中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表的開(kāi)發(fā)與驗(yàn)證

匡莉，李麗娜，羅卓君，鐘陳雯，梁翠瑩，周夢(mèng)萍

全科醫(yī)療核心特征功能具有重要的理論意義和實(shí)踐意義。核心特征功能包括首診/第一線(xiàn)照護(hù)、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、以患者為中心，是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的基本原則/屬性，構(gòu)成全科醫(yī)療實(shí)踐的核心價(jià)值［1-3］。各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展戰(zhàn)略、政策制定與改革舉措，以及基層全科醫(yī)療實(shí)踐與管理，均圍繞強(qiáng)化全科醫(yī)療/基礎(chǔ)保健特征功能展開(kāi)［4-5］。建立全科醫(yī)療核心特征功能測(cè)量工具具有廣泛而重要的意義［6］。監(jiān)測(cè)基層醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程、評(píng)估全科醫(yī)療發(fā)展建設(shè)、管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)療績(jī)效等［7］，均需要有效可靠的測(cè)量工具，以產(chǎn)生高質(zhì)量的研究證據(jù)。在基礎(chǔ)保健發(fā)展歷史較長(zhǎng)、受重視程度較高的國(guó)家均開(kāi)發(fā)了本土化測(cè)量量表［8-13］等。另一些國(guó)家學(xué)者則采取客位研究取向方法，選擇某一國(guó)外量表，經(jīng)語(yǔ)言翻譯及條目局部調(diào)整和語(yǔ)言調(diào)適獲得本土化量表［14-16］。

從患者的視角，測(cè)量全科醫(yī)療核心特征功能體驗(yàn)，是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要維度和組成部分［17-18］，我國(guó)目前尚缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)全科醫(yī)療核心特征功能的評(píng)價(jià)工具。相關(guān)研究趨向于將全科醫(yī)療評(píng)價(jià)納入基層服務(wù)體系、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)［19-24］，構(gòu)建的全科醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系雖在一定程度上考慮了全科醫(yī)療特征功能，但均從供方角度，總體上關(guān)注硬件投入，側(cè)重建立以特定疾病和以工作任務(wù)為中心的產(chǎn)出指標(biāo)，尚未深入到從全科醫(yī)生特有的服務(wù)過(guò)程和服務(wù)行為層面測(cè)量全科醫(yī)療的績(jī)效。在借鑒運(yùn)用國(guó)外量表方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者YANG等［25］、張麗芳等［26］、WANG等［27］及本課題組［28］就基礎(chǔ)保健評(píng)價(jià)工具成人版（PCAT-AE），楊輝等［10］就澳大利亞全科醫(yī)療測(cè)量量表，張賽等［29］就全科醫(yī)療評(píng)價(jià)量表（GPAQ）在國(guó)內(nèi)運(yùn)用的信效度進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示，量表信效度得到基本保證，但測(cè)度在功能、概念、語(yǔ)言和計(jì)量上并不必然地具有跨文化的等同性，揭示盡快開(kāi)發(fā)中文版測(cè)量量表的必要性。我國(guó)始終將基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展建設(shè)作為醫(yī)改重點(diǎn)，建立全科醫(yī)生制度是我國(guó)走向全民健康覆蓋的必要條件［30］，未來(lái)我國(guó)14億人口將實(shí)現(xiàn)人人享有基層全科醫(yī)療服務(wù)。因此，作為基礎(chǔ)性研究工具的中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)（ASPC）量表，無(wú)論對(duì)我國(guó)的全科醫(yī)療衛(wèi)生政策和實(shí)踐管理，還是對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究，都具有十分重要的意義。

中文版ASPC量表不僅需要保證量表本土化，還必須保證量表的國(guó)際性，以使中文版量表融入國(guó)際學(xué)術(shù)大家庭，與各國(guó)量表在實(shí)證測(cè)量結(jié)果上具有橫向可比性。理論構(gòu)念是量表的根基，也是實(shí)現(xiàn)量表國(guó)際性的保障。就全科醫(yī)療核心特征功能量表理論構(gòu)念框架而言，總共包括六大維度，對(duì)此國(guó)際學(xué)者已取得共識(shí)，但對(duì)各個(gè)維度的內(nèi)涵界定存在著邊界交叉重疊［2，31-32］，因此，辨識(shí)和厘清各維度內(nèi)涵邊界是開(kāi)發(fā)本土化量表的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。條目構(gòu)建貼近我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和服務(wù)利用情境，條目表達(dá)在反映欲測(cè)度內(nèi)涵的基礎(chǔ)上符合我國(guó)居民的社會(huì)文化和詞語(yǔ)認(rèn)知特征，這是量表實(shí)現(xiàn)本土化的根本要求。為此，本研究采取主位研究取向，綜合運(yùn)用理論研究、質(zhì)性研究和實(shí)證研究的混合方法，嚴(yán)格遵循完整的量表開(kāi)發(fā)程序，開(kāi)發(fā)ASPC量表。

1 對(duì)象與方法

量表開(kāi)發(fā)與驗(yàn)證主要經(jīng)過(guò)4個(gè)階段，每個(gè)階段的研究目的和研究方法如下：

1.1 第一階段 采取理論研究和文獻(xiàn)研究方法，構(gòu)建量表的概念框架和內(nèi)涵要素，采取深度訪(fǎng)談方法，邀請(qǐng)3名全科醫(yī)療管理專(zhuān)家和學(xué)者，對(duì)量表理論框架和內(nèi)涵要素的全面性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、完善和補(bǔ)充。

1.2 第二階段 采取文獻(xiàn)綜述和知情人深度訪(fǎng)談法獲得原始條目，同時(shí)被訪(fǎng)談對(duì)象就條目完整性、表達(dá)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和閱讀易理解性進(jìn)行評(píng)價(jià)、精簡(jiǎn)、完善和補(bǔ)充；根據(jù)訪(fǎng)談結(jié)果對(duì)要素、內(nèi)涵和條目進(jìn)行修改，并經(jīng)研究小組討論達(dá)到一致，形成初始版量表；施測(cè)初始版量表，行條目分析和因子分析，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，提純條目和優(yōu)化量表結(jié)構(gòu)，形成測(cè)試版量表；對(duì)測(cè)試版量表進(jìn)行信效度驗(yàn)證，最終形成正式版量表。測(cè)試版量表形成的具體研究方法和研究程序，見(jiàn)《中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表?xiàng)l目編制的研究》一文［33］。研究方法比較規(guī)范，研究程序比較完整，較好地保證了條目的內(nèi)容效度和條目?jī)?nèi)容的覆蓋度，為正式版量表的條目構(gòu)建奠定了關(guān)鍵基礎(chǔ)，同時(shí)可以為其他量表開(kāi)發(fā)研究者在條目編制過(guò)程中提供方法學(xué)借鑒和指引。

1.3 第三階段 對(duì)測(cè)試版量表施測(cè)。除量表41個(gè)條目外，患者問(wèn)卷還包括用于建構(gòu)效度（患者滿(mǎn)意度）和區(qū)分效度（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)）的題項(xiàng)，以及患者社會(huì)人口學(xué)特征、患病情況、健康狀況、基層服務(wù)利用情況等。為驗(yàn)證量表使用的廣泛性，本研究選擇在多元化機(jī)構(gòu)（包括政府舉辦、醫(yī)院辦醫(yī)院管和社會(huì)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和多樣化人群（包括強(qiáng)制性和自愿性社區(qū)首診患者、醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者、簽約患者和非簽約患者等）中施測(cè)，以驗(yàn)證ASPC量表的普遍適用性。

1.3.1 研究對(duì)象 樣本量按照條目數(shù)（41個(gè)）與樣本量之比為1∶10計(jì)算［34］，考慮問(wèn)卷有效率85%，最大樣本量為482例，若將總樣本隨機(jī)等分為二，分別行探索性因子分析（EFA）和驗(yàn)證性因子分析（CFA），計(jì)雙倍樣本量為964例患者。采用多階段抽樣策略確定調(diào)查對(duì)象：（1）第一階段采用目的抽樣：考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地區(qū)人口構(gòu)成、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式，選取廣州、深圳、珠海三個(gè)城市的城區(qū)，東莞、中山、佛山、惠州城市的城鎮(zhèn)地區(qū)，茂名、梅州和江門(mén)的農(nóng)村地區(qū)，共10地區(qū)。（2）第二階段采用典型抽樣，考慮管理規(guī)范、全科醫(yī)療發(fā)展較好、全科醫(yī)療實(shí)踐模式多樣等因素，分別在上述地區(qū)選擇1～3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為抽樣機(jī)構(gòu)，共抽取12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社康中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（3）第三階段采用便利抽樣法：每家機(jī)構(gòu)訪(fǎng)談樣本量在200例左右，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意參加本次調(diào)研；②年齡≥18歲，能夠自主理解并回答問(wèn)卷的內(nèi)容；③過(guò)去1年在調(diào)查機(jī)構(gòu)看病3次及以上，有一定的就診經(jīng)歷和體驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為患者身體狀況欠佳不能完成問(wèn)卷者。最終完成有效問(wèn)卷者1 185例。

1.3.2 調(diào)查方法 2019年1—3月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集 ，采用第二階段形成的測(cè)試版ASPC量表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查地點(diǎn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科診室候診區(qū)，調(diào)查在征得患者口頭同意后進(jìn)行。為保證問(wèn)卷應(yīng)答質(zhì)量，采用調(diào)查員和患者面對(duì)面一對(duì)一形式訪(fǎng)談。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查，確保問(wèn)卷沒(méi)有錯(cuò)填和漏填條目。質(zhì)量控制措施包括對(duì)6名訪(fǎng)談員經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)，統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)患者調(diào)查程序、問(wèn)卷?xiàng)l目的解釋內(nèi)容和表述順序等。按照 15%的比例隨機(jī)抽查錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3.3 條目賦值與維度得分計(jì)算方法 量表?xiàng)l目采用Likert 4分量表賦值（從來(lái)不是=1，有時(shí)= 2，經(jīng)常=3，總是=4，不知道/不好回答=2.5，條目缺失=2.5，以與其他類(lèi)似研究保持一致）；對(duì)患者沒(méi)有實(shí)際經(jīng)歷而致可及性部分條目出現(xiàn)的缺失值，以該患者可及性其他條目均值填補(bǔ)；對(duì)一年內(nèi)未到上級(jí)醫(yī)院看病而出現(xiàn)的協(xié)調(diào)性所有條目出現(xiàn)的缺失值，由該患者其他維度平均分填補(bǔ)［2］?；颊邼M(mǎn)意度條目的應(yīng)答刻度為1～100的10等分間距取值。亞維度得分為該亞維度下所有條目得分的平均值，各維度得分為所有亞維度得分的平均值，量表總得分為各維度得分的平均值。為使得分結(jié)果直觀(guān)形象，將量表得分轉(zhuǎn)換為百分制，即分值除以4再乘以100。

1.4 第四階段 進(jìn)行量表信度和效度驗(yàn)證?；诮?jīng)典測(cè)試?yán)碚摚凑战】禍y(cè)量工具遴選指南（COSMIN）檢驗(yàn)量表的信度、效度［35］。（1）信度：采用Cronbach's α系數(shù)檢驗(yàn)總量表和維度的信度，Cronbach's α系數(shù)＞0.7表示量表內(nèi)部一致性良好［36］。（2）結(jié)構(gòu)效度：檢驗(yàn)分兩步進(jìn)行，首先將總樣本（n=1 185）隨機(jī)等分為子樣本1（n=593）和子樣本2（n=592）。然后，子樣本1行EFA，采用主成分分析和最大方差法，提取特征值大于1的公因子，保留載荷＞0.35的條目。子樣本2行CFA，驗(yàn)證具體數(shù)據(jù)對(duì)模型的擬合優(yōu)度，當(dāng)評(píng)價(jià)指標(biāo)χ2/df＜3、比較擬合指數(shù)（CFI）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、關(guān)系擬合指數(shù)（RFI）、遞增擬合指數(shù)（IFI）和Tucker-Lewis系數(shù)（TLI）等各指標(biāo)＞0.90、近似誤差均方根（RMSEA）＜0.5表示模型整體擬合度良好；當(dāng)潛在變量的平均變異抽取量平均方差提取值（AVE）＞0.5，潛在變量的組合信度（CR）＞0.60，表明量表內(nèi)在結(jié)構(gòu)擬合度良好［37］。（3）內(nèi)容效度：采取主觀(guān)評(píng)價(jià)法。（4）建構(gòu)效度：指所測(cè)概念的變量與該理論中已知其他一個(gè)或幾個(gè)理論構(gòu)念之間存在關(guān)系，采用假設(shè)檢驗(yàn)法。研究表明，全科醫(yī)療核心特征功能可以提高患者滿(mǎn)意度［38］，本研究假設(shè)驗(yàn)證ASPC量表得分與患者對(duì)全科醫(yī)生滿(mǎn)意度變量間呈正相關(guān)，采用多重線(xiàn)性回歸模型方法。（5）區(qū)分效度：指量表是否能區(qū)分不同特征的人群，本研究比較家庭醫(yī)生簽約患者和非簽約患者的ASPC量表得分差異，使用協(xié)方差分析方法，通過(guò)控制混雜因素影響，驗(yàn)證兩組之間得分差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，AMOS 23.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表的理論構(gòu)念框架和內(nèi)涵要素 本研究首先梳理了已有核心特征功能定義內(nèi)涵間的交叉重疊和邊界不清問(wèn)題，探討了問(wèn)題原因，提出以六大核心功能作為平行概念，在評(píng)價(jià)基礎(chǔ)保健整體績(jī)效的視角下，建立可控、互斥和窮盡三大原則以界定各維度的內(nèi)涵要素；最后逐一界定了六大核心特征功能的定義和內(nèi)涵要素，并完成理論概念向可操作化定義的轉(zhuǎn)換［39-44］。ASPC量表理論構(gòu)念框架和內(nèi)涵要素見(jiàn)表1。

表1 ASPC量表理論構(gòu)念框架和內(nèi)涵要素Table 1 Conceptual framework and connotative elements of the Chinese version of ASPC

2.2 條目編制與量表形成 共納入25篇國(guó)外文獻(xiàn)中的18個(gè)國(guó)際相關(guān)量表，抽取201個(gè)條目，刪除重復(fù)條目、非全科醫(yī)療所獨(dú)有的條目、患者對(duì)條目?jī)?nèi)涵的價(jià)值判斷等條目，同時(shí)經(jīng)過(guò)本土全科醫(yī)生和全科患者訪(fǎng)談，修改完善引進(jìn)條目，構(gòu)建本土化條目，最后整理精簡(jiǎn)為34個(gè)條目，形成初始版量表。對(duì)373例患者預(yù)調(diào)查，根據(jù)條目分析結(jié)果和專(zhuān)家意見(jiàn)，共刪除相關(guān)性差（條目與維度相關(guān)系數(shù)＜0.3）的條目4個(gè)，同時(shí)，依據(jù)調(diào)查過(guò)程中的患者反饋，增加首診/第一線(xiàn)照護(hù)、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性等維度的部分條目11個(gè)，優(yōu)化各條目排列順序，以更符合患者對(duì)就診經(jīng)歷回憶的邏輯順序，降低患者應(yīng)答負(fù)荷，獲得6個(gè)維度41個(gè)條目的測(cè)試版量表。

2.3 測(cè)試版量表的信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 樣本的基本情況 1 185例患者中，女734例（61.9%），男451例（38.1%）；年齡＜30歲187例（15.8%），30～60歲593例（50.0%），＞60歲405例（34.2%）；家庭人均月收入＜5 000元888例（74.9%），≥5 000元297例（25.1%）；婚姻狀況已婚1 104例（93.2%）；患者文化程度為小學(xué)及以下314例（26.5%），中學(xué)645例（54.4%），大學(xué)及以上226例（19.1%）；就業(yè)狀況為在業(yè)598例（50.5%），離退休295例（24.9%），無(wú)業(yè)292例（24.6%）；1 176例（99.3%）為本地常住居民；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者573例（48.4%），參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)者461例（38.9%），自費(fèi)者138例（11.6%）；在本社區(qū)看病超過(guò)5年者626例（52.8%），在社區(qū)有相熟的醫(yī)生者619例（52.2%），有慢性病者536例（45.2%）；健康狀況好者489例（41.3%），健康狀況一般者539例（45.5%），健康狀況差者157例（13.2%）。

2.3.2 EFA分析與信度檢驗(yàn) 子樣本1行EFA。經(jīng)Bartlett's球形檢驗(yàn)，KMO值為0.911，P＜0.01。提取特征根＞1的公因子，41個(gè)條目形成了9個(gè)公因子，累積解釋方差為62.68%，最小條目因子載荷＞0.4。根據(jù)條目含義，對(duì)9個(gè)公因子進(jìn)行了命名，具體結(jié)果見(jiàn)表2。條目與本維度的相關(guān)系數(shù)均大于條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，條目的聚合度和區(qū)分度較好。41個(gè)條目中35個(gè)（85.4%）條目共同度＞0.5，量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.915，6個(gè)公因子的Cronbach'sα系數(shù)＞0.7，3個(gè)公因子的Cronbach'sα系數(shù)＞0.65（見(jiàn)表2）。

表2 中文版ASPC量表的探索性因子分析與內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 Results of explanatory factor analysis and reliability analysis of the Chinese version of ASPC

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 通過(guò)EFA，得到一個(gè)包含9個(gè)公因子的一階因子結(jié)構(gòu)模型，該結(jié)構(gòu)模型符合理論預(yù)設(shè)，但同時(shí)該結(jié)構(gòu)模型因子數(shù)量較多、部分因子內(nèi)涵接近；因此，進(jìn)一步根據(jù)全科醫(yī)療核心特征功能理論框架和因子內(nèi)涵，將9個(gè)公因子歸類(lèi)到6個(gè)維度，其中，醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)久穩(wěn)定性和醫(yī)患雙方的信賴(lài)感與責(zé)任感兩個(gè)公因子歸并到醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性維度，健康生活方式與心理咨詢(xún)指導(dǎo)和健康檢查與疾病篩查干預(yù)建議歸并到綜合性服務(wù)維度，協(xié)調(diào)性服務(wù)條件和協(xié)調(diào)性服務(wù)歸并到協(xié)調(diào)性服務(wù)維度，由此，形成一個(gè)包括6個(gè)潛變量的二階因子結(jié)構(gòu)模型。對(duì)樣本2行CFA，分別驗(yàn)證一階和二階因子結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)果顯示，兩個(gè)模型的χ2/df都＜3，CFI、GFI、NFI、RFI、IFI和TLI均接近0.90，RMSEA均接近0.5，表示一階因子和二階因子兩個(gè)理論模型的整體擬合度均較好（見(jiàn)表3）。對(duì)模型進(jìn)行結(jié)構(gòu)擬合度檢驗(yàn)，顯示模型參數(shù)統(tǒng)計(jì)量估計(jì)值均達(dá)到顯著性水平，一階和二階因子結(jié)構(gòu)模型中，所有潛變量的CR值均＞0.6，大部分潛變量的AVE值大于或接近0.5（見(jiàn)表4），結(jié)果表明兩個(gè)模型的內(nèi)在結(jié)構(gòu)擬合度較好。

表3 模型整體適配度指標(biāo)Table 3 Summary of fit statistics from confirmatory factor analysis for the the Chinese version of ASPC factorial structure

表4 中文版ASPC量表一階模型和二階模型的內(nèi)在結(jié)構(gòu)擬合度指標(biāo)Table 4 Fit indices for the first- and second-order confirmatory factor models

2.3.4 內(nèi)容效度 本研究采用規(guī)范的量表開(kāi)發(fā)程序，量表理論構(gòu)念框架研究比較全面和充分；以利益相關(guān)者為對(duì)象（全科醫(yī)學(xué)研究學(xué)者、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生的患者）進(jìn)行深度訪(fǎng)談，針對(duì)量表的理論測(cè)量框架、可操作性定義、條目3個(gè)層次內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性和適用性，反復(fù)征詢(xún)、修改、完善和評(píng)估；量表經(jīng)歷兩輪施測(cè)和驗(yàn)證；故認(rèn)為本量表具有良好的內(nèi)容效度。

2.3.5 建構(gòu)效度 分別建立多重線(xiàn)性回歸模型，探索每個(gè)亞維度得分與患者滿(mǎn)意度得分之間的關(guān)系，控制混雜因素之后，結(jié)果顯示，首診/第一線(xiàn)照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以患者為中心的照護(hù)和總得分均對(duì)患者對(duì)全科醫(yī)生的滿(mǎn)意度有影響，假設(shè)檢驗(yàn)成立，表明量表具有建構(gòu)效度（見(jiàn)表5）。

表5 量表得分與患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生滿(mǎn)意度的關(guān)系Table 5 Association between the scores of the Chinese version of ASPC and patients' satisfaction with community doctors

2.3.6 區(qū)分效度 家庭醫(yī)生簽約患者首診/第一線(xiàn)照護(hù)、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以患者為中心的照護(hù)得分及總得分高于非簽約患者（見(jiàn)表6），說(shuō)明該量表可以將簽約患者和非簽約患者區(qū)分出來(lái)。

表6 家庭醫(yī)生簽約組與非簽約組患者ASPC量表得分比較（±s，分）Table 6 Scores of the Chinese version of ASPC of two groups of patients with or without a contracted family doctor

表6 家庭醫(yī)生簽約組與非簽約組患者ASPC量表得分比較（±s，分）Table 6 Scores of the Chinese version of ASPC of two groups of patients with or without a contracted family doctor

維度 簽約組（n=439）非簽約組（n=746） t值 P值首診/第一線(xiàn)照護(hù) 82.76±14.80 72.82±15.62 22.550 ＜0.01服務(wù)可及性 79.94±16.10 79.00±16.88 1.352 0.25醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性 67.86±14.96 53.78±15.28 35.500 ＜0.01醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)久穩(wěn)定性 73.27±18.29 58.83±19.02 4.176 ＜0.05醫(yī)患雙方的信賴(lài)感與責(zé)任感 62.44±18.67 48.74±16.86 47.709 ＜0.01綜合性服務(wù) 64.71±15.41 56.41±16.41 32.030 ＜0.01健康生活方式與心理咨詢(xún)指導(dǎo) 68.22±17.32 60.88±19.23 18.124 ＜0.01健康檢查與疾病篩查干預(yù)建議 61.21±18.60 51.94±18.45 30.301 ＜0.01協(xié)調(diào)性服務(wù) 71.70±13.49 65.27±12.23 22.520 ＜0.01協(xié)調(diào)性服務(wù)條件 48.38±12.56 43.34±11.79 14.664 ＜0.01協(xié)調(diào)性服務(wù) 71.23±13.79 65.89±11.77 15.941 ＜0.01以患者為中心的照護(hù) 80.76±14.70 71.34±15.94 20.330 ＜0.01量表總分 72.54±10.32 63.60±10.55 49.680 ＜0.01

3 討論

3.1 中文版ASPC量表 本研究形成的中文版ASPC量表包括6大維度9個(gè)亞維度41個(gè)條目，能夠全面細(xì)微地反映基層全科醫(yī)療的首診/第一線(xiàn)照護(hù)、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、服務(wù)可及性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)和以患者為中心的照護(hù)六大核心特征功能，具備良好的內(nèi)部一致性、可靠的內(nèi)容效度，與理論構(gòu)想一致的結(jié)構(gòu)效度、建構(gòu)效度和區(qū)分效度，量表信效度符合心理計(jì)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，成為適合我國(guó)基層全科醫(yī)療實(shí)踐背景的ASPC量表。

3.2 中文版ASPC量表主要有三方面的改進(jìn) 一是本研究基于訪(fǎng)談社區(qū)全科醫(yī)生及其患者所設(shè)計(jì)的本土化條目，經(jīng)過(guò)實(shí)際數(shù)據(jù)模擬，形成多個(gè)亞維度，使中文版ASPC量表更符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和特征，同時(shí)也能更全面精確地描述全科醫(yī)療核心特征功能圖像，具體體現(xiàn)在：（1）醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性維度細(xì)化為醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)久穩(wěn)定性及由此產(chǎn)生的雙方間的信賴(lài)感、責(zé)任感，揭示患者與特定USC-PC之間醫(yī)患關(guān)系“從量到質(zhì)”的演進(jìn)進(jìn)程。（2）綜合性服務(wù)維度細(xì)化為健康生活方式咨詢(xún)指導(dǎo)和健康篩查與疫苗接種兩個(gè)亞維度，前者為全科醫(yī)生的語(yǔ)言服務(wù)，屬于“軟服務(wù)”，后者為檢查和藥物類(lèi)服務(wù)，屬于“硬服務(wù)”，需要實(shí)際的項(xiàng)目成本支出。在美國(guó)，臨床預(yù)防服務(wù)已經(jīng)上升為國(guó)家級(jí)優(yōu)先服務(wù)級(jí)別，成為國(guó)家健康戰(zhàn)略的核心策略［46］，基層全科醫(yī)生是最重要的臨床預(yù)防服務(wù)的提供者［47］，細(xì)化的亞維度更為精確地反映患者所體驗(yàn)到的預(yù)防服務(wù)的范圍和種類(lèi)。（3）協(xié)調(diào)性服務(wù)維度細(xì)化為具有邏輯實(shí)現(xiàn)過(guò)程的兩個(gè)亞維度，一是患者轉(zhuǎn)診前主動(dòng)征求和轉(zhuǎn)診后告知醫(yī)生，二是醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介和信息傳遞等協(xié)調(diào)性服務(wù)。充分體現(xiàn)了我國(guó)患者可以在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院自由就醫(yī)的客觀(guān)現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生只有在患者主動(dòng)征詢(xún)和告知轉(zhuǎn)診的情況下，才可能提供協(xié)調(diào)性服務(wù)。

二是中文版ASPC量表增加了以患者為中心的照護(hù)維度。以患者為中心的照護(hù)是全科醫(yī)療的基本理念，為此全科醫(yī)療發(fā)展出獨(dú)特的問(wèn)診模式如RICE問(wèn)診，醫(yī)患溝通方法如BATHE法及治療與管理程序RAPRIOP技能［48］。該維度旨在測(cè)量患者對(duì)全人照護(hù)模式的體驗(yàn)。中文版ASPC量表測(cè)量?jī)?nèi)容拓展了全科醫(yī)療核心特征功能，為今后探索六大核心特征功能的結(jié)構(gòu)關(guān)系提供了可能。

三是與同類(lèi)量表相比，中文版ASPC量表信度和效度提高了。（1）中文版ASPC量表累積解釋方差增加了。本量表的總體累積解釋方差為62.68%，高于部分國(guó)外同類(lèi)量表，如CPCQ（50%）［49］和CPCI（54.7%）［12］，也高于PCAT量表在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的結(jié)果，如廣東（55.62%）［50］、長(zhǎng)沙（56%）［25］、昆明（51%）［26］和西藏自治區(qū)（60.7%）［27］，說(shuō)明中文版ASPC量表能夠捕獲更多的變量變異。（2）中文版ASPC量表信度提高。中文版ASPC量表總體和各維度Cronbach'sα系數(shù)分別高于之前PCAT引進(jìn)版的總體和各維度Cronbach'sα系數(shù)（0.40～0.72）［28］。

3.3 ASPC量表的局限性 量表捕獲差異能力提高和信度的提高，與本研究構(gòu)建清晰明確的量表理論框架和具體條目設(shè)置有關(guān)。本研究的量表理論框架明確了構(gòu)念內(nèi)涵要素不包括系統(tǒng)性和組織性因素，明確量表關(guān)注于患者實(shí)際體驗(yàn)到的全科醫(yī)療核心特征功能，排除患者沒(méi)有實(shí)際經(jīng)歷過(guò)、需要患者通過(guò)想象去預(yù)期回答的條目。但是，仍然有少部分重要不可或缺的條目影響了量表信度和結(jié)構(gòu)效度。例如：（1）服務(wù)可及性維度中的“8 h開(kāi)診時(shí)間總是能找到社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)”條目單獨(dú)成一個(gè)公因子，且該條目與量表總體相關(guān)系數(shù)為0.089，條目刪除后服務(wù)可及性維度Cronbach'sα系數(shù)從0.785增加到0.804，符合條目刪除條件，但考慮到該條目符合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行非預(yù)約看病的就醫(yī)特征（walk in for visit），同時(shí)又是全科醫(yī)療可及性的基礎(chǔ)性保障，為保證可及性?xún)?nèi)容完整性保留了該條目。（2）協(xié)調(diào)性服務(wù)維度中的“社區(qū)醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)每次都將您的疾病信息記錄在病歷本/轉(zhuǎn)診單”條目也有所欠缺，原因是，廣東省實(shí)現(xiàn)了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一通用的紙質(zhì)病歷，患者手持紙質(zhì)病歷可就診于二、三級(jí)醫(yī)院，所有醫(yī)生都在同一紙質(zhì)病歷中記載診療信息；此外，調(diào)研的部分城市取消了紙質(zhì)病歷而用電子病歷，患者不清楚醫(yī)生是否在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄了轉(zhuǎn)診信息，這兩個(gè)原因?qū)е略摋l目得分的變異度很小。

本研究存在以下不足，樣本僅限于廣東省，選取的調(diào)研機(jī)構(gòu)大多局限于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這可能限制了研究結(jié)論的普遍性。未來(lái)可以將量表運(yùn)用拓展到我國(guó)其他地區(qū)及診所醫(yī)務(wù)室等小型機(jī)構(gòu)的樣本，進(jìn)一步驗(yàn)證量表的普遍性和差異性。

綜上，中文版ASPC量表具有良好信度、效度，所依循的理論概念和內(nèi)涵與國(guó)際保持一致，量表具有國(guó)際性，可望成為國(guó)際同類(lèi)量表家庭中的一員。同時(shí)，量表?xiàng)l目設(shè)置和修辭符合我國(guó)全科醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展背景、貼近基層患者社會(huì)文化和語(yǔ)言認(rèn)知情境，量表具有本土性。中文版ASPC量表從全科醫(yī)生特有的服務(wù)過(guò)程和服務(wù)行為層面測(cè)量全科醫(yī)療的績(jī)效，豐富了我國(guó)全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工具，將評(píng)價(jià)層次從體系、組織、任務(wù)產(chǎn)出層面深入到全科醫(yī)生服務(wù)過(guò)程層面，反映了全科醫(yī)療的過(guò)程質(zhì)量。中文版ASPC量表有廣泛的應(yīng)用前景，可用于：（1）測(cè)量患者體驗(yàn)的全科醫(yī)療核心特征功能水平；（2）監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生政策效果（如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策）；（3）橫向比較機(jī)構(gòu)之間、全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)之間全科醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量，為區(qū)域間和機(jī)構(gòu)間的績(jī)效評(píng)價(jià)提供一個(gè)重要維度的績(jī)效；（4）全科醫(yī)療核心特征功能是全科醫(yī)生健康管理和疾病管理效果的中介變量，中文版ASPC量表可用于評(píng)價(jià)醫(yī)療干預(yù)的中間效果（如公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理項(xiàng)目，以移動(dòng)醫(yī)療作為疾病管理和健康管理的干預(yù)措施等），打開(kāi)服務(wù)過(guò)程和服務(wù)模式的黑箱，辨識(shí)出更具針對(duì)性的有效干預(yù)節(jié)點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：匡莉負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、組織研究計(jì)劃實(shí)施、監(jiān)督管理和質(zhì)量控制、知情人深度訪(fǎng)談；李麗娜負(fù)責(zé)條目池構(gòu)建；李麗娜、羅卓君、鐘陳雯、梁翠瑩和周夢(mèng)萍負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查；李麗娜、羅卓君負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和結(jié)果分析；匡莉負(fù)責(zé)結(jié)果解釋和論文撰寫(xiě)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

對(duì)使用ASPC量表感興趣的讀者，可以聯(lián)系本文作者kuangli@mail.sysu.edu.cn免費(fèi)索取。