嗜鉻粒蛋白A 在小細胞肺癌患者中的表達情況及與淋巴結轉移和手術預后的關系

程庸，王嬌，胡波，葉小群#

南昌大學第二附屬醫院1呼吸與危重癥醫學科，2血液內科，南昌 330006

在全部惡性腫瘤中，肺癌的發病率和病死率均居第一，小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一種亞型，在所有類型肺癌中占15%，且高度惡性，多數患者就診時已出現轉移，然而目前仍缺乏有效的預測SCLC發生發展的標志物。嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）是一種酸性蛋白，屬于顆粒蛋白家族，最初從腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤中分離出來，后來發現也存在于其他組織及物種中。CgA的表達范圍廣泛，不論是在正常組織還是在腫瘤組織中均能夠檢測到，在神經內分泌腫瘤中CgA的表達率最高，其在神經內分泌腫瘤的診斷中是一種非常實用的標志物。本研究探討了CgA在SCLC患者中的表達情況及與淋巴結轉移和手術預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2018年8月南昌大學第二附屬醫院收治的SCLC患者的臨床資料。納入標準：接受肺切除+系統淋巴結清掃術；經術后病理檢查確診為SCLC。排除標準：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入37例患者。其中，男32例，年齡為44～77歲，中位年齡為63.56歲；女5例，年齡為47～77歲，中位年齡為64.4歲；有吸煙史29例（78.4%）；淋巴結發生轉移19例（51.4%），多站淋巴結轉移8例（42.1%），單站淋巴結轉移11例（57.9%）；各組淋巴結轉移率占比：第10組47.7%，第7組31.6%，第11組21.1%，第2組15.8%，第4組10.5%，第5、6、9組均為5.3%；存在組織侵犯22例（59.5%）；臨床分期：I期13例（35.1%），Ⅱ期10例（27.0%），Ⅲ期14例（37.8%）。

1.2 免疫組織化學染色法檢測CgA 的表達情況及結果判定

采用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色法初步進行形態學判斷，采用酶聯免疫吸附試驗檢測CgA的表達情況，檢測試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。由2名高年資病理科醫師采用雙盲法進行判定：通過顯微鏡觀察細胞質的著色情況，陽性細胞率超過10%以及細胞質中出現棕黃色顆粒記為陽性表達。

1.3 相關治療及預后評估

所有患者均接受肺切除+系統淋巴結清掃術，31例患者行胸腔鏡肺葉切除術，6例患者行開胸全肺切除術。術后20例患者接受輔助化療，化療方案：依托泊苷，21天為1個周期，共化療4～6個周期；伊立替康+順鉑或奈達鉑，28天為1個周期，共化療4～6個周期。術后17例患者未接受輔助化療，為Ia期者、首次化療后不耐受者以及主動放棄化療者。此外，3例患者行縱隔淋巴結或全腦放療，4例患者行二線（原方案）治療，所有患者除輔助支持治療外，未進行其他治療（如分子靶向治療等）。采用總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）評估患者預后。OS：患者從確診后首次開始治療至出現任何原因死亡的時間；DFS：患者從確診后首次開始治療至病情進展或復發的時間。隨訪時間為1～63個月，隨訪截止時間為2019年12月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；采用Cox比例風險回歸模型進行多因素分析；以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征SCLC患者中CgA表達情況的比較

37例SCLC患者中，CgA陽性18例，陽性表達率為48.6%。不同性別、年齡、吸煙史、臨床分期、腫瘤直徑、組織侵犯情況的SCLC患者中CgA的表達情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；不同淋巴結轉移情況的SCLC患者中CgA的表達情況比較，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征SCLC患者中CgA的表達情況（n=37）

2.2 不同臨床特征SCLC 患者淋巴結轉移情況的比較

37例患者均行淋巴結清掃，經病理檢查，19例（51.4%）患者出現淋巴結轉移，轉移的淋巴結組主要集中于第10組，占47.7%。不同性別、年齡、吸煙史、組織侵犯情況的SCLC患者的淋巴結轉移情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；不同腫瘤直徑的SCLC患者的淋巴結轉移情況比較，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床特征SCLC患者的淋巴結轉移情況（n=37）

2.3 生存分析

隨訪期內，37例患者中18例（48.6%）患者死亡，中位OS為21個月，中位DFS為15個月，1、3、5年生存率分別為64.1%、30.9%、26.7%。

2.4 SCLC患者OS 的影響因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、吸煙史、N分期、T分期、臨床分期、肺切除范圍、淋巴結轉移情況、組織侵犯情況的SCLC患者的中位OS比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；CgA陰性表達、術后接受輔助化療的SCLC患者的中位OS分別長于CgA陽性表達、術后未接受輔助化療的患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。Cox多因素分析結果顯示，CgA陽性表達和術后未接受輔助化療均是SCLC患者OS的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表3、表4）

表3 SCLC患者OS影響因素的單因素分析（n=37）

表4 SCLC患者OS影響因素的Cox多因素分析（n=37）

2.5 SCLC患者DFS的影響因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、吸煙史、N分期、T分期、臨床分期、肺切除范圍、淋巴結轉移情況、組織侵犯情況、術后輔助化療情況的SCLC患者的中位DFS比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；CgA陰性表達的SCLC患者的中位DFS長于CgA陽性表達患者，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。Cox多因素分析結果顯示，CgA陽性表達是SCLC患者DFS的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表5、表6）

表5 SCLC患者DFS影響因素的單因素分析（n=37）

表6 SCLC患者DFS影響因素的Cox多因素分析（n=37）

3 討論

SCLC約占所有肺癌的15%，且最常見于重度吸煙患者，轉移早和周圍侵襲快是引起高病死率的主要原因。本研究的SCLC患者中，男性患者占86.5%，平均年齡為63.56歲，有吸煙史的患者占78.4%，全部患者的中位OS為21個月，5年生存率為26.7%。在性別、吸煙史占比及年齡方面，與Singh等報道的數據相似；在生存率方面，其5年生存率明顯高于張士法等報道的4.6%，也高于Ettinger等報道的全部類型肺癌的16.8%，可能是納入病例數過少以及在隨訪結束時部分患者還未出現終點事件導致。

CgA作為一種嗜酸性顆粒蛋白存在于許多組織中，其N端結構域負責引導自身進入分泌顆粒，并在神經內分泌細胞、胰腺細胞和垂體細胞內且鈣離子存在的情況下與其受體SgⅢ結合。當這種過表達在成纖維細胞中出現時，會誘導具有致密核的顆粒狀結構釋放其內容物。本研究結果顯示，有淋巴結轉移的SCLC患者中CgA的陽性表達率為68.42%（13/19），高于無淋巴結轉移患者的27.78%（5/18），差異有統計學意義（

P

＜0.05）；腫瘤直徑＞3 cm的SCLC患者的淋巴結轉移率為72.22%（13/18），高于腫瘤直徑≤3 cm 患者的31.58%（6/19），差異有統計學意義（

P

＜0.05）。胡思欽等研究報道，SCLC患者中CgA的表達與淋巴結轉移有關（

P

=0.002）。然而，CgA表達促進淋巴結轉移的相關機制仍不清楚，可能是由其中某條信號轉導通路的異?；瘜е隆４饲?，有研究者在前列腺癌細胞系中發現snail家族轉錄抑制因子2（snail family transcriptional repressor 2，SNAI2）可誘導轉錄因子性別決定區Y框蛋白2（sex determining region Y-box 2，SOX2）和CgA表達，同時SOX2表達升高可以促進CgA表達水平上升，其中SOX2已被證實是淋巴結轉移的功能生物標志物。有趣的是，SOX2過表達也在SCLC中被發現。因此，基于基礎研究推測CgA作為SOX2的下游或同級因子在淋巴結轉移中發揮著重要作用。本研究的單因素及多因素分析發現，CgA表達與SCLC患者的OS和DFS均有關（

P

＜0.05）。這種相關性特征并不少見，有研究發現，CgA不僅可以預測預后，而且在接受順鉑聯合依托泊苷化療組患者中其與預后的相關性更為顯著。然而，也有研究并未顯示其與預后的關系，造成結果具有差異性的原因可能是CgA的特異性并不高，全身各個系統相關疾病或慢性炎癥性疾病患者中也可見CgA表達升高。但是作為目前臨床常見的鑒別SCLC與其他類型肺癌的標志物，CgA具有實際的臨床意義。本研究中所有患者均行外科手術治療，且第10組淋巴結轉移占比較其他組多，輔助化療是術后主要治療方式，其余為未治療和放療，單因素及多因素分析顯示，術后輔助化療可以明顯延長患者的OS（

P

＜0.05）。術后接受輔助化療患者的中位OS為29個月，明顯長于術后未接受輔助化療患者的11個月。SCLC患者的生存率低，治療效果不佳，盡管早期接受化療效果顯著，但廣泛期患者不可避免地產生耐藥性，平均生存期為10～12個月。本研究中高達29個月的中位OS可能是患者未達到廣泛期，其次為樣本量較少，以及在隨訪截止時有較多患者未出現終點事件導致。

綜上所述，對于惡性程度高的SCLC，在手術后積極進行輔助化療是有必要的，CgA是一種有力的判斷淋巴結轉移和手術患者預后的因子，臨床應予以重視。