基于CT斷層掃描的手術入路策略在復雜脛骨后Pilon骨折切開復位內固定中的應用

黃彬 徐祖旺 吳帆 周重剛 呂隋本 余學文 李昌杰 汪洋

【摘要】 目的：探討基于CT斷層掃描的手術入路策略在復雜脛骨后Pilon骨折切開復位內固定中的應用效果。方法：選擇2018年4月-2020年9月本院收治的復雜脛骨后Pilon骨折患者114例為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，每組57例。對照組采用前外側入路手術治療，觀察組采用基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位固定術治療，術后14 d對兩組效果進行評估，比較兩組手術指標、Mazur評分、AOFAS評分、VAS評分、踝關節活動變化及并發癥。結果：兩組手術時間、手術費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組骨折愈合時間、術后首次下地活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）;觀察組術后14 d的Mazur評分、AOFAS評分及踝關節活動度均高于對照組，VAS評分低于對照組（P<0.05）;觀察組術后并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）;觀察組術后14 d的SF-36量表各維度評分均高于對照組（P<0.05）。結論：基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位內固定術用于復雜脛骨后Pilon骨折患者中手術創傷較小，可改善患者踝關節功能，降低術后并發癥發生率，值得推廣應用。

【關鍵詞】 CT斷層掃描 復雜脛骨后Pilon骨折 切開復位 內固定

Surgical Approach Strategy Based on CT Tomography in Open Reduction and Internal Fixation of Complex Posterior Tibial Pilon Fractures/HUANG Bin， XU Zuwang， WU Fan， ZHOU Chonggang， LYU Suiben， YU Xuewen， LI Changjie， WANG Yang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-066

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixation of complex posterior tibial Pilon fractures. Method： A total of 114 patients with complex posterior tibial Pilon fractures treated in our hospital from April 2018 to September 2020 were selected as subjects and randomly divided into two groups by random number table method， 57 patients in each group. The control group was treated by anterolateral surgical approach treatment， the observation group was treated by surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixation， 14 d after surgery to evaluate effect of patients， the operation indicators， Mazur score， AOFAS score， VAS score， ankle activity changes and complications of two groups were compared. Result： There were no statistical significances in operation time and operation cost between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the observation group had shorter fracture healing， first postoperative movement time and lower intraoperative blood loss （P<0.05）. 14 d after surgery， Mazur score， AOFAS score and range of motion of ankle in the observation group were higher than those in the control group， VAS score was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The scores of SF-36 scale in the observation group at 14 d after surgery were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixationcan be used in patients with complex posterior tibial Pilon fractures， improve the function of patient’s ankle joint， and reduce the incidence of postoperative complications， which is worth promoting and applying.

[Key words] CT tomography Complex posterior tibial Pilon fractures Open reduction Internal fixation

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.015

復雜脛骨后Pilon骨折臨床上并無明確的定義，是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，多發生在高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔患者中[1]。李曉國等[2]研究表明復雜脛骨后Pilon骨折應包括踝關節和脛骨遠端的干骺端骨折、內踝骨折、脛骨前緣骨折及脛骨后面橫行骨折。骨折后臨床以踝部腫脹、畸形及難以負重為主要癥狀，對患者健康水平與生活產生影響[3-4]。前外側入路手術治療是復雜脛骨后Pilon骨折患者中常用的干預方法，雖然能滿足臨床手術治療需要，但術后極易誘發一系列的并發癥，如傷口愈合延遲、感染等[5]。既往研究表明：復雜脛骨Pilon骨折臨床治療難度較大，根據骨折的類型、軟組織損傷程度，選擇正確的入路并制定合理的固定方案，能改善患者踝關節功能，降低術后并發癥發生率[6]。魏世雋等[7]以復雜脛骨Pilon骨折患者為對象，探討內外翻不同損傷機制導致脛骨Pilon骨折的特點，認為對骨折形態的了解，結合骨折損傷機制能讓醫師合理選擇手術入路，但是該研究并未對方法依據及效果進行闡述。因此，本研究以復雜脛骨后Pilon骨折患者為對象，探討基于CT斷層掃描的手術入路策略在復雜脛骨后Pilon骨折切開復位內固定中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月-2020年9月本院收治的復雜脛骨后Pilon骨折患者114例為研究對象。納入標準：（1）符合復雜脛骨后Pilon骨折診斷標準[8-9]，均經CT/MRI檢查確診;（2）符合手術治療適應證，且患者均可耐受;（3）具有完整的基本資料與隨訪資料。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常或凝血功能障礙;（2）嚴重肝腎功能異常、神經損傷或關節內伴有其他損傷;（3）全身難以控制的感染性疾病、血液系統疾病。按照隨機數字表法將患者分為兩組，每組57例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用前外側入路手術治療。術前完善有關檢查，確定骨折部位、骨折類型，制定詳細的手術方案。患者均擬行全身麻醉或神經阻滯麻醉，待麻醉生效后進行常規消毒、鋪巾。協助醫生調整患者保持仰臥位，選擇踝關節前外側做手術切口，并沿腓骨前緣向上延伸，充分暴露脛骨骨折近端;牽開全層皮瓣組織，暴露伸肌支持帶，通過垂直方法將趾長伸肌腱外側切開（操作過程中最大限度保護腓淺神經），上述操作完畢后將鎖定接骨板常規放置在脛骨前外側（到達嵴下0.5 cm為宜），并完成患者近端、遠端固定，常規止血后縫合切口，完成手術[10]。

1.2.2 觀察組 采用基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位固定術治療。（1）確定手術入路。手術前患者常規行CT斷層掃描，充分顯示骨折線及骨折塊移位情況，以距離踝關節面上方0.5 cm層面的斷層完成圖像掃描，并選擇相應的手術入路。對于后踝骨塊相對較小，且后側骨折線并未累及踝管時，選擇后外側入路，必要時可聯合前內側入路或前側入路;對于后踝骨塊相對較大，且后側骨折線累及踝管部位時，選擇后內側入路，必要時可聯合前側或前外側入路;而前方入路主要根據Die-punch骨快的具體偏向、內側等進行相應的調整。見圖1。（2）手術方法（以后外側入路聯合前內側入路為例）。患者手術入路確定后行全身麻醉，待麻醉生效后常規消毒鋪巾，取踝后外側做長為10 cm切口，充分暴露并完成骨折端清理，常規完成腓骨的牽拉、復位，放置腓骨遠端外側鎖骨釘接固定外踝腓骨。常規完成后踝復位，并在后踝部位植入脛骨遠端后側解剖鋼板1塊進行處理;于前內側做長為12 cm手術切口，檢查脛骨遠端骨折損傷情況，常規完成撬拔復位、植骨處理，并給予克氏針臨時固定。C臂X線確定關節面是否平整，并于脛骨前側放置L型接骨板固定，對于復位良好的內踝骨塊給予空心拉力螺釘固定，對于未見異常者沖洗切口，放置引流管，術后14 d對患者效果進行評估。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）手術指標。記錄兩組手術時間、骨折愈合時間、術后首次下地活動時間、術中出血量、手術費用。（2）關節功能及疼痛。兩組術前、術后14 d采用Mazur量表（總分100分，分值越高，踝關節癥狀、活動度越佳）[11]、AOFAS評分（總分100分，分值越高，踝關節恢復越佳）[12]、視覺模擬量表（VAS，總分10分，分值越高，疼痛越重）[13]對患者踝關節及疼痛進行評估，采用C臂X線評估患者踝關節活動變化[14-15]。（3）并發癥。記錄兩組術后骨不愈合、切口感染、創傷性關節炎、皮源性壞死、畸形愈合發生率。（4）生活質量（QOL）。兩組術前、術后14 d采用SF-36量表對生活質量進行評估，該量表包括8個維度：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、心理健康（MH），每個維度滿分均為100分，得分越高生活質量越佳。

圖1 CT三維成像的手術入路策略

注：A根據CT斷層掃描，結合損傷機制，制定相應的手術入路，后踝骨塊未累及踝管，且Die-punch骨塊位置偏內側，選擇后外側入路聯合前內側入路;B后踝骨塊累及踝管，Die-punch骨塊位置偏外側，選擇后內側入路聯合前外側入路。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組57例，男34例，女23例;年齡25～67歲，平均（43.68±5.32）歲;受傷到手術時間2～10 d，平均（4.59±0.62）d;骨折原因：墜落傷29例，交通事故傷21例，工業事故傷7例;AO/OTA分型：43C2型21例，43C3型36例。觀察組57例，男36例，女21例，年齡24～68歲，平均（43.94±5.35）歲;受傷到手術時間3～11 d，平均（4.62±0.68）d;骨折原因：墜落傷27例，交通事故傷22例，工業事故傷8例;AO/OTA分型：43C2型23例，43C3型34例。兩組性別、年齡、受傷到手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術時間、手術費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組骨折愈合時間、術后首次下地活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后關節功能及疼痛比較 術前，兩組Mazur評分、AOFAS評分、踝關節活動度、疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后14 d，兩組Mazur評分、AOFAS評分及踝關節活動度較治療前均升高，VAS評分較治療前均降低，且觀察組Mazur評分、AOFAS評分及踝關節活動度均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（字2=4.254，P=0.039），見表3。

2.5 兩組手術前后QOL評分對比 兩組術前QOL對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后14 d的SF-36量表各維度評分均高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位內固定術在復雜脛骨后Pilon骨折患者中得到應用，且效果理想[16]。本研究結果顯示，兩組手術時間、手術費用比較，差異均無統計意義（P>0.05）;觀察組骨折愈合時間、術后首次下地活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）。提示基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位內固定術治療復雜脛骨后Pilon骨折手術創傷較小，能縮短術后愈合時間，利于患者恢復。CT三維成像的手術入路策略屬于是一種新型的手術入路確定方法，借助CT影像能確定骨折線的分布形態、骨折塊移位情況，從而能進一步制定手術方案[17-18]。對于后踝骨折塊相對較大，后側骨折線累及踝管及內踝時，可選擇后內側入路完成脛骨遠端后側的處理[19];而對于脛骨遠端前方及腓骨骨折則可以經前外側、前側入路處理;對于后踝骨塊相對較小，且后側骨折線并未累及踝管時，可選擇后外側入路完成脛骨遠端后側及外踝骨折的處理;經前內側或前側入路等完成脛骨遠端處理。同時，患者手術入路確定如充分結合骨折的損傷機制，能減少術中不必要的軟組織剝離，可獲得關節面骨塊精準復位的同時，兼顧軟組織保護，有助于降低術后并發癥發生率[20]。本研究結果顯示，觀察組術后14 d

的Mazur評分、AOFAS評分及踝關節活動度均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）;觀察組術后14 d的SF-36量表各維度評分均高于對照組（P<0.05）。提示基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位內固定術用于復雜脛骨后Pilon骨折患者中有助于踝關節功能恢復，提高手術安全性，從而進一步提升患者的生活質量。

綜上所述，基于CT斷層掃描的手術入路策略的切開復位內固定術用于復雜脛骨后Pilon骨折患者中手術創傷較小，可改善患者踝關節功能，降低術后并發癥發生率，值得推廣應用。

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（收稿日期：2021-01-21） （本文編輯：程旭然）