腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期卵巢癌患者療效及應(yīng)激反應(yīng)的影響

王佳，王卉佳，付謹(jǐn)

駐馬店市中醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2門診皮膚科，河南 駐馬店 463000

早期卵巢癌無特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，貽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。卵巢癌多起源于卵巢上皮，易發(fā)生局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，其5年生存率較低。隨著輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，通過實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可以對(duì)早期卵巢癌患者進(jìn)行檢查，為早期卵巢癌的合理干預(yù)提供了基礎(chǔ)。手術(shù)治療是卵巢癌最重要的治療方法，腹腔鏡卵巢癌手術(shù)也以應(yīng)用于臨床，既往研究對(duì)其療效及并發(fā)癥的探討較多，但對(duì)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的分析較少。本研究探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期卵巢癌患者療效及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年6月在駐馬店市中醫(yī)院接受卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為卵巢癌；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為I～Ⅲ期；年齡＜75歲；接受卵巢癌腫瘤減滅術(shù)治療；臨床及輔助檢查資料完整；術(shù)后至少隨訪20個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能不齊；妊娠及哺乳期女性；既往腹盆腔手術(shù)史；合并其他部位惡性腫瘤；合并凝血功能異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入140例卵巢癌患者，依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組70例，對(duì)照組患者接受開腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，觀察組患者接受腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。觀察組患者年齡40～74歲，平均（59.4±10.4）歲，F(xiàn)IGO分期：I期49例，Ⅱ期21例；合并基礎(chǔ)疾病37例（包括高血壓、糖尿病、低蛋白血癥之一或多項(xiàng)）。對(duì)照組患者年齡38～74歲，平均（58.1±11.9）歲；FIGO分期：I期45例，Ⅱ期25例；合并基礎(chǔ)疾病31例（包括高血壓、糖尿病、低蛋白血癥中的一項(xiàng)或多項(xiàng)）。兩組患者年齡、FIGO分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均完善各項(xiàng)輔助檢查，常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。觀察組患者接受腹腔鏡卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療，患者取頭低足高仰臥位，氣管插管全身麻醉。嚴(yán)格外科消毒及手消毒，根據(jù)卵巢腫瘤術(shù)前影像定位選擇臍與恥骨聯(lián)合間手術(shù)切口6～8 cm，置入腹腔鏡手助器，并以薄膜密封手助器。于臍上10 mm、左右腹各5 mm處做切口置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡下對(duì)腫瘤進(jìn)行定位和評(píng)估，采用鈍性分離和超聲刀結(jié)合的方法分離腹腔粘連，離斷并掀起網(wǎng)膜至結(jié)腸肝、脾曲并切除整個(gè)大網(wǎng)膜。清掃腹膜后及腹盆腔淋巴結(jié)，完全切除子宮、附件及闌尾。腹腔鏡下采用超聲刀對(duì)網(wǎng)膜、腸系膜、腹腔臟器表面及腹壁可能存在的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)進(jìn)行切除。全面觀察腹腔、盆腔無明確轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)后將手助器改為切口保護(hù)器，經(jīng)輔助孔取出腫瘤組織。腹腔沖洗至沖洗液清亮后逐層關(guān)閉腹腔，常規(guī)留置引流。常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組患者接受開腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者平臥位，采用氣管插管全身麻醉，嚴(yán)格外科消毒及手消毒。取腹部正中切口，直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，分離粘連組織及大網(wǎng)膜，整體切除大網(wǎng)膜，清掃腹盆腔及腹膜后淋巴結(jié)，完全切除子宮、附件及闌尾。完全探查腹盆腔并切除網(wǎng)膜、腸系膜、腹腔臟器表面及腹壁可能存在的轉(zhuǎn)移結(jié)。最后以腹腔沖洗至沖洗液清亮后逐層關(guān)閉腹腔，常規(guī)留置引流。

兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素預(yù)防感染，采用紫杉醇+順鉑（TP）方案輔助化療，療程6～8個(gè)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)中出血量=吸引容器血量+血紗布血量+切口周圍敷料中血量；腸道恢復(fù)時(shí)間以排便排氣時(shí)間為準(zhǔn)。②術(shù)前及術(shù)后第1天，清晨抽取兩組患者的外周空腹靜脈血5 ml，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ATCH）及腎上腺素。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、尿失禁、切口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓和泌尿系感染等。④術(shù)后，采用門診隨訪的方式，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期20個(gè)月的隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年2月，比較兩組患者短期療效及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

x-

±

s

）表示，比較采用

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用

χ

檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者皮質(zhì)醇、ACTH及腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）術(shù)后，兩組患者皮質(zhì)醇、ACTH及腎上腺素水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者皮質(zhì)醇、ACTH及腎上腺素水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生尿潴留、尿失禁、切口感染各1例，肺部感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%（5/70）；對(duì)照組發(fā)生下肢深靜脈血栓、尿潴留、尿失禁、肺部感染各1例，泌尿系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%（6/70）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

2.4 預(yù)后情況的比較

隨訪20個(gè)月，對(duì)照組患者的生存率為72.50%，與觀察組患者的78.80%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.494，

P

＞0.05）。觀察組患者復(fù)發(fā)率為12.86%（9/70），與對(duì)照組患者的15.71%（11/70）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.266，

P

＞0.05）。

3 討論

手術(shù)治療是卵巢癌最重要的治療方法，早期手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后化療能明顯改善卵巢癌患者的預(yù)后。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，視野和操作空間大，但由于創(chuàng)傷大，對(duì)隱匿部位暴露欠佳，存在明顯的缺點(diǎn)和不足，包括手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)速度慢，隱蔽部位的病灶容易遺漏等。腹腔鏡手術(shù)可以完全或部分避免上述不足，在保證療效的基礎(chǔ)上降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

腹腔鏡手術(shù)早期應(yīng)用于脾臟及肝臟，隨后在子宮肌瘤的治療中也獲得了良好的效果。腹腔鏡手術(shù)對(duì)神經(jīng)、血管及腸道組織損傷小，能夠有效止血，從而促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。本研究經(jīng)20個(gè)月隨訪，兩組患者生存率無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期卵巢癌患者具有良好的療效；此外，兩組患者的復(fù)發(fā)率亦無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)的療效可以與開腹手術(shù)比擬，與既往研究結(jié)果相似。且腹腔鏡下卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能夠全面觀察腹盆腔壁、實(shí)質(zhì)臟器表面及網(wǎng)膜內(nèi)可能存在的微小病灶，有助于隱匿病灶的檢出及切除。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組患者，這與腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性有關(guān)，更小的手術(shù)切口、對(duì)腹盆腔組織更小的損傷及時(shí)合理的止血對(duì)患者機(jī)體損傷更小，腹腔鏡下高清晰度視野及廣角度觀察有助于精確操作，因此，更有助于縮短手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組常見并發(fā)癥包括尿潴留、尿失禁、切口感染、肺部感染、泌尿系感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)安全性與開腹手術(shù)相當(dāng)，且上述并發(fā)癥均為輕中度，對(duì)癥支持治療后均恢復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)方面，兩組患者皮質(zhì)醇、ACTH及腎上腺素水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者皮質(zhì)醇、ACTH及腎上腺素水平均低于對(duì)照組患者，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者皮質(zhì)醇、ACTH及腎上腺素的影響更小。ACTH、皮質(zhì)醇及腎上腺素分別由垂體和腎上腺合成和釋放，ACTH直接作用于腎上腺促進(jìn)其分泌功能，皮質(zhì)醇及腎上腺素在應(yīng)激狀態(tài)下釋放增加，主要為在應(yīng)激刺激下保證機(jī)體的功能。應(yīng)激狀態(tài)下，ACTH、皮質(zhì)醇及腎上腺素均會(huì)出現(xiàn)不同程度地升高。研究顯示，在肝癌、結(jié)腸癌的手術(shù)治療中，患者應(yīng)激指標(biāo)均出現(xiàn)明顯升高，但不同手術(shù)方式對(duì)其影響程度不一，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)升高程度較低，這與本研究結(jié)果相似，但患者的應(yīng)激指標(biāo)的過度升高，可能會(huì)對(duì)機(jī)體功能造成不良影響，不利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療早期卵巢癌患者短期療效較好，且手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者應(yīng)激刺激較小，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。