專家提出10 條文字建議。

2.3 專家權威程度 專家權威系數（Cr）=[專家的判斷依據（Ca）＋熟悉程度（Cs）]/2[21]。文獻表明，Cr＞0.7 為可接受程度[22]。本研究第1 輪專家咨詢Ca 為0.891，Cs 為0.918，Cr 為0.905；第2 輪專家咨詢Ca 為0.925，Cs 為0.940，Cr 為0.933。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度用重要性賦值均數和變異系數來表示[23]。第1 輪專家咨詢中一級指標重要性均數為4.45～4.82 分，變異系數為0.08～0.12，滿分率為45%～82%；二級指標重要性均數為4.50～4.95 分，變異系數為0.04～0.13，滿分率為50%～95%；三級指標重要性賦值均數為3.45～4.91分，變異系數為0.06～0.34，滿分率為18%～91%。根據指標的遴選標準以及專家建議，研究小組決定修改以下內容：將一級指標“麻醉前熟悉病人情況”改為“麻醉前評估”，“術前麻醉宣教內容”改為“麻醉宣教內容”；二級指標“麻醉相關知識（麻醉前）”改為“麻醉前相關知識（麻醉適應證、禁忌證和準備要求）”，“麻醉相關知識（麻醉中）”改為“麻醉中相關知識（麻醉流程及配合要求）”，“麻醉相關知識（麻醉后）”改為“麻醉后相關知識（麻醉不良反應及相關并發癥）”；三級指標“職業”“睡眠狀況”刪除；“術后感覺、運動的恢復時間與局麻藥種類、濃度等有關”中增加“與病人本身有關”；“術前禁食、禁水依具體情況而定”應列出具體內容；“可能出現的感覺”具體列出可能出現的感覺。

第2 輪專家咨詢中一級指標重要性均數為4.25 分、4.75 分，變 異 系 數 為0.093，0.129，滿 分 率 為25%、75%；二級指標重要性均數為4.40～5.00 分，變異系數為0～0.214，滿分率為55%～100%；三級指標重要性均數為3.80～5.00 分，變異系數為0～0.235，滿分率為25%～100%。根據篩選指標和專家建議，進行以下修改：專家提出為了更好地體現麻醉護理的特色，建議將“麻醉前評估”改為“麻醉前護理評估”，認為“血生化”描述不準確，建議改為“血生化包含腎功能、肝功能項目”，建議增加“術前疼痛評分”“配合度”。1 名專家認為“基本信息”屬于醫務人員必須了解的病人資料，建議刪除“基本信息”。

經過小組討論最終確定了椎管內麻醉健康教育內容，包括一級指標2 項、二級指標10 項、三級指標50 項，專家咨詢結果見表1。

表1 圍術期椎管內麻醉健康教育內容專家咨詢結果

（續表）

2.5 專家意見協調程度 采用Kendall 和諧系數檢驗 專家意見的協調程度。第1 輪一級指標、二級指標、三級指標的Kendall 和諧系數分別為0.364，0.112，0.231，第2 輪一級指標、二級指標、三級指標的Kendall 和諧系數分別為0.417，0.216，0.301，均P＜0.05。

2.6 預試驗結果 按照納入與排除標準選擇2019 年5 月—2019 年6 月實施椎管內麻醉下泌尿外科手術的病人50例，5月實施手術的病人作為對照組（n=25），6月實施手術的病人作為觀察組（n=25）。觀察組：男11例，女14例，年齡（47.84±14.80）歲；對照組：男9例，女16例，年齡（49.96±15.75）歲。兩組病人年齡、性別等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果顯示，觀察組健康教育后、術后隨訪時SAS 得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），健康教育后、術后隨訪時SAS 得分均低于健康教育前得分；健康教育模式和時間因素存在交互作用（P＜0.05），說明時間因素對焦慮得分的影響因健康教育模式的不同而不同。表明基于思維導圖式的椎管內麻醉健康教育可以有效緩解病人圍術期焦慮（見表2）。觀察組所需體位擺放時間少于對照組，兩組成功安置麻醉體位所需時間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），表明基于思維導圖的椎管內麻醉健康教育可以縮短體位擺放時間（見表3）。觀察組滿意度得分高于對照組，兩組病人術后滿意度比較差異具有統計學意義（P＜0.05），表明基于思維導圖的椎管內麻醉健康教育可以提高病人滿意度（見表4）。本研究結果顯示，在傳統術前訪視的基礎上增加基于思維導圖式的圍術期椎管內麻醉健康教育內容，可以改善病人焦慮狀態、提高病人滿意度、縮短體位擺放時間。

表2 兩組病人SAS 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人SAS 得分比較（±s） 單位：分

①P＜0.001；②P＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P健康教育前66.60±3.28 66.46±3.40 0.026 0.874健康教育后59.73±4.49 62.90±3.47-8.539 0.007術后隨訪51.19±3.73 54.47±4.24-7.872 0.010 F 時間F 組間F 交互567.799①5.378②8.980②

表3 兩組體位擺放時間比較（±s） 單位：s

表3 兩組體位擺放時間比較（±s） 單位：s

注：t=-6.540，P＜0.001。

組別觀察組對照組時間32.28±11.12 62.12±19.92例數25 25

表4 兩組病人滿意度比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人滿意度比較（±s） 單位：分

注：t=8.108，P＜0.001。

組別觀察組對照組滿意度46.88±1.86 39.40±4.23例數25 25

3 討論

3.1 專家咨詢結果的可靠性 在閱讀大量文獻和半結構訪談的基礎上，形成了健康教育內容的初稿。為保證內容的科學性，對初稿進行了兩輪專家咨詢確定了最終內容。德爾菲技術的優點是：德爾菲技術能避免專家的橫向聯系，專家之間不能相互討論，經歸納、總結與修改，最后形成一致意見；避免了權威專家干擾結果，反映了專家的真實想法[2,24-25]。選擇專家時需要考慮專家的客觀指標，如工作年限、職稱、發表該領域的核心文章篇數等，以提高專家的可靠性。選取的專家中博士8 名、碩士5 名；正高級職稱6 名、副高級10 名；工作年限≥15 年的有12 名。兩輪問卷回收率均大于80%，表明專家均有較高的積極性；兩輪專家的權威系數分別為0.905，0.933，說明專家均有較高的權威性；經過第2 輪專家咨詢后，三級指標的Kendall 和諧系數為0.301（P＜0.05），表明專家對健康教育內容有較高的一致性[2,26]。因此，專家咨詢的結果有一定的可靠性。

3.2 椎管內麻醉健康教育內容的科學性 國內外針對麻醉健康教育內容研究較少，現有研究主題主要包括以下3 方面[27]：①麻醉健康教育內容的制定；②教育材料可讀性的研究；③麻醉醫生口頭教育內容的研究。在健康教育形式及其效果研究中，雖然提及了健康教育內容，但其內容多為經驗性的，來源不甚清楚，缺少了證據的支持。椎管內麻醉健康教育內容的研究相比全身麻醉則少之又少，然而椎管內麻醉的特點決定了病人術前應該接受規范的健康教育內容。

最終確定的健康教育內容主要分為麻醉前護理評估和麻醉宣教內容兩部分。①麻醉前護理評估是最基本的部分。專家函詢時1 名專家提出刪除“護理評估”的內容，提出麻醉前評估應屬于麻醉醫生的工作范疇，但是課題組考慮麻醉科護士對病人一般情況的掌握，有利于提高病人的麻醉護理安全，確保術前麻醉健康宣教的效果和質量，提高麻醉安全，因此未刪減該指標。有研究顯示，不同性別、年齡、文化程度的病人對于健康宣教的接受能力有差異，并且在圍術期可能會表現不同程度的心理、生理的應激反應，因此，健康教育應考慮手術病人的人口學差異[2,28-29]；通過了解病人的一般狀況（焦慮與恐懼狀況及原因），獲悉病人的日常心理狀況，提前給予心理干預；通過系列檢查項目確定是否有麻醉的禁忌證，如凝血功能是否正常。這些內容都是為了使病人處于最佳的術前準備狀態。②麻醉宣教內容是最重要、最核心的部分。依據時間先后順序展開健康宣教的主要內容。根據快速康復理念更合理地指導病人禁飲食，使病人內環境處于更加穩定的狀態，并做好可能改為全身麻醉插管的準備，可以彌補病房護士、手術室護士不具備專業的麻醉知識和麻醉醫生沒有充裕的時間為病人進行詳細禁飲食宣教的不足。椎管內麻醉操作時對體位有特殊的要求，而麻醉醫生為確定病人能否實施椎管內麻醉，更加關注病人的病理生理特點，并不非常關注病人是否了解椎管內麻醉配合要點、注意事項及疑慮等，臨床中發現未經過術前宣教的病人不能明白麻醉醫生的指令，不清楚如何配合麻醉操作，經常會因此浪費大量時間。因此，為使病人能很好地配合麻醉操作，在術前訪視時著重介紹體位擺放的要點并練習、解釋麻醉操作過程以及隨之可能出現的感覺（麻木、發熱等），以緩解病人及家屬的焦慮[2]。

手術對病人而言是一個強烈的應激事件，高焦慮程度影響麻醉效果及病人的麻醉配合度[2,30]。同時會造成術后疼痛發生率高，抗感染能力下降，術后鎮痛藥物使用增加，傷口愈合延遲，對病人情緒產生負面影響，進而減慢術后恢復過程，造成住院時間延長等[31]，這對病人而言是不適的麻醉體驗。麻醉護士術前了解病人的基本情況，根據病人的特點提供更有針對性的健康宣教，解答病人對于麻醉的疑慮，可緩解病人的焦慮情緒。

4 小結

本研究應用改良德爾菲技術，通過兩輪專家咨詢確定了圍術期椎管內麻醉健康宣教內容。宣教內容層次明確、表述清晰、指標數目合適，有一定的科學性和可靠性。但下一步仍需將宣教內容廣泛應用于臨床以確定內容的合理性，并不斷完善宣教內容。