短期抗血小板及抗凝治療致自發性巨大胸壁血腫1例

石夢然 劉福元

1 病例資料

患者，男性，75歲，3天前無明顯誘因突發胸前區疼痛，外院查肌鈣蛋白3.38 ng/mL，考慮“急性心肌梗死”，給予抗血小板治療，1日后轉入湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院，以“胸痛原因待查”收入院。患者既往高血壓病史30余年，陳舊性腦梗死病史10余年，陳舊性小腦出血病史2年，未長期服用抗血小板藥物，否認手術外傷史。查體:生命體征平穩，神志清，吐詞欠清，口唇輕度紫紺。心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。右側肢體肌力4級，左側肢體肌力正常。

實驗室檢查：血常規、凝血功能、D-二聚體均未見明顯異常。同型半胱氨酸 24.51 μmol/L。肌鈣蛋白I 1.76 ng/mL、肌酸激酶同工酶 36.43 U/L、乳酸脫氫酶 268 U/L、α-羥丁酸脫氫酶 225.5 H/L。心電圖示竇性心律、完全性右束支傳導阻滯，下壁、前側壁T波改變。考慮急性非ST段抬高型心肌梗死。治療經過：給予冠心病二級預防用藥，抗血小板(阿司匹林腸溶片100 mg 每晚1次、氯吡格雷75 mg每晚1次)、降壓(纈沙坦80 mg每日1次)、調脂(阿托伐他汀20 mg 每日1次)、抗心絞痛及改善心室重構(美托洛爾25 mg 每日2次)、抗凝(依諾肝素鈉40 mg 每日2次皮下注射)等治療。入院第3天，患者右側胸痛，查體可見右側皮膚稍腫脹、瘀斑，考慮皮下出血，停依諾肝素鈉。患者兩小時后右側胸部腫脹較前明顯，且瘀斑向右上肢延展，立即停用阿司匹林及氯吡格雷。實驗室檢查：紅細胞3.43×10/L、血紅蛋白108 g/L、血小板96×10/L。凝血酶原時間21.5 s，D-二聚體正常。給予胸部彈力繃帶壓迫止血。入院第4天，右胸壁血腫較前擴大，向左側及后背擴散。復查實驗室相關指標：紅細胞2.78×10/L、血紅蛋白87 g/L、血小板101×10/L；凝血功能正常，D-二聚體0.67 μg/mL。體表包塊彩超：右側胸壁皮下囊實性包塊，考慮血腫(圖1)；繼續胸部壓迫止血。因胸壁血腫進行性增大，為排除動靜脈畸形，行主動脈CTA示右胸壁(鎖骨上下段)血腫(圖2)。入院第5天，血紅蛋白68 g/L、肌鈣蛋白I 0.404 ng/mL、肌酸激酶 2 830 H/L、肌酸激酶同工酶 75.3 U/L、乳酸脫氫酶 331U/L、α-羥丁酸脫氫酶 246.9 H/L、肌紅蛋白 >1 200 ng/mL，給予輸注血漿及紅細胞。考慮胸壁血腫進行性增大，介入科建議行栓塞治療，家屬拒絕后改胸部固定帶為沙袋壓迫止血。入院第6天，復查肌鈣蛋白I∶3.493 ng/mL，因存在出血禁忌，未考慮使用抗血小板及抗凝藥物，動態監測血常規、肌鈣蛋白及心電圖，繼續行胸壁沙袋壓迫止血。

入院第9天，血紅蛋白 84 g/L，肌鈣蛋白I>50 ng/mL，心電圖示廣泛側壁心肌梗死，繼續動態監測肌鈣蛋白及血常規。入院第10天，患者胸壁血腫未見繼續增大，為防止再次出血，繼續行胸壁沙袋壓迫。后患者血紅蛋白逐漸上升，心肌標志物逐漸下降，入院第21天解除胸壁沙袋壓迫，胸壁血腫逐漸吸收變小，觀察無繼續出血，入院第24天病情好轉出院。

圖1 體表包塊彩超示右側胸壁巨大血腫 圖2 主動脈CTA示右側胸壁巨大血腫(箭頭示)

2 討論

急性心肌梗死的主要治療措施即抗血小板及抗凝藥物治療，2017年歐洲冠心病雙聯抗血小板治療指南更傾向于使用雙重抗血小板療法。研究發現，阿司匹林聯合噻吩吡啶類藥物較單獨使用噻吩吡啶類藥物所致大出血概率增加約1.9%(

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<0.01)。由抗血小板及抗凝藥物所致自發性出血屢見報道，其中較為多見的是消化道與顱內出血，自發性胸壁血腫國內鮮有報道，國外曾報道兩例藥物所致自發性胸壁血腫。

胸壁血腫通常由外傷引起，自發性胸壁血腫一般與腫瘤和動靜脈畸形相關，也可見于介入手術損傷胸壁動脈，表現為胸壁皮下局限性隆起，周圍明顯瘀斑，觸之質軟，可及波動感。對于自發性胸壁血腫，以下線索有助診斷：①詳細詢問病史，既往有無自發性出血病史及服用抗凝或抗血小板藥物史；②輔助檢查如血常規、肝腎功能、凝血功能、B超或CT等；③必須排除有無外傷或介入手術史。

關于心肌梗死患者自發性胸壁血腫的治療，一經確診應立即停止抗凝藥物，并局部壓迫止血，根據出血量及復查心肌標志物結果決定是否停用抗血小板藥物，必要時給予輸血治療。當并發胸口憋悶、胸廓活動度差、血氧下降及感染時則應行外科手術切開清除淤血。若血腫進一步擴大，至失血性休克危及生命時可行栓塞治療。本病例中，患者既往無長期服用抗凝或抗血小板藥物史，入院時凝血功能正常，為胸痛后短期聯合使用抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)及皮下注射抗凝藥物(依諾肝素)后出現胸壁進行性血腫，排除外傷及手術因素后考慮為自發性胸壁出血，積極行壓迫止血、輸血等治療后治愈出院。

本病例提示老年心梗患者，特別是年齡大、身體素質較差等高出血風險患者，在應用雙重抗血小板及抗凝藥物時，因個體因素的差異，會發生不同程度的藥物不良反應。臨床應積極評估相關出血發生因素，注意識別高出血風險患者，以及采取控制及預防圍術期出血等措施，以降低患者出血風險，改善患者預后。