政策工具視角下我國慢性病防控政策研究

沈慧煌，趙靜，傅云翔，張楓怡

慢性非傳染性疾病已成為當前危害人類健康的首要威脅。2015年中國城鄉居民主要死因構成中排在前三位的是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病［1］。健康是公民最基本的權利之一，而醫保制度是我國國民健康保障體系的重要一環［2］。慢性病相關政策是組成我國衛生健康領域保障網絡的重要節點，關系千家萬戶。經濟基礎決定上層建筑，慢性病相關政策的優劣決定了防控工作的成敗。自2009年實施新醫改以來，我國陸續出臺了一系列關于推動慢性病防控的政策，政策工具一般意義上指政策主體為實現各種政策目標所采用的各種手段的總稱［3］。政策工具是政策目標和最終結果之間的臍帶，恰當合適的政策工具能使政策的結果與政策目標最終一致［4］。因此在我國慢性病防控工作中，政策的好壞與恰當與否就顯得尤為重要。而現有慢性病防控相關研究大多是效果、影響因素、現狀分析，調查內容較為單一，多將慢性病防控和醫學干預相結合，從政策層面出發的研究較為少見。本研究從2009年新醫改以來慢性病的相關政策出發，基于政策工具視角下，對我國30份慢性病相關政策文本進行分析，解構政策文本中政府政策工具使用的偏好及傾向性，通過對政策具體化的量化編碼，以期深入分析當前我國慢性病防控政策的特點、側重點和不足之處，為未來的政策出臺提供啟發。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年10月以“慢性病”為關鍵詞在國務院、國家發展和改革委員會、衛生健康委員會等部門網站官網政策文件欄目檢索2009年1月—2018年12月發布的慢性病相關政策文件。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）官方發布的慢性病相關政策文件；（2）政策內容有關慢性病的意見、規劃、法律法規等；（3）文本內容直接規定或體現了慢性病相關的方針、政策。排除標準：（1）與慢性病防控關聯性較弱的政策；（2）有關領導人講話、相關部門工作報告等。最初共檢索出39篇政策文件，通過閱讀標題和政策全文，刪除明顯與慢性病防控關聯性不夠的文本，最終納入合格的政策文件30篇（見表1）。

1.3 研究方法 利用政策工具對納入的文件文本進行編碼和錄用。采用Excel 2010和SPSS 23.0軟件對納入的相關文本進行統計分析。

2 政策分析框架的設計結構

2.1 X維度：政策工具分類維度 近年來，有許多學者對政策工具進行了分類研究。目前國內相關政策工具研究主要有3種：麥克唐納和埃爾莫爾將政策工具分為命令、激勵、職能拓展、權威重組和勸告；英格拉姆和施耐德將政策工具分為權威、激勵、能力建設、象征和勸告、系統變革、學習；豪利特和拉米什將政策工具分為自愿性、混合型和強制性工具［5］。本文基于慢性病防控政策特征，通過專家咨詢并進行比較，將政策工具結構設計為命令與規制、激勵、能力建設、系統變革、信息與勸誡五大類工具維度。其中命令與規制型包括明確職責、監督監管、法規管制、技術標準4個子工具；激勵型工具包括人員激勵、資金投入、政府補助、示范項目4個子工具；能力建設型包括人才培養、資源配置能力、管理能力、經費保障4個子工具；系統變革型包括組織變革、機構重組2個子工具；信息與勸誡型包括政策宣傳、試點示范、鼓勵學習、思想引領4個子工具。

2.2 Y維度：系統論維度 在衛生系統原理下，可以將政策驅動力分為內外2個作用力，于此可以將該維度分為兩部分。在本文中，內部子模主要包括管理系統、人力系統、服務系統、籌資系統；外部子模主要是政治系統、經濟系統、社會系統和技術系統［6］。因此將基本政策工具作為X軸，系統論維度作為Y軸，以此來形成慢性病相關政策分析框架（見圖1）。

圖1 慢性病相關政策分析框架Figure 1 Framework for the analysis of chronic disease-related policy documents

3 慢性病相關政策分析

3.1 基本政策工具的編碼與分類 本文將表1整理的30份慢性病相關政策的文本內容按照政策編號-章節-內容進行具體編碼。如1-5，表示第一份政策文件《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中第五條講的“完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善服務功能”。如2-8-3，表示第二份文件第八條中第三點“積極預防慢性疾病和感染性疾病”。其后將各相關文本錄入統計軟件SPSS 23.0和Excel 2010進行統計分析。經過整理和編碼、轉化、歸類等工作，共梳理X維度有133個政策編碼，Y維度有112條政策目錄。

表1 2009—2018年我國發布的30篇慢性病防治相關的政策文件Table 1 30 policy documents related to the prevention and treatment of chronic diseases issued in China from 2009 to 2018

3.2 政策年度分布 綜合考量政策內容、發文數量等因素，慢性病政策演變劃分為以下階段：2009—2013年為政府衛生部門對慢性病防控政策進行總體規劃，此時期大多為規范、規劃、綱要類文件；2014—2016年為發展期，政策數量較前增長，發文部門也較多，從具體內容來看，通報、指導意見等形式的政策文件較多。2017—2018年相關文件將慢性病防控政策實施引進到互聯網+、醫聯體等內容中分析文本可以看出，國家慢性病防控相關政策數量有大幅度的增長，慢性病防控工作有了政策保障［7］。此外，政策條目分析發現慢性病政策多元化、縱深化方向發展明顯、多學科交融趨勢增強。

3.3 X維度統計分析 基本政策工具共篩選133個文本編碼，在政策工具類型中命令與規制型、激勵型、能力建設型、系統變革型、信息與勸誡型工具分別占26.3%（35/133）、9.0%（12/133）、27.8%（37/133）、10.5%（14/133）、26.3%（35/133）。能力建設型政策占比最高，其中人才培養工具占比最高，為12.8%（17/133），激勵型工具占比最低，僅編錄了12個文本，為9.0%；在具體工具中，技術標準僅體現了1條（0.8%），使用最少；激勵型政策中政府補助和示范項目摘編了2個，表明政府政策中較少提及。命令與規制型和信息與勸誡型工具保持基本平衡，使用占比均為26.3%，子工具監督監管頻數最高，占12.8%（17/133，見表2）。

表2 X維度基本政策工具分布Table 2 Distribution of basic policy documents analyzed from X-domain （policy instruments classification） perspective

3.4 Y維度統計分析 在X維度的基礎上，分析Y維度各項指標的分布情況。摘編納入的112個政策編號中，內部子模指標占58.9%（66/112），外部子模指標占41.1%（46/112）。在內部子模中，管理系統使用最多，占21.4%（24/112），籌資系統使用最少，占6.3%（7/112）；在外部子模中，技術系統使用最多，占13.4%（15/112），政治系統使用最少，占4.5%（5/112，見表3）。

表3 Y維度政策文本條目分布Table 3 Y-domain（systems theory） perspective analysis of policy text item code distribution

4 討論

4.1 政策工具中多以政府命令工具為主導，部分強制性工具過溢 政府在政策制定、修改、頒布及實施過程中扮演著重要角色，在政策實行前期，強制性命令工具可以大大提升政策的執行效果，具有一定合理性。現行慢性病政策進行了一系列規定與說明，并對人數、內容、對象等方面提出了具體的指標要求。過多的權力干預會扭曲個人意愿，挫敗目標群體的積極性及地方探索的主動性，阻礙服務模式的創新［8］。本研究中命令型政策工具和內部子模中監督監管二級指標均占比較高超過20%。另外相關研究認為地區層面各地防治仍缺乏動態性和針對性，國家的政策方案對于解決地方問題的實效性并不強［9］。法規管制、加強監管、規范行為籠統地將各地區進行統一管理，忽略了地區經濟發展的不平衡性，降低了政策文本的執行度。強行要求地區達到效率值，可能會產生資源配置浪費，部分患者“未診被診”“未簽被簽”情況發生，一定程度上容易加劇醫患矛盾。

4.2 政策工具內部使用不合理，部分工具被忽略 分析中發現在X維度政策工具中命令與規制型、能力建設型、信息與勸誡型政策工具使用較多，均達到了25%以上。部分政策工具被忽視，激勵型與系統變革型政策工具使用較少（約10%）。這可能與我國慢性病政策起步晚、慢性病防控仍在上升期有關。進一步對比發現工具內部都存在著結構不合理、使用不平衡的問題。命令與規制型、能力建設型、信息與勸誡型工具對政策具有推動作用，激勵型與系統變革型工具對政策具有拉動作用，過分關注命令與規制型、能力建設型、信息與勸誡型政策工具的使用，就會使激勵型與系統變革型政策工具使用不足，容易造成慢性病防控在某個領域內缺失，也不利于帶動相關產業的發展，整體上遲緩了我國慢性病防控政策的發展。在命令與規制型工具中，技術標準使用較少，反映了我國慢性病政策還在不斷完善期。在具體的政策文本中，也存在不合理現象。在能力建設型工具中，人才培養工具被廣泛使用，資源配置使用較少，這可能是當前衛生資源大部分集中于基本公共衛生服務項目，針對慢性病衛生資源轉移的政策相對較少。在信息與勸誡工具中，鼓勵學習與思想引領利用較少，主要是慢性病示范項目及試點區域建設尚在爬坡期，有關方面的政策相對較少，引領性不強。

4.3 政策工具部分偏移，政策工具中激勵作用和導向功能不強 政策文本編碼中，激勵型與系統變革型政策工具使用較少，這說明在政策中政府對慢性病防控的激勵作用不夠，存在偏移現象。激勵型政策工具中人員激勵基本政策工具個數占總體2.3%，工具使用較少，說明在價值引領與物質激勵上投入不足，阻礙慢性病防控體系在公共衛生服務體系中的構建。另外，慢性病專科醫生績效考核激勵機制較少，降低了專科醫生的熱情與動力，忽略了其對專科醫生工作的導向作用，可能導致社會對慢性病專科醫生的熱情下降，不利于慢性病等家庭醫生和專科醫生的發展。同時政府作為慢性病政策制定者與監督者，應根據社會經濟發展水平與我國老齡化社會現狀適時調整組織架構，在分析過程中，筆者團隊發現目前的政策文本沒有針對慢性病的具體組織結果與領導集體，都是依附于相關衛生機構，在大力提倡醫聯體及分級診療過程中，具體的政策條款設置不合理。中國尚在探索有效的多部門合作機制，但由于缺乏可操作性，多部門合作并未在工作中落到實處［10］，這不利于相關政策的開展。良好的機構變革和系統合并，會大大提高慢性病政策在社會群體中的響應。

4.4 Y維度系統內外子模差異較大，分布不夠平衡研究結果顯示Y系統中內、外子模差異較大，二級指標分布也不夠平衡。從整體上看，內、外子模差異較大，外部子模使用率低于內部子模，內部子模使用工具大量集中于管理系統和人力系統。內部子模中，政策工具大量使用在監管系統，與X維度政策工具的命令型占比較為接近，表明我國慢性病政策仍有較大上升空間，地方自主性較弱。外部子模中，政治系統占比最低，說明在Y維度中我國政府對慢性病政策組織架構和部門領導存在較大不足，應在政策制定過程中加以完善。二級指標方面分析，政策工具使用也不夠全面。政策過于強調統一和標準，強調示范作用，輕視了上層建筑對慢性病防控的作用，經濟和政治保障不足。具體政策方面，政治系統方面主要是要求政策到位，強調監管，卻沒有相對應的法律法規，僅提出要完善相關法律法規。

5 建議

5.1 政策工具使用多元化，提升政策的靶向精準度在政策工具中，我國當前的慢性病防控主要依靠于命令型政策工具和內部系統中的監管系統，主要依靠法定授予的政府強制力和公信力予于推行，這在政策后期極容易造成反彈，不利于政策深化。因此，在慢性病政策制定過程中，優化政策工具使用頻率，適度弱化或者降低強制力工具的使用頻率［11］，減少強制性政策工具，增加激勵型和市場型工具的應用，實現政策工具使用的多元化方向發展，以此來倒逼政策的執行率和增長率，提高醫療機構和醫務人員對慢性病政策的積極性和自主性。另外由“政府單向對公眾輸出信息”的信息與勸誡型工具，逐步向“關注各主體接收信息的效率”和“政府與公眾雙方互動關系”轉移，以增強政策工具的適配性［12］。慢性病政策制定和內容設計過程中，通過引入德爾菲專家咨詢，增強政策的科學性和有效性，精準回應慢性病患者社會關切，提升政策的靶向精準度。

5.2 優化各政策工具內部結構，實現政策工具動態平衡化 我國慢性病政策起步晚、仍處于上升期。本研究發現慢性病政策工具內部存在著結構不合理，使用不平衡的問題。各方面政策工具對慢性病防控制度的發展都是至關重要的，在政策工具優化過程中，應充分考慮各方面政策工具之間的相互聯系，根據政策評估效果完善政策，以慢性病防控供需雙方為出發點，動態調整政策工具所占比例。適當減少命令與規制型、能力建設型、信息與勸誡型政策工具使用頻率，增加對激勵型與系統變革型政策工具的使用。命令型政策工具在具體政策內容中，首先應增加技術標準工具使用比重，慢性病服務監督考核機制尚未建立，難以保證醫患服務質量，應建立完善的慢性病防治標準和考核機制，對專科醫護人員資格進行認定，保證政策的實用性。增加系統變革型工具使用，搭建慢性病防控全平臺，如醫患學習交流平臺、分級診療和醫聯體服務平臺、醫患滿意度評價平臺等。另外，增加資金投入和政府補助工具使用，要對慢性病防控進行全方面、多層次、寬領域的財政支持，同時政府還要加大對示范區域和試點項目的補助，提高激勵型工具的使用頻率。充分考慮各方面政策工具之間的相互聯系，在Y維度的政策工具使用中，重視內外兩個子模的補充作用，重視慢性病資源配置的有效性和公平性，實現政策工具動態平衡發展。

5.3 強化政策工具中激勵與導向工具的結合，提升醫務人員工作積極性 在政策工具中，激勵工具使用次數較少且大多集中于物質層面，而醫務人員對職位晉升、培訓、尊重、社會地位等精神層面的需求不斷提升［13］。因此要充分重視激勵型政策工具對醫護人員的正向作用，推動政策轉化為醫務工作者的內在動力。當前，我國尚未建立明確的激勵機制，受此影響，人員激勵和經費保障工具使用較少，導致部分基層慢性病醫務工作者積極性不高，在政策制定中，鼓勵各地積極探索，立足于當地慢性病防控實際，不斷完善慢性病防控及診治相關考評體系和激勵措施。增加信息與勸誡工具使用頻率，通過對醫務工作者的物質基層獎勵與精神激勵相結合，建立起適當的激勵機制，激發基層和社區慢性病工作者的積極性，實現全面發展。

5.4 重視系統外部子模的使用，提高籌資與政治系統關注度 系統是一個不可分割的整體，慢性病防控是一個系統，系統內外子模均衡分布，才能發揮出慢性病政策的最大效果。本文中內外部子模差異較大、平衡度不夠，應更多地關注外部使用平衡，適當增加外部子模政策工具在文本中的應用，優化系統內外子模使用頻率及其結構。一方面，在內部子模中，監管系統占比過高，應適當降低、增加籌資系統的使用比例。部分地區慢性病防控不夠的一項重要原因是政府投入不足、財政支持不夠。政府投入對慢性病防控的作用無可替代，慢性病防控很大程度上依賴政府財政扶持和定向補助，所以在工具使用中，可適當增加政府投入，另外社會支持、居民自付也應保持動態平衡。另一方面，在外部子模中，政治系統使用不夠也應重視，政策和組織工具的雙重合力可以更好地推動系統發展。因此應增加政策工具在籌資系統和政治系統中的應用。

本研究的研究對象只涉及國家層面出臺的有關慢性病防控政策的相關文件，未對地方各省市出臺的政策進行分析，未對地區差異性進行分析，研究尚存在一定的局限性，期望在今后的研究中繼續對其進行補充。

作者貢獻：沈慧煌負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負責；趙靜負責文章的質量控制及審校，監督管理；傅云翔、張楓怡負責數據收集與整理、統計學處理。

本文無利益沖突。