家庭醫生激勵對2型糖尿病患者醫療費用的影響

鄒鑫，韓亞蓉，管神藝，唐澤黽，邱敏，張樹琴，吳徐明，高月霞*

中國糖尿病患者接近全球總數的四分之一［1］，糖尿病及其并發癥的治療消耗了大量的醫療資源［2］。GALAVIZ等［3］對全球真實世界生活方式干預預防糖尿病的研究進行系統綜述發現，生活方式干預能夠有效降低居民糖尿病患病率、空腹血糖水平和體質量。國外研究發現，家庭醫生激勵能夠有效提高糖尿病患者的自我管理行為、服藥依從性［4］、血糖控制水平［5］及醫療費用［6-8］，國內相關研究較為缺乏。本研究以海門區糖尿病管理績效考核模式的改革為自然試驗，探索家庭醫生激勵對糖尿病患者的醫療服務利用及醫療費用的影響，為促進基層慢性病管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年3—6月，以南通市通州區平潮鎮5個村為常規組，海門區6個鎮18個村為激勵組，從村衛生室管理的確診為2型糖尿病患者名單中每隔10例抽取1例患者，共1 100例2型糖尿病患者為研究對象。糖尿病患者納入標準：（1）空腹靜脈血糖＞7.0 mmol/L或任意隨機血糖＞11.1 mmol/L；（2）在村衛生室建檔，享受基本公共衛生服務管理；（3）經知情同意愿意參加本研究，能夠自行前往村衛生室。排除標準：（1）有嚴重精神障礙不能參加；（2）聽力障礙，無法溝通交流。

1.2 研究方法

1.2.1 激勵組與常規組的政策比較 海門區于2018-01-01實施按績效支付（P4P）的支付制度。激勵組與常規組都是按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》指南［9］提供的糖尿病管理服務模式進行管理服務，服務內容包括：（1）對轄區≥35歲確診的2型糖尿病患者進行健康狀況評估；（2）每年4次面對面隨訪、生活方式指導及免費空腹血糖檢測，并將以上信息記入患者的健康檔案，對血糖控制不佳的患者進行追蹤、隨訪或轉診；（3）每年提供1次較全面的健康體檢。

激勵組與常規組的績效考核和支付機制不同：（1）工作質量和數量考核不同，激勵組成立專門質量控制小組，負責慢性病質量控制工作，聘請第三方機構——海門區衛生職業技術學校的專家團隊對所有村衛生室進行質量考核和工作量核準；常規組考核由通州區衛生健康委員會（衛健委）的工作組對每個鎮的2個村衛生室進行質量考核，工作量根據電子健康檔案系統隨訪次數統計核查核準。（2）支付標準不同，激勵組隨訪管理為18元/人次，常規組為13元/人次。（3）激勵制度不同，激勵組按人頭預付80%，根據全年的質量考核得分和工作量進行年終結算，按照服務質量進行激勵獎勵和年終評優激勵。常規組按照服務質量和數量考核后結算，無額外獎勵（見表1）。

表1 激勵組與常規組的績效考核和支付機制Table 1 Performance appraisal and payment mechanisms for family physicians with and without the diabetes pay-for-performance program as an incentive

1.2.2 研究變量及模型構建 問卷內容包括人口學特征和疾病特征，如年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、家庭年均收入、糖尿病病程、慢性病種數。主要結果指標：（1）醫療服務利用，包括過去1年糖尿病患者的門診服務利用次數、過去1年是否住院。（2）醫療費用，主要包括過去1年的門診費用、藥品費用、住院費用、醫療總費用，醫療總費用=門診費用+藥品費用+住院費用。（3）藥物依從性測量，選用Morisky藥物依從性量表（MMAS-8），包含8個條目，前7個條目選項為“是”或“否”，第8個條目采用Likert 5級計分。除第5個條目采用反向計分，其余條目“否”選項賦值1分，“是”選項賦值0分，第8個條目中的5個選項分別賦值為1、0.75、0.5、0.25、0分。將所有條目得分相加，總分為0～8分，其中＜6分為低依從性、6～＜8分為中等依從性、≥8分為高依從性。過程性結果指標：空腹血糖，來自患者每年1次的體檢數據庫，能夠真實反映患者的隨機血糖變化。問卷調查由經標準化培訓的南通大學本科生和研究生面對面進行，并由南通大學研究生進行復檢審核，共發放問卷1 100份，回收有效問卷1 085份，有效回收率為98.64%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1雙人雙份錄入數據，Stata 14.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Willcoxon秩和檢驗。分別以過去1年門診服務利用次數、是否利用住院服務為因變量，采用負二項回歸和Logistic回歸模型進行擬合，探究P4P對醫療服務利用的影響；由于醫療費用呈偏態分布，故對其進行對數正態變換，建立最小二乘法（OLS）回歸模型考察P4P對患者醫療費用的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本特征比較 共調查1 085例2型糖尿病患者，其中激勵組496例，常規組589例，兩組教育程度、家庭年均收入、同時患慢性病種數比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組2型糖尿病患者基本特征比較Table 2 Comparison of basic characteristics between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.2 兩組空腹血糖和服藥依從性比較 激勵組空腹血糖值低于常規組，服藥依從性高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組2型糖尿病患者空腹血糖和服藥依從性比較Table 3 Comparison of fasting blood glucose and medication compliance between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 兩組衛生服務利用和醫療費用比較 常規組過去1年門診就診次數、住院服務利用率及總醫療費用高于激勵組，藥品費用低于激勵組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組2型糖尿病患者醫療服務利用和醫療費用比較Table 4 Comparison of medical service utilization and medical expenses between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.4 糖尿病患者門診就診次數影響因素的負二項回歸分析 以糖尿病患者門診就診次數為因變量（賦值：以實際值納入），以是否實施按績效支付制度（賦值：常規組=0，激勵組=1）為自變量，以人口學特征和疾病特征，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、病程、空腹血糖為控制變量（賦值：連續變量以實際值納入；性別男=0，女=1；文化程度小學以下=0，小學=1，初中=2，高中及以上=3；婚姻狀況其他=0，已婚=1），進行多因素回歸分析。模型1在不加入任何控制變量的情況下，與常規組相比，激勵組糖尿病患者門診就診次數降低了38.9%（IRR=0.611，P＜0.05）；模型2控制了人口學特征、糖尿病病程和空腹血糖后，激勵組糖尿病患者門診就診次數降低34.6%（IRR=0.654，P＜0.05，見表5）。

表5 家庭醫生的經濟激勵對糖尿病患者門診就診次數影響的負二項回歸分析Table 5 Negative binomial regression analysis of the influence of financial incentives for family physicians on the number of annual outpatient visits in type 2 diabetic patients

2.5 糖尿病患者住院服務利用影響因素的Logistic回歸分析 以糖尿病患者住院服務利用為因變量（賦值：未利用=0，利用=1），自變量和控制變量種類及賦值同2.4，在不加入任何控制變量的情況下，與常規組相比，激勵組2型糖尿病患者住院服務利用降低了31.1%（OR=0.689，P＜0.01，見表 6）。

表6 家庭醫生的經濟激勵對糖尿病患者住院服務利用影響的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of the influence of financial incentive for family physicians on the annual inpatient service utilization in type 2 diabetics

2.6 糖尿病患者藥品費用影響因素的OLS回歸分析由于醫療費用的數據呈偏態分布，故對其進行對數正態變換處理，以糖尿病患者藥品費用為因變量（賦值：以變換后實際值納入），自變量和控制變量種類及賦值同2.4，結果顯示與常規組相比，激勵組的糖尿病患者的藥品費用增加了54.96%（eb-1=0.549 6，P＜0.05），醫療總費用降低了34.43%（eb-1=-0.344 3，P＜0.05）；糖尿病的患病時間每增加1年，藥品費用增加3.98%（eb-1=0.039 8，P＜0.05），醫療總費用降低3.46%（eb-1=0.034 6，P＜0.05，見表 7）。

表7 家庭醫生的經濟激勵對糖尿病患者醫療費用影響的OLS回歸分析Table 7 OLS regression analysis of the influence of financial incentive for family physicians on medical expenses of type 2 diabetic patients

2.7 不同年齡組糖尿病患者醫療服務利用的多因素回歸分析 由于年齡是影響醫療服務利用的重要變量［10］。故按年齡分成了三組，進一步考察家庭醫生激勵對不同年齡組糖尿病患者醫療服務利用的影響。分別以糖尿病患者門診就診次數（賦值：以實際值納入）和住院服務利用（賦值：未利用=0，利用=1）為因變量，自變量和控制變量種類及賦值同2.4，在控制其他人口學特征變量的情況下，與常規組相比，激勵組＜60、＞70歲糖尿病患者的門診就診次數分別降低了63.2%（IRR=0.368，P＜0.05）和 54.2%（IRR=0.458，P＜0.05），激勵組 ＞70歲糖尿病患者的住院服務利用降低了48.0%（OR=0.520，P＜0.05，見表 8）。

表8 不同年齡組糖尿病患者醫療服務利用的多因素回歸分析Table 8 Multivariate regression analysis of medical service utilization in type 2 diabetic patients of different age groups

3 討論

海門區按績效支付的激勵項目設計，旨在鼓勵家庭醫生按照《國家基本公共衛生服務規范》提供規范化的糖尿病篩查、定期隨訪評估和分類干預服務，通過第三方考核和激勵支付制度，提高家庭醫生糖尿病管理的質量，有效落實慢性病管理工作。本研究發現，家庭醫生激勵降低了糖尿病患者的門診服務和＞70歲老年人的住院服務利用，這在國內研究中還較為缺乏。CHEN等［11］對美國優先提供組織（PPO）糖尿病P4P管理項目追蹤研究發現，與沒有加入P4P項目的家庭醫生提供服務相比，P4P項目中家庭醫生的糖尿病管理服務質量更高，連續3年參加P4P項目的糖尿病患者住院率降低了25%。本研究發現，激勵組的空腹血糖控制和服藥依從性均優于常規組，這可能降低了糖尿病患者的醫療服務利用。KAM等［12］對98篇文章進行綜述發現，較高的藥物依從性改善血糖控制、減少醫療服務利用和降低醫療費用。本研究在訪談過程中也發現，激勵組的家庭醫生經常上門幫助患者測量血糖、血壓和隨訪指導生活方式，而常規組的患者更多時候去醫療機構就診。此外，年齡和糖尿病病程是影響醫療服務利用的重要因素，這也提示家庭醫生在慢性病的管理中應更多關注＞70歲老年人，加強個性化健康管理服務提供。

另外，本研究發現，與常規組相比，激勵組的糖尿病患者過去1年醫療費用降低了34.43%。LEE等［13］對中國臺灣地區2006年12 499名參加P4P項目糖尿病患者醫療費用研究發現，以26 172名沒有參加P4P的糖尿病患者作為對照組，P4P組患者的門診就診費用增加了7 791新臺幣，而住院費用降低了3 878新臺幣。這提示在實施P4P的激勵政策框架下，會激勵家庭預防性服務提供增加，從而減少住院服務利用及住院率。王思敏等［14］對美國按績效付費項目比較分析發現，在績效考核的激勵下，家庭醫生會增加糖尿病患者生活方式管理，努力提高醫療服務質量，減少不必要的醫療費用，同時患者的住院率呈下降趨勢。

本研究還存在以下不足：（1）本研究缺少P4P實施前的醫療服務利用和醫療費用的數據，不能比較項目實施的凈效果，在以后的研究中繼續追蹤P4P項目的實施的遠期效果。（2）由于本研究中的居民以農村居民為主，門診費用沒有醫療保險的覆蓋，故采用問卷調查的方法獲取醫療服務利用和醫療費用的數據。由于回憶偏倚的存在，可能低估項目實施效果。本研究的住院服務利用和住院費用未能扣其他疾病對糖尿病患者醫療消費及服務利用的影響，研究結果可能存在一定的偏倚。（3）激勵組患者的學歷和收入與常規組比較，差異有統計學意義，可能對研究結果有一定影響。在未來的研究中可以使用匹配方法減少組間的異質性。

綜上，本研究發現，家庭醫生經濟激勵制度和第三方嚴格的質量考核制度相結合，在一定程度上降低了糖尿病患者的門診服務利用和＞70歲老年人的住院服務利用，降低了總醫療費用。英國、美國、澳大利亞等國的P4P模式中，家庭醫生激勵有助于患者的病情控制和醫療費用控制［15］。隨著我國家庭醫生簽約制度的全面推廣，如何設計基于經濟激勵的家庭醫生支付制度和績效考核制度，發揮家庭醫生的健康守門人作用至關重要。本研究從經濟激勵的視角，在國家基本公共衛生服務規范的基礎上制定了規范化的管理制度和嚴格的績效考核目標，第三方的績效考核，積極推動家庭醫生對糖尿病患者治療隨訪的規范性和真實性，從而降低了門診的住院服務利用和年醫療費用，為國內家庭醫生簽約支付激勵制度設計提供了參考，促進中國慢性病管理提質增效。在全民醫保的時代，實施基于價值的按績效考核支付方式，根據糖化血紅蛋白的控制水平制定差異化的服務包，有助于提高糖尿病患者的血糖控制和生命質量，降低糖尿病患者的遠期并發癥和疾病負擔。醫保支付方式和生活方式的預防性管理有效融合，以激勵政策為引導，以基層為依托，完善糖尿病等慢性病常規治療、管理、隨訪和考核，能夠提高醫療保障資源的利用效率，促進基本公共衛生服務的均等化，促進健康中國目標的實現。

作者貢獻：高月霞負責文章的構思與設計、英文的修訂，并對文章整體負責，監督管理；邱敏、張樹琴、吳徐明、高月霞負責研究的實施與可行性分析；鄒鑫、韓亞蓉、管神藝、邱敏負責數據收集；鄒鑫、唐澤黽負責數據整理；鄒鑫、高月霞負責統計學處理、論文的修訂；鄒鑫、韓亞蓉負責結果的分析與解釋；鄒鑫、韓亞蓉、高月霞撰寫論文；鄒鑫負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。