國外醫患溝通模式對我國全科醫生溝通技能培訓的啟示

鄧黎黎，廖曉陽，伍佳，熊梅

國際醫學教育研究所和世界家庭醫生學會提出溝通技能是全球醫學生和全科醫生必備的核心能力之一［1-3］。國外經過長期、深入的探索，形成了多種醫患溝通模式，并在醫學教育中被廣泛使用，對提高醫生溝通技能起到至關重要的作用［4］。擁有系統全面而又易于操作的教材可使教學溝通技能任務變得簡單［5］。我國全科醫學發展較晚，全科醫療溝通理論研究相對不足，研究顯示我國面對全科醫生的溝通技能培訓研究占所有溝通技能培訓研究的4.9%［6］。溝通技能培訓教材缺乏、教學方式單一、教學資源不均、教學師資參差不齊等因素制約了溝通技能培訓質量［7-8］。本文系統研究并重點分析了國外推薦使用的主要溝通技能培訓模式及主要內容，以期為制定符合我國全科醫生醫患溝通技能培訓提供參考和借鑒。

1 國外主要醫患溝通模式概述

20世紀60年代以來，國外對健康溝通研究領域的興趣日益濃厚［9］，研發了多種醫患溝通模式，這些醫患溝通模式在醫學教育中被廣泛使用，并被證明對成功開發和提高醫生溝通技能至關重要［4］。醫患溝通模式是對醫患溝通全過程的概括性、總體性描述，是指導醫患溝通實踐、教學及研究的綱領［10］。主要包括溝通目標、任務及策略，其呈現形式多樣，如列表、框架、清單、指南等。現通過文獻回顧，對國外目前溝通技能培訓廣泛使用的5種醫患溝通模式的由來、組成要素、構建目標等進行概述［11］。

1.1 以患者為中心的溝通模式（patient-centered communication，PCC） PCC 起源于 1969年 BALINT［12］提出的“患者應該被視為獨一無二的人”這一理念，被定義為幫助醫務工作者提供與患者的價值觀、需求及偏好相一致的護理，使患者能夠提供意見并積極參與有關其健康和保健的決策［13］。PCC被廣泛認可為高質量衛生保健的核心組成部分［14］，包括4個溝通領域：（1）引出并感知患者的擔憂、想法、期望和需求等；（2）理解患者個人獨有的社會心理背景；（3）尊重患者價值觀，就問題與治療方案達成一致；（4）患者激活，主動參與決策，分享權力、分擔責任［15］。PCC的基本技能包括介紹建立關系、引出患者議程、理解患者觀點、表達同理心、提出診斷、共同決策、最后討論［16］。PCC被提議作為實現更好的健康結果、更大的患者滿意度和降低健康成本的一種方法［17］。PCC的目標是提供與患者的價值觀、需求和偏好相一致的護理，達到共同決策。其考慮到患者對信息、共享決策和做出適當反應的需求，具有交換信息、對情緒做出反應、管理不確定性、做出決策、使患者能夠自我管理和培養治愈關系等特點。使用該模式對美國墨西哥6名全科醫生進行為期1 d的培訓，采用理論課程、接診標準患者的個性化反饋及自愿參加的研討會的形式，結果顯示在培訓后及隨訪6個月、18個月時期明顯提高了全科醫生以患者為中心的溝通和溝通能力［18］。在美國芝加哥大學和克利夫蘭診所使用該模式對使用電子病歷的30名家庭醫生分別進行90 min和4 h的培訓，結果顯示簡短的課程可以提高全科醫生使用電子病歷時的溝通技能［19］。另一項借助互聯網使用該模式對29名全科醫生進行溝通技能培訓的結果顯示全科醫生的溝通技能和患者滿意度均有所提高，同時借助互聯網的培訓提高了全科醫生參與溝通技能培訓的意愿［20］。

1.2 卡爾加里-劍橋指南（Calgary-Cambridge guides，C-CG） 1996年KURTZ等［4］在以證據為基礎的前提下為解決溝通教學內容和溝通過程分離的問題，使傳統的臨床方法與有效的溝通技巧相結合研發了C-CG。指南問世以來，在醫學教育中被廣泛應用，并被證明對成功開發和提高醫生溝通技能有著至關重要的作用。指南不斷優化更新，最終形成了增強版C-CG［21］。增強版指南包括7個一級指標（開始談話、收集信息、體格檢查、解釋和規劃、結束對話、提供結構和建立關系）、18個二級指標、71個三級指標。其培訓形式包含小組教學、一對一教學、直接觀察實踐［22］。據調查英國60%以上的醫學院都在使用，且是北美地區第二常用的教學和評估溝通指南［23］。其被翻譯成荷蘭語、法語、挪威語和西班牙語等多種語言，在全世界各級醫學教育中作為主要教學資源、評估工具或研究工具使用［21，24］。同時出版成書Skills for Communicating with Patients、Teaching and Learning Communication Skills in Medicine，作為醫患溝通研究領域里程碑式的著作，現已成為許多國家的標準教材。英國東安格利亞大學使用該模式對1～5年級的3 775名學生進行不同目標方案的溝通技能培訓，其中實踐課程由10名學生為一組，通過角色扮演完成與情景模擬相關的技巧練習，由1～2名教師進行指導。結果顯示該模式提高了學生學習的滿意度［25］。另一項在日本使用該指南評估醫生的溝通信心的研究顯示，該指南能夠很好地反映醫生的信心［26］。

1.3 SEGUE框架（Set Elicit Give Understand End framework，SEGUE framework） 2001年，美國西北醫科大學MAKOUL［27］研究制定了SEGUE框架，該框架描述了一系列與醫療效果有關的醫生行為與溝通技巧，被用于促進溝通技能的教學與評估，以及醫患溝通研究。框架共有準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束5個維度，共25個條目。編者強調為了增加使用靈活性，條目的順序并不能解釋為腳本，條目編號只是為了便于報告數據。針對北美144所醫學院校進行的調查顯示，SEGUE框架是北美使用最廣泛的溝通技能教學和評估工具［28］。美國西北大學使用該模式對一千兩百多名醫學生進行溝通技能培訓，由三十多名教師完成，持續7年。將該模式融入為期2年的醫學綜合課程中，從第1年的第5周開始，持續12周；每周完成一個部分（如第一周為S；然后是SE......），另外幾周進行實踐；10～12人為一組與教師進行為時1 h的研討會，然后每3～4人為一組進行技能練習，并得到反饋［27］。結果證明SEGUE框架是教學醫患溝通技能的寶貴工具。現多用來評價醫生的溝通能力。

1.4 “四習慣”（four habits model，FHM） 1996年FRANKEL等［28］基于循證醫學證據，為構建臨床醫生與患者在溝通中達到快速建立融洽關系和建立信任、促進信息的有效交流、表現出關心和關懷、增加堅持和積極健康結果的可能性的目標把臨床醫患溝通歸納為FHM：（1）準備溝通；（2）獲取患者的觀點；（3）表達同情與共鳴；（4）與患者討論結束談話。其包含4個維度、14項基本溝通技能、35個具體溝通技巧及20項預期結果［28］，這些習慣是相互嵌套、相互關聯的。了解每一項技能及其是如何協同工作的，對于創造相互滿意和有效的溝通非常重要。其為臨床醫生提供了一個有效和實用的框架。針對新聘用的基層臨床醫生，該模式由1位專業培訓師（理論授課）和1位溝通顧問共同授課（實踐案例補充），通常每年在每個機構進行2～3次。針對患者滿意度得分較低的基層臨床醫生，該模式設計為5 d集中課程培訓，其互動課程由4個2 h會議組成，每個會議集中于1個“習慣”，會議中每4個學員為一組，與1～2名教師、1位標準患者一起練習并接收與之相關的溝通反饋［26］，全程使用攝像機記錄。16年的縱向數據顯示參加培訓的醫生在培訓前6個月和培訓后6個月患者滿意度得分明顯提高（1.9%～4.6%）［29］。

1.5 卡拉馬祖共識聲明基本元素溝通清單（Kalamazoo essential elements communication checklist-adapted，KEECC-A） 1999年，為促進醫學教育中以溝通為導向的課程的開發、實施和評估，以及為這一領域的具體標準的制定提供信息，來自北美多家醫學院及其他醫學研究機構的21位專家在密歇根州的卡拉馬祖召開會議，在E4模式（E4 model）、三功能模式（three function model）、C-CG、PCC、SEGUE框架5個溝通模式基本元素上基于任務法制定了KEECC-A［30］。KEECC-A概述了有效醫患溝通的基本要素，為教學和評估溝通技能、確定相關知識和態度及評估教育項目提供了一個連貫的框架，其包含7項基本溝通任務：（1）建立醫患關系；（2）開始討論；（3）收集信息；（4）了解患者的觀點；（5）共享信息；（6）對存在的問題和計劃達成一致；（7）結束。這7項溝通任務存在于5個溝通模式中的每一個模式［30］。其使用是以該清單為基礎，在清單基礎上進行修改擴展用于培訓和/或評估。美國衛生科學服務大學在該模式基礎上制定了必要的溝通元素（the essential elements of communication，EEC）縱向課程（本科到研究生），用于醫學生的教學和評估。在EEC教學中，學生通過與標準化患者互動/真實患者訪談和小組討論來建立自己的溝通技能，結果顯示EEC是醫學生溝通能力評分的重要預測指標［31］。

綜上，國外主要醫患溝通模式均表現出較好的實用性、針對性和有效性等優勢，但也存在不足［21-22，27-28，30，32-36］（見表1）。

表1 國外主要醫患溝通模式比較Table 1 Comparison of five doctor-patient communication models used in foreign countries

2 我國全科醫生溝通技能培訓模式現狀及不足

2.1 我國全科醫生溝通技能培訓模式現狀 我國于20世紀90年代才開始關注醫患溝通，2018年的統計數據顯示，只有49%的中國醫學院校開設了醫患溝通課程［37］，且培訓教材和方式單一，目前國內在全科醫生溝通技能培訓中主要采用的模式為國外引進中譯模式。

2.1.1 巴林特小組模式 巴林特小組是由MICHAEL等于20世紀50年代在英國倫敦創建［38］。其從精神動力學的視角看待問題，形式上是一種團體活動，其經典小組活動由8～12名固定的全科醫生與1名主持人組成，每次活動時間約2 h，每組活動一般持續2年。在團隊活動中全科醫生分享醫患溝通體驗，成員進行非批判性議論，使每個成員反思、領悟、感知自身及患者情緒反應，明白個人溝通能力局限性從而提高自己醫患溝通技巧。其特點包括：（1）注重提高醫護人員的傾聽和共情能力；（2）不給出問題的答案和解決問題的建議，即不告訴醫生“如何做”。2003年巴林特小組的工作模式引入中國，首先在綜合性醫院得到應用［39］。隨后巴林特小組模式在國內全科醫生培訓中應用越來越多。浙江大學使用該模式對8名全科醫生進行醫患溝通技能培訓，由1名教師組織完成，結果顯示該模式有利于全科醫生梳理改善自身情緒，提高醫患溝通技能，改善職業倦怠［40］。中南大學湘雅二院使用改良的巴林特小組模式對54名全科醫生進行溝通技能培訓，由5名帶教老師組織，共開展30次，每次約1 h，每次1組（10～11名全科醫生），每名全科醫生參加5～6次巴林特小組活動。結果顯示全科醫生提高了共情和醫患溝通能力，改善了職業倦怠，提高了職業認同感［41］。

2.1.2 萊斯特評估包（Leicester assessment package，LAP） 1994年LAP由英國FRASER等［42］提出，被用來評估全科醫生溝通能力。因其內容與全科醫生服務模式及基本技能要求匹配，所以逐漸被中國香港、科威特、澳大利亞等廣泛使用［43-45］。LAP作為評估家庭醫生接診能力的評估工具，從病史采集、體格檢查、解決問題、患者管理、醫患溝通、預防保健、病歷記錄7個方面對全科醫生的應診能力進行全面、系統、客觀地綜合評估［38］。賈鴻雁等［46］對13名全科醫生在常規全科醫生規范化培訓大綱培訓的基礎上，進行108個學時的LAP溝通技巧培訓，使用角色扮演、小組討論、獨立門診等培訓形式，結果顯示將LAP作為培訓工具，可以明顯提高全科規范化培訓學員的溝通技能且優于常規培訓。陳亮等［47］采用LAP對35名全科醫生進行培訓，要求每名全科醫生每周參加2次，0.5 d/次，每2周集中開展1次接診技能研討會，2 h/次。結果顯示培訓后全科醫生溝通技能合格率增加42.5%。

2.1.3 AIDET溝通模式 AIDET溝通模式是由Studer Group團隊為提高護患之間有效溝通而研發，目前已在美國多家醫療機構廣泛應用［48］。該模式涵蓋了與患者溝通的路徑及標準用語，即A，Acknowledge（問候）；I，Introduce（自我介紹）；D，Duration（過程）；E，Explanation（解釋）；T，Thank you（感謝）。AIDET溝通模式在國內首先應用于疼痛管理研究中，結果顯示該溝通模式有助于減輕患者心理壓力，降低應激反應從而提高患者滿意度和依從性［49］。2016年，劉春瑞等［50］應用AIDET溝通模式對5名全科醫生進行培訓，結果顯示該模式可以提高全科醫生疾病診斷正確率和患者滿意度。

2.1.4 C-CG 2003年，中國香港首次引進C-CG進行本土化，并用于測評全科醫生醫患溝通培訓前后的變化，結果顯示溝通技能可以通過培訓獲得并得到提高［51］。深圳市福田區對5名家庭醫生進行C-CG培訓，并對其培訓前后接診的50名患者進行滿意度調查，結果顯示對家庭醫生進行C-CG溝通技能培訓，可以提高家庭醫生的溝通能力和患者滿意度，但延長了診療時間［52］。董天睿等［53］使用該模式對25名護士進行32學時的理論、角色扮演、小組討論等形式的護患溝通技巧培訓，結果顯示該模式提高了護士的溝通能力和患者信任。

2.1.5 ISBAR溝通訓練模式 ISBAR是基于循證基礎上由WHO提出的標準化溝通模式［54］。最早應用于美國海軍和航空業在緊急情況下的信息傳遞［55］。ISBAR溝通訓練模式由Identify/Introduction（明確/介紹）、Situation（現狀）、Background（背景）、Assessmen（評估）、Recommendation（建議）組成。ISBAR溝通訓練模式在世界范圍內被廣泛應用于醫療服務實踐領域和醫療團隊合作訓練項目中，被證實能夠有效提高溝通能力和團隊合作能力［56-58］。目前該模式在國內主要應用于醫護溝通、護理交接班及一些急危重癥科室［59］。研究顯示應用ISBAR溝通訓練模式對50名全科規范化培訓學生進行36學時的培訓，采用角色扮演、情景模擬和小組討論等方式，由5名授課教師負責完成，可以有效提高全科規范化培訓住院醫師的溝通能力和團隊合作能力［60］。

2.2 我國全科醫生溝通技能培訓模式的不足 上述溝通模式的應用雖然取得良好的效果，但是也存在以下缺點：（1）因為師資儲備的高要求，導致只能小班教學；（2）缺少同一個溝通模式滿足不同年級全科醫學生、不同崗位全科醫生角色轉變需求和崗位目標的培訓方案；（3）培訓形式局限于線下面對面的教授，缺乏網絡信息技術的整合；（4）溝通主體局限，僅涉及醫生和患者兩個層面。

3 國外醫患溝通模式對我國全科醫生溝通技能培訓的啟示

3.1 注重專職授課教師的培養 我國醫患溝通教育開展相對較晚，目前仍在不斷完善中。與國外相比，一方面我國的醫患溝通教學專職教師較少，多為臨床教師或醫學人文教師［8］，其很少接受系統正規的教學培訓，對學生的帶教多是根據自己的臨床經驗，缺乏系統性、正規性，且每位教師的臨床經驗、教學能力參差不齊，影響了我國醫患溝通教學質量。另一方面由于我國醫學生生源量較多，人均師資占有量較少，無法大規模推廣小班教學。因此，我國一方面應該重視全科醫生醫患溝通技能培養，增加培養合格專業授課教師的經濟投入，加大培訓力度，定期開展精品醫患溝通培訓班和研討會等提高授課教師的能力，同時借助互聯網信息技術，減輕教師教學負擔；另一方面結合我國國情，對引入的國外醫患溝通教育模式進行教學方式、教學內容等改良，使之適合我國使用。

3.2 提高全科醫生溝通技能，構建適應不同階段、不同專業的醫患溝通模式 世界全科醫師協會（WONCA）明確規定溝通技能是全科醫生必備的核心能力之一［2］。2019年調查顯示目前我國全科醫生溝通能力SEGUE量表評分總分為〔（14.6±6.7）分，n=300〕，低于美國通科醫生〔（17.3±1.8）分，n=500〕［61］。證據顯示在醫學實踐中溝通技巧不是與生俱來的，其不會隨著時間的推移和經驗的積累而自動發展起來，需要被傳授學習［51，62-63］。

全科醫生工作范圍廣，所涉及的醫患溝通具有內容多、信息量大、范圍廣等特點。全科醫生每次與患者溝通都是復雜而獨特的，因此擁有系統全面而又易于操作的溝通模式可使教學溝通技能任務變得簡單［5］。因此在設計溝通技能培訓內容時需要考慮不同年級全科醫學生、不同崗位全科醫生角色轉變的溝通需求及崗位目標，設計出簡單、易操作及實用性強的“縱橫交錯”的漸進式教學模式，滿足培訓對象、培訓內容的靈活機動。在眾多國外醫患溝通模式中，C-CG就是為解決上述情況而被研發，在我國護士實習生治療性溝通教學實踐中顯示以該指南為理論框架，制定溝通技能教學內容、培訓目標，并根據所在醫院的實際情況，在臨床實踐活動中有計劃、系統地進行溝通技能訓練，能夠有效提高護生的治療性溝通能力［64］。我國另一項研究也顯示C-CG對提高學生溝通技能針對性強，并可以滿足不同層次醫學生或醫師的溝通需求［65］。

3.3 “以學生為中心”的醫患溝通技能培訓新契機—智能網絡化 截至2018年我國現有全科醫生約30萬人，每萬人全科醫生數為2.22人［66］。與WHO建議每2 000人配置1名全科醫生的標準相比，我國全科醫生缺口還有45萬人［67］。全科醫生數量嚴重不足，導致全科醫生工作負荷較大。根據原衛生部統計資料，2018年社區衛生服務中心醫生日均擔負診療人次與2010年比較增加了18.4%［66］。全科醫生每天平均工作時長為7.3 h，約94%的人需要加班［68］。因此全科醫生沒有時間精力與患者進行有效溝通交流，更沒有時間參加溝通技能培訓。

國外在醫患溝通模式培養中多采用10～12人為一組與教師先進行小組會議討論學習理論知識，然后再分成每3～4人為一組與1～2名教師進行現場實踐及個性化反饋。而我國全科醫生教育目前以全科醫生轉崗培訓為主，學習形式為集中學習與分散自學，集中學習仍以集中面授、臨床系列講座等傳統教學模式為主。全科醫生醫療教育內容多，要全面掌握，短時間內的面對面課堂教學和模擬操作難以達到教學培養目標。此外，全科醫生復雜的工作性質使得教學溝通技能的任務變得更加復雜。隨著“互聯網+”信息時代的到來，“互聯網+教育”產物，如“慕課、翻轉課堂、微視頻”等網絡教學模式應運而生。網絡教學模式與傳統教學模式相比具有整合優勢教學資源，加強學生自主學習能力，講解生動形象，做到自主性個性化教學，有效提高學生的學習熱情及學習興趣，突破時間、空間、思維的限制，適用于不同年齡、不同層次、不同學科的教學，照顧到了不同學生的學習速度與學習風格等優勢［69-70］。在南昌工程學院新聞傳播學本科專業中使用網絡教學模式進行實踐，得出學生的學習滿意度、課程考核成績及考研成績都有明顯提升。此外，該模式對增加師生情感交流，增進師生、學生間關系，創新課程考核方式等方面都有重要意義［71］。多篇文獻提到在全科醫生培養中應用“慕課、翻轉課堂、微視頻”等網絡教學模式可以滿足全科醫生教育需求，使學員可以利用碎片化時間進行系統化培訓，全面提高全科醫生崗位勝任力［69，72-73］。

3.4 拓展溝通主體，深化全科醫生溝通內涵 全科醫生提供以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍的全方位健康照顧，在基層承擔常見病和多發病的診療和轉診、預防保健、患者康復、慢性病管理、健康管理等一體化服務，其服務對象涵蓋不同性別與年齡患者及其所涉及的生理、心理、社會等各層面的健康問題［74］。這要求全科醫生的溝通主體不能局限于自身和患者。因此為了更好地服務于患者，全科醫生應該協同各類醫務工作者、衛生管理人員、醫學教育工作者、醫療衛生機構、患者、家屬、親友、所在社區及相關單位利益人等各方，共同參與醫患溝通的各個環節，擴展溝通主體，延伸溝通使用范圍，進行跨專業、跨部門、跨領域的醫患溝通。

志謝：感謝成都市第五人民特需醫療中心/全科醫學科鄒川主治醫師對本文中英文的修訂；感謝成都高新合作社區衛生服務中心陳華東對本文的修訂建議；感謝成都市武侯區火車南站社區衛生服務中心羅曉露項目基金的支持。

作者貢獻：鄧黎黎負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫；廖曉陽、伍佳負責文章的可行性分析、文章的質量控制及審校；廖曉陽、伍佳、熊梅負責論文的修訂；鄧黎黎、廖曉陽、伍佳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。