主動與被動分散注意力對降低兒童操作性疼痛有效性的Meta 分析

江 艷，陸群峰*，邵珍珍，唐 平，楊利靈

1.上海市兒童醫(yī)院，上海200062；2.上海交通大學護理學院

2020 年國際疼痛研究協(xié)會對疼痛的新定義是：疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷[1]。操作性疼痛通常與侵入性操作或診斷檢查如靜脈穿刺、腰椎穿刺等有關(guān)。患兒反復經(jīng)歷操作性疼痛會導致近期及遠期的不良影響，如食欲減退、激素和代謝水平的變化、生理反應及認知行為改變等[2]。分散注意力是基于將兒童的注意力轉(zhuǎn)移到吸引人及事物上，使兒童處理疼痛刺激的能力受到阻礙，從而減輕疼痛和焦慮的假設(shè)上形成的一種常用的非藥物疼痛干預方法[3]，由醫(yī)療人員和家長使用，以減輕兒童操作性疼痛和焦慮。分散注意力可分為需要參與者積極參與干擾刺激活動的主動分散注意力（如玩電子游戲等）和不需要兒童參與干擾刺激互動的被動分散注意力（如觀看動畫片、聽音樂等）。目前，相關(guān)系統(tǒng)評價顯示，分散注意力對降低兒童操作性疼痛具有顯著效果[4-6]，有相關(guān)試驗性研究比較了主動分散注意力和被動分散注意力對降低兒童操作性疼痛的效果，但其結(jié)果存在差異性，因此，本研究系統(tǒng)地收集和比較主動分散注意力與被動分散注意力對降低兒童操作性疼痛效果的隨機對照研究，評價主動分散注意力與被動分散注意力對降低兒童操作性疼痛和焦慮的效果，以期為兒童操作性疼痛干預實踐提供證據(jù)支持。

1 方法

1.1 納入標準 ①中文或英文文獻；②干預對象年齡為3～18 歲；③研究類型為隨機對照研究（RCT）；④主動組和被動組干預方法包括主動分散注意力和被動分散注意力；⑤結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為兒童疼痛程度,該疼痛由醫(yī)療操作所引起；次要結(jié)局指標為兒童焦慮、主要照顧者焦慮。

1.2 排除標準 ①重復發(fā)表的文章；②無本研究設(shè)定的結(jié)局指標的文獻。

1.3 文獻檢索策略 通過計算機檢索，以中文檢索詞“兒童/患兒/嬰幼兒/青少年”“分散注意力/注意力分散/心理干預”“操作性疼痛/針刺相關(guān)疼痛/穿刺性疼痛/疼痛”在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）進行檢索，檢索時間為建庫到2019 年11 月1 日。以英文檢索詞“pediatrics/paediatrics/children/adolescents/kids”“pain/anxiety/fear”“distraction/relaxation/virtual reality/interactive distraction/active distraction/passive distraction”“needle/inject/lumbar puncture/spinal tap/bone marrow/venipuncture/intravenous/venous cannulation/blood draw/procedure related pain/painful procedures”在CINAHL、MedLine、Cochrane Library、EMbase進行檢索，檢索時間為建庫到2019年11月1日。

1.4 文獻篩選 由兩名研究人員分別獨立閱讀題目和摘要，先嚴格根據(jù)納入與排除標準篩選文獻，再進一步閱讀全文，確定是否納入，提取資料并核對，如遇分歧由第3 人決定是否納入。

1.5 資料提取 ①納入研究的基本信息：發(fā)表年份、作者、國家、研究設(shè)計類型等；②研究對象的基本特征：樣本量、年齡、性別、疾病情況、所接受的操作類型；③主動組及被動組分散注意力的干預方案；④結(jié)局指標及評估工具。

1.6 文獻質(zhì)量評價 隨機對照試驗采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0[7]對納入研究進行偏倚風險評估，評價內(nèi)容包括7 個方面：隨機序列的產(chǎn)生、隨機方案的分配隱藏、研究對象及干預實施者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。兩位評價者獨立對每篇納入文獻每個項目做出“偏倚風險低”“偏倚風險高”或“不清楚”的判斷。如果研究完全滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。兩位評價者評價意見不一致時由第3 位研究者做出判斷，達成共識后決定最終納入還是剔除該文獻。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。首先對各研究間進行異質(zhì)性檢驗判斷，采用χ2檢驗(檢驗標準為α=0.05)。P≥0.1，I2＜50%時，認為結(jié)果異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta 分析；P＜0.1，I2≥50%時，認為結(jié)果異質(zhì)性大，采用隨機效應模型進行Meta 分析，并尋找異質(zhì)性來源。由于本研究中疼痛評估量表評估結(jié)果為連續(xù)性變量，且各研究多為不同的研究工具，因此采用標準化均方差(standard mean difference，SMD)為效應分析統(tǒng)計量。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 以本研究設(shè)定的文獻檢索策略，共檢索到1 255 篇文獻，按照納入與排除標準逐層篩選，最終納入10 篇文獻進行分析。文獻篩選流程見圖1。

2.2 文獻基本特征 共納入10 篇文獻，9 篇為英文文獻，1篇為中文文獻，樣本總量為817例。納入的10篇文獻均為RCT，操作性疼痛的類型包括靜脈穿刺（7 篇）、傷口換藥（1 篇）、牙修復手術(shù)（2 篇）。研究地點包括中國、意大利、沙特阿拉伯、土耳其、埃及、瑞典、愛爾蘭。具體見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價 用Cochrane 手冊質(zhì)量評價標準對10 篇RCT 文獻進行評價，評價質(zhì)量等級均為B 級。見表2。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的基本特征

（續(xù)表）

表2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標：兒童疼痛評分

2.4.1.1 兒童自我報告疼痛評分 為了檢驗主動分散注意力和被動分散注意力對于兒童自我報告操作性疼痛評分的影響，合并分析了10篇RCT[8-17]，研究樣本量主動組為409 例，被動組為408 例；異質(zhì)性檢驗顯示，I2=72%，采用隨機效應模型，合并效應無統(tǒng)計學意義[SMD=0.15，95%CI（-0.12，0.42），P=0.29]，見圖2。結(jié)果顯示，主動分散注意力和被動分散注意力對兒童自我報告操作性疼痛的影響差異無統(tǒng)計學意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=61%，SMD=0.08，95%CI[-0.18，0.34]，P=0.56，提示結(jié)果較為可靠。

圖2 兒童自我報告疼痛評分的Meta 分析

2.4.1.2 父母報告兒童疼痛評分 為了檢驗主動分散注意力和被動分散注意力對于父母報告兒童操作性疼痛評分的影響，本Meta 分析合并了4 篇[11，13-14，17]RCT，研究樣本量主動組為166 例，被動組為165 例；異質(zhì)性I2=0%，采用固定效應模型，合并效應無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.16，95%CI（-0.37，0.06），P=0.16]，詳見圖3。結(jié)果顯示，主動分散注意力和被動分散注意力對父母報告兒童操作性疼痛評分的影響差異無統(tǒng)計學意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=0.15，95%CI[-0.43，0.12]，P=0.27，提示結(jié)果較為可靠。

圖3 父母報告兒童疼痛評分的Meta 分析

2.4.1.3 醫(yī)務(wù)人員報告兒童疼痛評分 為了檢驗主動分散注意力和被動分散注意力對于醫(yī)務(wù)人員觀察報告兒童操作性疼痛評分的影響，本Meta 分析合并了4 篇[12-14，17]RCT，研究樣本量主動組為182 例，被動組為181 例；異質(zhì)性I2=3%，采用固定效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.33，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005]，詳見圖4。結(jié)果顯示，主動分散注意力和被動分散注意力對醫(yī)務(wù)人員觀察報告兒童操作性疼痛評分的影響差異有統(tǒng)計學意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=-0.19，95%CI[-0.50，0.12]，P=0.23，提示結(jié)果缺乏可靠性。

圖4 醫(yī)務(wù)人員觀察報告兒童疼痛評分的Meta 分析

2.4.2 次要結(jié)局指標：兒童焦慮評分

2.4.2.1 兒童自我報告焦慮評分 為了檢驗主動分散注意力和被動分散注意力對于兒童自我報告焦慮評分的影響，本Meta 分析合并了2 篇[9，15]RCT，研究樣本量主動組為44 例，被動組為44 例；異質(zhì)性I2=0%，采用固定效應模型，合并效應無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.13，95%CI（-0.54，0.29），P=0.56]，詳見圖5。結(jié)果顯示主動分散注意力和被動分散注意力對兒童自我報告焦慮評分的影響差異無統(tǒng)計學意義。

圖5 兒童自我報告焦慮評分的Meta 分析

2.4.2.2 父母報告兒童焦慮評分 為了檢驗主動分散注意力和被動分散注意力對于父母報告兒童焦慮評分的影響，本Meta 分析合并了3 篇[13-14，17]RCT，研究樣本量主動組為143 例，被動組為142 例；異質(zhì)性檢驗顯示：P=0.41，I2=0%，采用固定效應模型，合并效應有統(tǒng)計學 意 義[SMD=-0.26，95%CI（-0.49，-0.02），P=0.03]，詳見圖6。結(jié)果顯示，主動分散注意力和被動分散注意力對父母報告兒童焦慮評分的影響差異有統(tǒng)計學意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=-0.12，95%CI[-0.43，0.19]，P=0.46，提示結(jié)果缺乏可靠性。

圖6 父母報告兒童焦慮評分的Meta 分析

2.4.2.3 醫(yī)務(wù)人員觀察報告兒童焦慮評分 為了檢驗主動分散注意力和被動分散注意力對于醫(yī)務(wù)人員報告兒童焦慮評分的影響，本Meta分析合并了4篇[12-14，17]RCT，研究樣本量主動組為182 例，被動組為181 例；異質(zhì)性檢驗顯示：P=0.36，I2=3%，采用固定效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.33，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005]，詳見圖7。結(jié)果顯示主動分散注意力和被動分散注意力對醫(yī)務(wù)人員報告兒童焦慮評分的影響有統(tǒng)計學意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=-0.19，95%CI[-0.50，0.12]，P=0.23，結(jié)果缺乏可靠性。

圖7 醫(yī)務(wù)人員觀察報告兒童焦慮評分的Meta 分析

2.5 研究結(jié)果發(fā)表偏倚 對文獻報道的兒童自我報告疼痛評分做漏斗圖，以評價發(fā)表偏倚，漏斗圖圖形對稱，表示無明顯發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 主動與被動分散注意力對降低兒童自我報告疼痛評分的漏斗圖

3 討論

本研究共納入10 篇RCT，采用Cochrane 手冊質(zhì)量評價標準進行評價，顯示文獻質(zhì)量均為B 級，僅1 篇中文研究未闡述具體隨機方法，由于干預的特殊性，在研究中很難做到研究對象和干預者盲法，但可由結(jié)果測評者盲法來減少因干預者盲法可能造成的偏倚，但納入文獻中僅4 篇文獻[12-14,17]闡述了測評者盲法或采用雙人獨立評估來減少偏倚。因此，在后續(xù)研究中需要注意采用合理的隨機對照方法及盲法，尤其是結(jié)果測量者盲法。

綜合Meta 分析結(jié)果，針對兒童操作性疼痛主要結(jié)局指標，不管是作為疼痛評估金標準的兒童自我報告疼痛，還是父母報告的兒童疼痛，主動分散注意力與被動分散注意力對降低兒童操作性疼痛評分的效果均無差異。國外相關(guān)研究大多顯示，主動分散注意力對降低冷加壓疼痛具有更顯著的效果，然而在臨床環(huán)境中存在差異性[18-21]，本Meta 分析結(jié)果也在一定程度上證實了這一點。分析其原因：①主動分散注意力因需要多感官參與攔截疼痛刺激，通常被認為優(yōu)于被動分散注意力，但對一些經(jīng)歷痛苦的兒童，參與主動分散注意力具有挑戰(zhàn)性[22-23]，主要取決于參與者的意愿和能力[24]。②與年齡有關(guān)。Dahlquist 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，10 歲以上的兒童受益于將虛擬現(xiàn)實技術(shù)加入視頻游戲中，而6～10 歲的兒童則無此結(jié)果。因本研究所納入的文獻兒童年齡跨度較大，且文中并未以年齡分組，因此未對年齡進行亞組分析。③本研究納入文獻所采用的主動分散注意力方法包括分心卡、玩游戲、玩平板電腦、母親與兒童互動、玩玩具等，被動分散注意力的方法包括看視頻、聽音樂、棒棒糖等。年齡跨度大，其采取的方式未必完全適合該年齡段人群，Miller 等[25]通過多模式分散注意力裝置，提供定制的程序化準備內(nèi)容，內(nèi)容與醫(yī)學相關(guān)，適合幼兒的發(fā)育，還可提供分散注意力的游戲，讓兒童沉浸在多感官刺激中，結(jié)果顯示能在急診環(huán)境中有效顯著降低疼痛刺激。因此，需根據(jù)兒童年齡、發(fā)育水平、氣質(zhì)和治療類型、主觀意愿及興趣實施個性化分散注意力的方法。

本研究的局限性及對未來研究的建議：①本研究所納入的部分研究為多干預方案與被動組的比較，存在一定的異質(zhì)性；②目前大多研究已確定了分散注意力方法對降低兒童操作性疼痛的效果，希望后續(xù)研究可以比較不同分散注意力方法；③年齡可影響分散注意力干預方案的效果，本研究由于納入文獻中并未獲取有效數(shù)據(jù)，希望后續(xù)研究縮短研究對象年齡段或采取以年齡為分組的隨機對照研究。

4 小結(jié)

綜上所述，分散注意力能降低兒童操作性疼痛程度，但主動分散注意力與被動分散注意力對降低兒童操作性疼痛和焦慮的效果差異無統(tǒng)計學意義，還需要進行高質(zhì)量、大樣本量的研究。