延續性健康管理對肝癌手術患者術后心理狀態和健康行為的影響

俞致賢，于桂青，徐瑞峰

南陽市中心醫院感染性疾病科，河南 南陽 473000

肝癌分為原發性肝癌和繼發性肝癌兩大類，原發性肝癌是源于上皮細胞惡變的常見腫瘤之一，繼發性肝癌是由其他惡性腫瘤轉移至肝臟。在中國，肝癌的發病率及病死率均較高，主要臨床癥狀有肝區疼痛、全身及消化道癥狀、肝大等，肝癌不僅造成肝功能不全，還會伴隨肝性腦病、結節破裂出血等，嚴重影響患者生活質量及生命健康。手術治療是早期肝癌的主要治療方法，及時治療可提高患者生存率，但由于肝臟結構復雜，肝癌患者手術后可能會引起出血、系統感染、肝功能衰竭等并發癥，風險性高，因此患者出院后還需要自我管理配合醫囑進行長期治療，但部分患者因上述各種因素引起嚴重的心理變化，可能會對自己失去信心，不依從醫囑，嚴重影響術后恢復及生活質量。延續性健康管理是一種將醫院內的健康教育理念延續到院外，使患者出院后依舊可進行有效的自我管理而改善患者預后的方法，對于腫瘤手術患者是一種高效的健康管理模式。本研究選取行肝癌手術的患者分析延續性健康管理對患者術后心理狀態、健康行為的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2019年5月于南陽市中心醫院行肝癌手術的120例肝癌患者為研究對象。納入標準：①經臨床診斷、血清甲胎蛋白檢測及影像學B超檢查確診為肝癌，并可進行手術治療；②年齡18～70歲；③病情基本穩定，可達出院標準；④患者知情同意。排除標準：①患有神經或精神類疾病，認知不清，溝通障礙；②病灶已出現轉移，并發癥多且嚴重。退出標準：患者強烈要求退出本研究；患者中途病情惡化嚴重，需住院治療。采用隨機數字表法將120例肝癌患者分為對照組（

n

=60）和干預組（

n

=60），兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組采用常規管理方法，主要包括健康宣講、治療藥物及治療活動用法用量講解、一般心理疏導、住院期間環境清潔等，囑咐患者定期隨訪。干預組在對照組的基礎上采用延續性健康管理方案。①由相關科室醫師1～2名、護理人員1～2名、康復師1名及營養師1名成立肝癌手術患者延續性健康管理小組，對患者個體化信息進行整理，包括個人信息資料、對疾病的了解程度、臨床療效、心理狀況、生活習慣等。②患者生命體征基本穩定，達出院條件前，針對患者文化程度、年齡及家庭情況進行一對一院外個人管理培訓，內容包括：詳細告知患者術后及用藥過程中可能出現的不良反應，降低出現輕微癥狀時患者的恐慌心理；根據肝癌手術后可能出現的遠期并發癥及復發情況，詳細告知特殊危險癥狀及注意事項，提高患者自我防護意識；對患者術后的起居生活進行詳細指導，包括生活作息規律化，健康飲食，按時按量適量蛋白及維生素、高熱量低膽固醇等，每周進行適量的運動，如慢跑、散步等，積極預防感染。③對患者出院后個體化信息進行具體要求：電話問診至少每周1次，每次15～20 min，面診每月1次，主要了解患者用藥情況、治療效果、健康行為、生活習慣及有無并發癥等，及時對患者遵醫囑行為進行評估，給予適宜的建議；同時對患者心理狀態進行簡單評估，及時疏導其心理壓力，對出現焦慮、抑郁嚴重的患者及時聯系心理醫師進行心理治療。④建立病友微信群，工作人員每天分享一條肝癌術后自我護理相關知識，包括病例分析、心理疏導、飲食推薦、健康運動及自我護理經驗分享。⑤與患者家屬多溝通交流，形成監督體系，提高患者的遵醫囑行為，促進疾病預后。共干預3個月。

1.3 觀察指標

①記錄患者依從性情況，完全依從：謹遵醫囑進行服藥及治療活動；部分依從：用藥劑量超過或不足，增加或減少用藥次數，不按時就診復診等；完全不依從：完全不遵醫囑。以完全依從和部分依從計算依從率。②采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）對干預前后患者的心理狀態進行評估。HAMA評分：用于焦慮癥狀的診斷及程度劃分，采用5級評分法，共14項，每項0～4分，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；＜7分，沒有焦慮。HAMD評分：反映患者抑郁狀態有關的癥狀及其嚴重程度和變化，采用5級評分法，共17項，每項0～4分，總分≥24分，可能為嚴重抑郁；17～23分，輕度或中度抑郁；7～16分，可能有抑郁；＜7分，無抑郁。③采用自我管理行為能力測定量表中文版（exercise of self-care agency scale，ESCA）于干預前后對患者自我管理能力進行評價，包含自護技能、自我責任感、自我概念、健康知識4個方面，采用5級評分法，共43項，每項0～5分，總分為172分，分數越高自我管理能力越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；計量資料以均數±標準差（

x-

±

s

）表示，組間比較采用兩獨立樣本

t

檢驗，組內比較采用配對

t

檢驗；以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 依從性的比較

干預后，干預組患者依從率為98.33%（59/60），高于對照組的83.33%（50/60），差異有統計學意義（

χ

=6.062，

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的依從性[n（%）]*

2.2 HAMA和HAMD 評分的比較

干預前，兩組患者HAMA和HAMD評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者HAMA和HAMD評分與治療前比較均降低（

P

＜0.05），且干預組HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者HAMA和HAMD評分的比較（x-±s）

2.3 ESCA 評分的比較

干預前，兩組患者ESCA各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，干預組患者自護技能、自我責任感、自我概念、健康知識評分及總分均上升，且均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者ESCA評分的比較

2.4 不同年齡干預組患者ESCA評分的比較

干預前，＜60歲及≥60歲患者ESCA評分比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者ESCA評分均升高（

P

＜0.05），且＜60歲患者ESCA評分明顯高于≥60歲患者（

P

＜0.01）。（表5）

表5 干-預前后不同年齡干預組患者ESCA評分的比較（x±s）

2.5 不同文化水平干預組患者ESCA評分的比較

干預前，不同文化程度患者的ESCA評分比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，不同文化程度患者的ESCA評分均提高（

P

＜0.05），且本科及以上患者高于高中、中專、大專患者及初中及以下患者（

P

＜0.05），高中、中專、大專患者高于初中及以下患者（

P

＜0.05）。（表6）

表6 干預-前后不同文化程度干預組患者ESCA評分的比較（x±s）

3 討論

肝癌是消化系統常見的惡性腫瘤，在中國其發病率和病死率均較高，早期診斷及手術治療可明顯延長患者生存時間，提高生存率。但多數患者在疾病確診時缺乏肝癌相關知識，手術治療后也沒有與醫護人員建立有效的溝通，對預后缺乏信心，產生焦慮、抑郁、緊張不安、悲傷等情緒，更不利于后期恢復。雖在患者住院期間醫護人員也會對患者進行健康教育宣講和心理鼓勵，但由于肝臟等實質臟器結構復雜，肝癌患者術后并發癥較多，風險性高，因此術后長期自我管理很有必要。但部分患者出院后因上述各種因素引起嚴重的心理變化，可能會對自己失去信心，不依從醫囑，進而造成疾病惡化。相關研究表明，長期治療的依從性、患者的心理狀態及自我管理對肝癌手術患者預后有重要意義。因此對該類患者采用延續性的方法進行管理很有必要。

延續性管理通過結合臨床治療需求，建立完善的管理體系，保證院內的健康教育計劃在患者出院后依舊可有效實施，即通過對患者基本信息及社會信息的收集，研究人員從圍手術期開始對肝癌手術患者給予更多關注，并將此種管理計劃延伸到患者出院后，實時關注患者健康狀態改變，并給予相應措施。研究結果顯示，干預組患者出院后依從率、ESCA評分均高于對照組，HAMA和HAMD評分均低于對照組，提示延續性管理模式可明顯提高患者依從性，增強患者自我管理能力，改善患者焦慮、抑郁等情緒，這與張娣等研究一致。肝癌手術患者出院后常感疲憊、力不從心，面臨日常吃藥又不見迅速好轉的狀態，對疾病的預后缺乏信心，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，又不能進行很好的自我管理，惡性循環，影響病情發展。延續性管理有效保證了患者出院后與醫護人員的溝通，使患者的疑問得到及時解答，對自身病情了解清晰，同時對患者出現的心理問題及時疏導，因人而異給予適宜的健康指導，使患者充分了解相關健康知識，培養自護責任感，逐漸學會自護技能，主動尋求增進健康的信息及路徑，控制消極情緒，增強自我管理能力，從而提高依從性。

相對于出院時進行的灌輸式醫囑，患者生活質量的提高關鍵在于與醫師在后期治療過程中良好的溝通、依從性的提高、自我管理能力的提升及心理狀態的改善。肝癌屬于惡性腫瘤，病情嚴重，易復發，使得患者不僅精神壓力大，經濟負擔也加重，生活質量自然不高。延續性管理實時關注患者出院后病情發展，并給予相應的指導，讓患者相信自己恢復健康機會大，從而積極配合治療，改善生活質量。本研究還根據患者年齡及文化程度的不同對ESCA評分結果進行了分類統計，結果顯示干預后，60歲以下的患者ESCA評分較60歲及以上患者明顯升高，文化程度越高評分升高更明顯，提示臨床上在進行延續性管理時可針對年齡較大、文化程度較低的患者做進一步更詳細的指導，可能更好地提高有效率。

綜上所述，延續性健康管理能有效提高肝癌術后患者院外治療依從性，緩解術后焦慮、抑郁等負面情緒，增進對疾病預后的信心，擴充健康知識，提高患者自我管理能力，同時在管理過程中應加強對年齡較大、文化程度較低患者的關注及指導，以取得更好的療效。但本研究樣本量較小，所得結果仍需后期大樣本進一步研究證實。