全科醫生臨床實踐中知識型臨床問題的處理現狀研究

李源杰，徐娜，沙悅，蘇巧俐，朱衛國，3*，曾學軍

醫學知識已進入快速增長時期，最近100年發現的醫學知識比過去5 000年還多，可以預計未來50年醫學知識的增長會是指數級的［1］。醫生需要掌握的知識越來越多，負擔越來越重。一項系統綜述顯示醫生每接診1名患者平均遇到0.57個接診當時無法回答的知識型臨床問題［2］（知識型臨床問題舉例：合并痛風的高血壓患者應選用何種降壓藥？）。接診老年患者時遇到的知識型臨床問題會更多，平均每接診1名患者會遇到2個問題［3］。研究表明，了解醫生在臨床情景中遇到問題的類型和解決方式，然后提供針對性的支持措施，將有助于提升醫生崗位勝任力［4-5］。全科醫學是一門綜合性科學，不僅涉及各?？萍膊∠嚓P知識，還包括多病共存、行為管理、社會因素等。全科醫生在臨床實踐中遇到的問題可能更多。調查顯示我國基層醫生臨床理論知識欠缺，現有全科醫生培訓方式存在師資不足、效率低下、培用分離等痛點［6］。了解基層全科醫生實際工作中遇到知識型臨床問題的特點，有助于改進全科醫生培訓方法和支持機制。但目前國內尚缺乏針對全科醫生工作中遇到的臨床問題現狀的研究，本研究擬就此進行初步探索，以期了解我國全科醫生遇到臨床問題的類型和處理現狀，并提出改進和支持方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年2—4月采用便利抽樣法抽取參加全科醫師協會活動的醫生為調查對象。納入標準：（1）在社區衛生服務中心或基層醫院全科醫學科工作的全科醫生；（2）參與臨床一線工作；（3）知情并同意參與本次調查。

1.2 調查方法 參考國外類似文獻和國內全科醫學實踐實際情況，自行設計調查問卷［7-8］。問卷內容一共16項條目，其中5項基本信息（性別、職稱、工作時間、每周出診次數、每單元接診患者數）、3項關于遇到知識型臨床問題的頻率和類型（請答題者對遇到問題類型的頻率由高到低進行排序，第1名至第7名的權重分別為7至1，未選項權重為0，所有權重的平均值為該選項的權重，理論最大值為7，最小值為0）、5項關于問題記錄和查詢習慣、2項關于問題解答的條件和困難及1項關于解答問題的成功率。問卷設置在“問卷星”在線調查系統內，通過地方全科醫師協會邀請全科醫生自愿參與調查，線上填寫，調查醫生主要來源于北京市、上海市、天津市和四川省成都市四個城市，覆蓋我國東西部地區。由專人對填寫的問卷進行核查。共發放問卷300份，回收問卷297份，應答率99.0%。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016建立數據庫并進行數據清理，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響全科醫生查詢問題和成功解答問題的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 297例受訪醫生中，男90例（30.3%），女207例（69.7%）；294例受訪醫生填寫職稱，其中住院醫師73例（24.8%），主治醫師172例（58.5%），主任醫師49例（16.7%）；工作時間1～5年80例（26.9%），6～10年73例（24.6%），≥11年144例（48.5%）；281例受訪醫生填寫每周出診次數，其中0～5次81例（28.8%），6～9次98例（34.9%），≥10次102例（36.3%），每周中位出診單元數為7（7）個；268例填寫了每單元接診患者數，其中≤20例137例（51.1%），≥21例131例（48.9%）。

2.2 基層全科醫生日常臨床工作中遇到臨床問題的頻率、類型 在297例被調查全科醫生的主觀自我感受中，4例（1.3%）選擇從未遇到臨床問題，176例（59.3%）偶爾遇到，98例（33.0%）經常遇到，19例（6.4%）每天遇到臨床問題。詳細詢問接診患者遇到的問題頻率時，發現平均大約接診4.6個患者遇到1個問題（見表1）。遇到的臨床問題前4位分別是藥品使用、病理生理、鑒別診斷和疾病診斷，均在60%以上（見表2）。

表1 基層全科醫生日常臨床工作中遇到臨床問題的頻率Table 1 The frequency of knowledge-based clinical questions raised by patients encountered by general practitioners in primary practice

表2 基層全科醫生遇到的臨床問題的種類Table 2 Taxonomy of clinical questions raised by general practitioners

2.3 問題的記錄和追查 297例被調查全科醫生中，90例（30.3%）遇到臨床問題時從不或很少記錄，122例（41.1%）有時會記錄，85例（28.6%）經常會記錄。記錄的方法主要是紙張筆記〔182例（61.3%）〕或者普通手機軟件〔73例（24.6%）〕。

296例全科醫生填寫尋找問題答案和找到答案比例，其中150例（50.7%）全科醫生對＞60%的問題跟蹤查找答案，77例（26.0%）跟蹤查找問題的比例≤40%。全科醫生查詢問題后，38例（12.9%）找到了＞80%問題的滿意答案，94例（31.7%）僅找到≤40%問題的答案（見表3）。

表3 基層全科醫生尋找問題答案和找到答案的比例分布Table 3 Proportions of general practitioners seeking information about answers to patient related questions and giving satisfactory answers to the questions

2.4 查找問題的方法、支持條件和困難 被調查全科醫生最常用的查找問題的途徑是查教科書、查百度等通用網站、咨詢上級醫生或同事，查詢文獻或檢索醫學網站者均不足50%（見表4）。91例（30.6%）表示工作機構提供實時獲取醫學文獻的軟件系統，41例（13.8%）表示不清楚，165例（55.6%）明確表示工作場所沒有信息檢索條件。解決日常遇到臨床問題的困難有：因為檢索或咨詢到的答案不一致而難以決策〔75例（25.2%）〕，文獻檢索能力有限〔63例（21.2%）〕，不好意思在患者面前查資料〔60例（20.2%）〕，缺乏幫助〔45例（15.2%）〕，檢索耗時較長〔36例（12.1%）〕，沒有養成習慣〔15例（5.1%）〕，其他〔3例（1.0%）〕。

表4 基層全科醫生查找問題答案的常用途徑〔n（%）〕Table 4 Information sources used by general practitioners to find answers to patient related questions

2.5 不同特征全科醫生問題處理方式和效率比較 為提高統計效能，對變量進行如下二項分布的定義和賦值：性別女=0，男=1；將醫生職稱“住院醫師”定義為“初級（1）”，“主治醫師和主任醫師”定義為“中高級（0）”；工作時間分為“＜10年（1）”和“≥10年（0）”；定義“每周接診單元數≥10個”為“高工作單元數（0）”，“每周接診單元數＜10個”為“低工作單元數（1）”；定義“每單元接診人數≥21人”為“高單元接診量（0）”，“每單元接診人數≤20人”為“低單元接診量（1）”；定義“知曉工作機構提供實時獲取醫學文獻的軟件系統”為“有檢索支持（0）”，“不清楚或明確表示工作場所沒有信息檢索條件”為“無檢索支持（1）”；定義“從未或偶爾遇到臨床問題”為“低問題頻率（0）”，“經常或每天遇到臨床問題”為“高問題頻率（1）”；定義“查閱期刊文獻或檢索UpToDate等專業醫學網站”為“高級查詢方法（0）”，其他查詢方法為“普通查詢方法（1）”；定義“尋找和查得問題答案比例≤60%”為“低比例（1）”，“≥61%”為“高比例（0）”。結果顯示不同單元接診量、問題頻率、查找方法的全科醫生高查詢問題率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同問題頻率、查找方法、尋找問題比例的全科醫生高解答問題率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 不同特征全科醫生問題處理情況比較〔%（n/N）〕Table 5 Question management status among general practitioners by demographic and practical factors

2.6 全科醫生問題處理方式和效率的多因素Logistic回歸分析 以上述相關因素為自變量，以查詢或查得問題答案比例為因變量（定義“查詢和查得問題答案比例≤60%”為“低比例”，賦值為1；“≥61%”為“高比例”，賦值為0）進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示單元接診量、遇到問題頻率、查詢方法是全科醫生高查詢問題率的影響因素（P＜0.05）；遇到問題頻率、尋找問題比例是全科醫生高解答問題率的影響因素（P＜0.05，見表 6～7）。

表6 全科醫生查詢問題率影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the factors of associated with seeking information for answers to patient related questions by general practitioners

表7 全科醫生成功解答問題率影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with giving satisfactory answers to patient related questions by general practitioners

3 討論

本文首次對國內全科醫生日常診療過程中遇到的知識型臨床問題的情況和應對策略進行了探索研究，發現全科醫生約接診4.6個患者遇到1個問題（相當于每個患者遇到約0.22個問題），主要涉及疾病診斷和治療。對于遇到的臨床問題，少數醫生（28.6%）會經常記錄；50.7%全科醫生會查詢大部分（＞60%以上）問題；僅12.9%的醫生能找到＞80%的問題答案。尋找問題的途徑主要依賴教科書、通用網站和咨詢他人，30.6%醫生知曉工作場所配備專業信息檢索工具。單元接診量較少、遇到問題頻率較低和習慣檢索專業信息的醫生更可能查找問題，遇到問題頻率較低和積極查詢問題者找到正確答案的比例更高。提示全科醫生臨床工作中頻繁遇到知識型臨床問題，很多問題沒有得到有效的高質量解答，可能會影響其首診能力和患者的醫療質量。

本研究顯示的基層全科醫生日常工作中遇到知識型問題的頻率（每個患者遇到約0.22個問題）較國外文獻報道的低（平均每個患者遇到0.57個問題）［2-3］。這可能是因為當前全科醫生接診的患者中很大比例（45.0%～84.7%）只為買藥或續藥［9］。大眾對基層衛生服務的認知僅是診治輕微病癥、轉診、配藥和患者教育等，基層全科醫生感受到的解決患者問題的壓力可能較低。但是隨著全科醫生制度和分級診療制度的推進［10］，基層醫生將承接越來越多的首診任務和三級醫院下轉患者，屆時遇到的臨床問題可能更多，有必要加快提升其臨床問題的解決能力。另外本研究是醫生自我匯報的問題數目，有現場觀察研究提示實際診療中遇到的問題比醫生自我匯報的數量要多［11］。研究中還發現多數基層醫生沒有記錄臨床問題的習慣，可能遺忘曾經出現的問題，且失去一個在日常工作中提升自身能力的機會。

關于臨床問題的類型，本次研究顯示主要涉及疾病的診斷和治療，特別是藥品使用。與國外文獻報道結果類似，DEL FIOL等［2］報道63%的問題關于診斷（癥狀、體征或診斷性試驗結果的可能原因）和治療（主要是藥物治療）。高青等［12］研究中深圳市寶安區聘請美國家庭醫生師資對22名全科醫生進行為期3年的培訓，發現培訓組與非培訓組相比，在接診技巧、患者管理上提高最明顯，在解決問題能力，即診斷和治療方面提高較小，也提示診斷和治療培訓是基層全科醫生培訓的長期和重點任務，應融入其日常工作的問題解決能力的培養中。

調查顯示我國全科醫生與國外同行相比問題解答率低，僅12.9%的醫生能找到絕大多數問題的答案（81%～100%），低于國外文獻報道。DEL FIOL等［2］總結11個研究，發現醫生平均找到78%的問題答案。這可能與國內全科醫生循證醫學素養不足有關：本調查中醫生的主要解答問題渠道是查教科書、查百度等通用網站、咨詢同事或上級醫生，國外文獻報道中醫生最常使用網絡數據庫（85%）［7］。多因素Logistic回歸發現查找問題的比例是影響解答問題效率的因素，檢索資源支持的影響未達到顯著水平，提示培養全科醫生重視解答臨床工作中問題的習慣更重要。而單元接診量少者和遇見問題少者會查找更多問題的答案，提示工作負擔和預期時間消耗是影響全科醫生查詢問題態度的一個重要原因，此與國外定性研究的結論一致［2］。為全科醫生提供即時的、高質量的檢索支持可能有助于促進醫生解答臨床工作中的問題。

本研究為回顧性研究，可能存在回憶偏倚，結果可能存在偏差；調查樣本量不大，主要代表城市工作的全科醫生，從職稱構成的比例看，明顯高于中國全科醫生平均水平（全國全科醫生里初、 中級醫生分別占54.8% 和 35.5%［10］），提示解答日常工作中知識型臨床問題的能力不足在全國基層全科醫生中普遍存在，甚至更嚴重。進一步可研究如何有效地輔助全科醫生解決臨床工作的問題，助力全科醫生更好地承擔健康中國“守門人”和“協調員”的角色。

綜上所述，全科醫生在日常診療活動中遇到知識型臨床問題而未得到有效解答的現象常見，主要包括診斷和治療方面的臨床問題。工作量和問題檢索習慣影響臨床問題的解答。本研究從基于實踐學習的角度提示了增強基層全科醫生勝任力的一個方向。未來全科醫生培訓應重視提升臨床實踐中遇到知識型臨床問題的解決能力，并提供即時的、高水平的循證信息支持。

作者貢獻：李源杰負責文章的構思與設計、論文撰寫，參與研究的實施、數據收集與整理、結果的分析與解釋、論文的修訂及審校；徐娜參與研究的實施、數據收集、論文的修訂；沙悅參與研究的設計和文章的修訂；蘇巧俐負責研究的實施和數據的收集；朱衛國參與研究的設計、實施與可行性分析、論文的修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；曾學軍參與研究的設計、監督管理和文章的修訂。

本文無利益沖突。