生育保險與基本醫療保險協同管理及運行對策研究

摘 要：自改革開放以來，我國的生育保險制度改革在多個方面都獲得了良好的效果，而開展有效的基本醫療保險和生育保險，對于我國的整體醫療體系建設來說，有十分重要的作用。通過保障生育保險制度以及建立完整的社會醫療保險制度，對于我國的社會安定和可持續發展來說都有不可磨滅的積極影響，就目前來說，我國大部分的省市以及地區都開展了并實行了完善的生育保險制度，而生育保險制度所覆蓋的群體也有了極大的提升。但目前我國的生育保險與基本醫療保險在進行協同管理時依舊存在一系列的問題，相關工作人員需要做出進一步的對策分析，并討論生育保險與基本醫療保險協同管理的具體方案，這樣才能使我國現代化的醫療保險活動能夠更為順利的進行。

關鍵詞：生育保險;基本醫療保險;協同管理;對策分析

中圖分類號：F24???? 文獻標識碼：A????? doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.12.037

0 引言

生育保險以及基本醫療保險在進行管理時其協同內容是近年來提出的一個新型管理體系，其中包含的內容包括政策協同以及資源協同等多方面的內容，相關工作人員需要從流程以及具體工作的多個方面做出相應的優化，這樣才能使整個組織和人員之間的溝通效率得到提升，使經辦機構的整體效率得到提升，而工作人員也需要對整個管理過程加以分析，了解其中存在的問題，這樣才能使管理工作更為順利的進行。工作協同的內容是其中最為重要的一項協同內容，工作協同所指的是根據所設定的計劃和目標，在我國政府相關部門以及政策層面的指導下，開展一系列的保險制度管理，從覆蓋面和支付方式以及信息整合等多個方面，建立完整的對接以及整合，這樣才能使生育保險以及基本醫療保險得到有效的協同管理，使兩者之間形成最大化的有效建設。

1 生育保險與基本醫療保險協同管理的現狀分析

生育保險以及基本醫療保險都是我國十分重要的醫療保險內容，建立良好的協同工作和管理模式，能夠建立更公平及持續性更高的社會保險制度，使更多的生育職工待遇得到有效的保障，所以相關工作人員需要盡可能加快生育保險以及基本醫療保險合并實施的速度，使生育保險以及基本醫療保險在我國的保險體系中得到全方位的綜合應用。

如今來說，我國的整體醫療管理制度正在不斷發展，相關工作人員也在逐步加快社會保險的全覆蓋步伐，生育保險以及基本醫療保險進行有效的合并，能夠使已經參加了基本醫療保險的相關職工或者個體戶享受到良好的生育保險待遇。建立良好的生育保險以及基本醫療保險合并，能夠使現代化的新型醫保人員達到有效的全覆蓋，使更多勞動者在工作以及生活的過程中獲得我國的良好醫療服務，這對于我國現代化的醫療體系建設來說有十分積極的效果。

生育保險以及醫療保險的合并，有助于提高我國目前的社會參保范圍。隨著參保范圍的不斷擴大，繳費基數的總額也會隨之降低，但總體的繳費比例會有所降低，將其應用于基金調劑中，能夠在一定程度上使用人單位的繳費率降低，這樣能夠在一定程度上減輕個人或者用人單位的繳費負擔，對于我國的社會發展以及醫療覆蓋面增加來說，有積極的效果。隨著我國生育保險以及醫療保險的合并，生育的各種醫療費用，能夠直接憑借社會保障卡在醫院進行刷卡結算，這樣能夠有助于減輕生育者需要墊付生育醫療費用的壓力，對于我國現代化生育女性的壓力負擔降低來說，產生的效果良好。

隨著近年來我國醫療保險體制和整體醫療環境的不斷發展，國內各個地區都采用了一系列有效的措施來促進生育保險制度完善且穩定的運行，而我國各個地區也分布建設了地方法律法規，對我國的生育保險提供了有效的法律保障，在我國國家層面上建立的法律法規包括《中華人民共和國婦女權益保障法》《社會保險法》等。再進行生育保險基金的收繳時，我國目前所選擇的生育保險制度，針對不同的保險類型都做出了相應的優化與管理，而我國的醫療保險與生育保險相結合也建立了對應的資金籌集原則，但在進行運行過程中，我國的總體醫療保險依舊以收支平衡為主要發展原則，而從目前生育保險制度的實施狀況來看，雖然我國目前生育保險在開展時相對的時間較早，但總體來說發展速度較為緩慢，相較于其他保險類型來說有明顯的滯后狀況。

2 生育保險與基本醫療保險協同管理問題出現的原因分析

首先，我國目前現行的生育保險管理體系還較為落后，導致新時期的生育保險發展無法得到有效的滿足，尤其是在醫療保險和生育保險兩者形成融合協同發展的狀況下，相關工作人員并沒有建立完善的管理體系，導致我國的生育保險與醫療保險融合還存在一定的問題。除此之外，再進行保險制度的建設，是不同地區之間所建立的生育保險工作開展以及發展參差不齊，例如經濟發展水平較高的區域，我國的整體生育保險推進工作進展較快，所以參保人數較多，但經濟發展較低或者較為落后的區域，例如我國的西北地區生育保險體系還缺乏足夠的完善度，不僅資金量較高，并且參保人的對應權益也無法得到有效的保證，所以總體來說參保人數較少。

其次，我國生育保險在進行待遇的設置時，難以落實在進行保險的建設時大部分生育保險中的各種保險費用，依舊需要個人來進行承擔，按照國際通行的做法，生育保障內容中需要由生育醫療費用支付，我國僅僅實現了生育醫療保險的費用支付，并沒有將生育假期和其他必要的生活補償囊括其中，這就導致我國的女性在生產完成后依舊無法得到有效的保險和資金支持，影響了我國女性的參保積極性。隨著醫療技術的不斷提升，現代化的生育醫療費用也在不斷上漲。除此之外，多數地區在進行生育環境的建設時，普遍實行的是定額結算的支付方式，在一定程度上增加了參保人員的個人負擔，這也導致了我國相關人群在進行生育保險的建設時缺乏相應的積極性。

3 生育保險與基本醫療保險協同管理及運行對策

3.1 建立健全相關政策，拓展覆蓋范圍

在現代化的保險環境中，我國依舊有部分省市并沒有建立完善的生育保險辦法，而已經出臺相關管理辦法的省份，在進行保險政策的優化時，生育保險的政策在應用過程中長期無法得到有效的調整。所以相關工作人員首先需要對政策方面進行完善，這樣才能盡可能拓展保險的覆蓋范圍。一方面，相關工作人員需要確定參與保險的保障對象，并且不斷擴大保險的覆蓋范圍，另一方面也需要確立合理的籌資水平以及支付方式，根據不同地區的經濟發展狀況做出相應的調整，除此之外還需要建立完整的待遇標準以及醫療服務管理辦法，這樣才能使更多的女性在生育時能夠獲得優良的醫療服務，使各種待遇都能夠落到實處，避免呈現一紙空文的情況。

隨著近年來我國經濟體制和經濟結構的變化，傳統國有單位中所具備的工作人員有了極大的減少，并且60%左右的女性員工已經度過了生育期，所以生育對象以及保險重點也發生了一定的變化，相關工作人員需要意識到這樣的變化并且做好重點的調整，這對于今后的發展以及保險制度的完善來說極為重要，相關工作人員需要盡可能將用人單位中的所有工作人員錄入到生育保險體系中，而對于基礎較為薄弱并且處于起步階段的城市來說，可以首先建立完整的醫療費用統籌辦法，適當緩解運行時間較長，其中員工年齡較大，企業的參保問題而基礎條件良好，并且經濟發展優秀的企業，在進行發展時需要重點研究并解決非公有制和混合制的企業員工的管理和參保盡可能完善企業的人員管理，這樣才能使更多的人員參與到醫療保險活動中，對于我國的現代化經濟建設產生的影響較為良好。

3.2 提升保險服務水平，完善工作管理

首先，在進行醫療服務體系的優化時，需要實行醫療機構以及協議管理，在進行協議的簽訂時，醫療機構需要考慮的范圍不僅僅是基本醫療定點醫院和婦產醫院等，更重要的是將現代化的非專科醫院和全科醫院融入其中。其次，在進行基本醫療的管理基礎上，還需要將生育保險與我國的基本醫療保險相融合，確立醫療保險的具體服務范圍以及支付標準，除此之外也需要進一步完善相關的費用結算方法，這樣才能使我國社會保險經辦機構以及社會管理機構開展直接的保險結算。除此之外在進行現代化的醫療保險管理時，需要采取向生育職工定額支付保險資金的方式來對生育職工進行進一步的優待，可以在一定程度上提高生育職工的工資水平，降低醫療費用在整個工資占比中的支出比例，合理的確定相應的待遇支付標準，這樣才能使生育職工在生育期間以及生育完成后獲得良好的支持。

最為主要的是相關工作人員需要建立完整的監督審核管理體制，需要相關工作人員定期做好定點醫療機構的服務狀況監管，確認其中的費用支付以及待遇實行狀況。生育保險制度屬于一種單獨的險種存在進行制度的設置時，工作人員需要對其進行相應的建設方案設置，但也需要建立完善的融合體系，這樣才能使生育保險與現代化的基本醫療保險相融合。在進行管理時，也可以將生育保險與基本醫療保險進行統一管理，通過協同推進的方式建立完善的管理體系。就目前來說，我國有一部分地區已經建立了完整的險種管理體系，一方面提高了生育保險的覆蓋面，另一方面降低了保險管理和運營的成本，有助于達到醫療資源的有效節約，使醫療保險發揮其應有的效果。除此之外，在進行醫療費用的結算時，需要按照兩項保險規定以及定點醫院的結構做出相應的調整，遵循醫療保險的多個目錄，不可隨意擴大醫療保險的服務項目，這樣才能使我國現代化的醫療保險更為有效的融合，使現代生育女性的權益得到保護。

3.3 構建適當繳費制度，統一籌資模式

我國生育醫療保險統籌基金在目前面臨極為嚴峻的經濟壓力，尤其是在我國目前的整體繳費環境中，依舊采用的是銀行卡交費這樣較為傳統且低效的繳費方式。現代居民需要每月進入銀行進行繳費，才能夠完成繳費活動，但這樣的繳費方式受到外界影響因素極大，所以現代化的繳費制度再進行優化時，可以建立完整的保險精算模型，通過分析統籌技術來預測基金的待遇支出，能夠確定適當的繳費比例。除此之外，我國的相關管理人員可以嘗試與第三方的市場企業相融合，建立更為現代化的移動支付繳費模式，這樣能夠有助于促進社會企業的可持續發展，同時也能保障社會保險制度的經濟效益。一方面來說，在進行現代化的繳費時，需要強化國家責任綜合考量繳費的總比率問題，另一方面也需要再進行資金的管理時，形成統一機制，制定完整的費率浮動空間，通過因地制宜以及綜合分析的方式，根據不同地區的經濟結余狀況作出相應的繳費調整，通過這種方式能夠發揮地方政府的積極作用，使我國現代化的基本醫療保險和生育保險繳費行為能夠更為順利的進行。

4 總結

生育保險以及基本醫療保險，在目前屬于兩個較為獨立的保險項目，在進行合并時，工作人員需要注意保險項目本身所涉及的基金以及人群，也需要了解配套設施和主體關系，相關工作人員需要做好頂層設計以及配套設施的處理，這樣才能使生育保險與現代化的醫療保險形成有效的結合，才能建立良好的醫療保險體系，這對于我國現代化的醫療環境建設和進一步的優化來說，有極為重要的影響。

參考文獻

[1]段明媛，初立蘋，高靜，等.社會醫療保險對商業健康保險發展的影響研究——基于長三角地區的分析[J].上海保險，2020，（10）：11-13.

[2]2021年度全市城鄉居民基本醫療保險參保繳費政策摘要之一[N].商洛日報，2020-10-13（03）.

[3]李建國，陳華艷，周尚成，等.廣東城鄉居民基本醫療保險對居民住院服務利用的影響研究[J].衛生軟科學，2020，34（10）：94-98.

[4]鄭雪倩，岳靚.不同角度看醫療事故賠償與醫保報銷[J].中國衛生人才，2020，（10）：41-43.

[5]基本醫療保險用藥管理暫行辦法[J].中華人民共和國國務院公報，2020，（27）：52-56.

[6]趙俊粟.基本醫療保險制度的改革疑難點和創新研究[J].商訊，2020，（26）：126-127.

[7]楊學友.未繳納醫療保險費的勞動者被第三人侵權賠償后，剩余醫療費由誰承擔？[J].中國人力資源社會保障，2020，（09）：53.

[8]羅麗媛，張帆.生育保險與基本醫療保險合并實施研究[J].廣西質量監督導報，2019，（05）：196.

作者簡介：周月明（1975-），男，漢族，江蘇東臺人，本科，研究方向：社會醫療保險。