個案管理在老年冠心病PCI 術后患者心臟康復中的應用效果研究

蓋莉莉

（萊西市人民醫院老年病科，山東青島 266600）

冠心病是我國常見慢性病，主要是由冠狀動脈狹窄或堵塞所致。 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術可快速解除冠狀動脈的狹窄或梗阻，其療效及安全性均得到臨床的廣泛認可，已成為目前臨床治療冠心病的重要方法[1]。目前醫學界認為冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎，雖然PCI 手術能夠解除冠狀動脈梗死，但不能阻斷冠狀動脈粥樣硬化進程，故提倡PCI 術后心臟康復的重要性[2]。個案管理是一種新型的醫學管理模式，以個案為中心， 通過多學科協作管理為患者提供全面、科學、合理的康復方案，持續不斷滿足患者的健康照護需求，目前已在糖尿病、腫瘤等疾病患者中得到良好的應用[3]。 為進一步探究個案管理在老年冠心病PCI 術后患者心臟康復中的應用效果，該文選取2019年5 月—2020 年10 月該院接收的102 例老年冠心病PCI 術后患者展開研究。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的102 例老年冠心病PCI 術后患者納入該次研究。 納入標準：（1）均符合《實用內科學》[4]中冠心病的診斷標準；（2）年齡均≥60 歲；（3）均行PCI手術，且術后病情平穩，未合并嚴重的并發癥；（4）術后精神狀態良好，積極配合研究，無聽說障礙，且具有一定的讀寫能力；（5） 對該研究知情且同意。 排除標準：（1）合并嚴重的肺功能不全、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等急性疾?。唬?）合并嚴重的器官功能損害；（3）合并動脈瘤、肺動脈高壓、骨骼肌肉疾病等限制活動，或存在康復運動禁忌證。 根據隨機排列法將患者分為常規組與試驗組，各51 例。 常規組：男29 例，女22 例；年齡60～80 歲，平均（71.59±3.44）歲；合并高血壓22 例，糖尿病18 例，高脂血癥8 例。 試驗組：男27例，女24 例；年齡60～80 歲，平均（72.36±3.35）歲；合并高血壓25 例，糖尿病17 例，高脂血癥10 例。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規組采用常規心臟康復。 指導患者低鹽飲食，限制高脂肪、高膽固醇食物的攝入；告知患者藥物的作用、服用劑量、時間等，并加強對牙齦出血、皮下黏膜出血等出血征象的觀察；術后早期下床活動，待患者病情穩定后可指導其進行有氧運動，3 周后可進行抗阻運動；強調戒煙的重要性，幫助患者建立戒煙目標，如每周少吸5 根，直至戒煙；關注患者的情緒變化，針對出現不良情緒的患者，應分析其原因，并針對原因進行合理疏導； 囑咐患者隨身攜帶硝酸甘油，當其出現心悸、胸悶、氣促等情況時，應立即就地休息，若休息1～2 min 后癥狀無明顯緩解，可舌下含服1 片硝酸甘油， 若休息3～5 min 后癥狀仍無明顯好轉，則繼續含服1 片硝酸甘油，同時撥打120 就醫。

試驗組在常規心臟康復基礎上實施個案管理。（1）成立管理小組：由10 名心臟康復相關專家共同組成PCI 術后個案管理小組， 包括心內科護士長2 名，心內科醫師2 名，康復師1 名，營養師1 名，臨床經驗超過5 年的心內科責任護士4 名，對PCI 術后個案管理模式進行探討， 并結合科室具體情況提出改進意見，最終確定標準化的PCI 術后個案管理方案，確保管理的科學性及適用性。其中心內科護士長負責個案管理方案的制定、 對患者的隨訪及對管理工作的監督；心內科醫師主要負責疾病的診療工作、解答患者困惑、參與診療計劃的擬定及康復管理；康復師主要負責對患者運動功能的評估及康復管理；營養師主要負責制定營養處方及康復管理；心內科責任護士主要負責康復管理措施的落實。（2）編制記錄文書：在個案管理理論的基礎上，參照權威文獻，并經管理小組審閱，結合患者反饋意見進行修改，結合科室實際情況，最終確定統一的個案管理記錄文書。 （3）管理措施落實：①立案：心內科護士長于術后24 h 內與患者進行溝通，評估其一般情況及病情，建立個人健康檔案。②管案：根據評估結果，小組成員共同分析并制定個性化的心臟康復計劃。營養師根據患者的飲食習慣及愛好擬定飲食處方；心內科責任護士應向患者強調自行停藥、減藥所帶來的危害；康復師結合患者的病情、日?；顒?、運動耐力等制定運動處方，針對有吸煙依賴性的患者，可指導其以看書、聽音樂、嚼口香糖等方式轉移注意力，還可鼓勵患者培養業余興趣愛好，調節自身的心態；心內科護士長做好隨訪工作，及時調整管理措施。③結案：定期回訪，逐漸幫助患者完成既定康復目標。④拓案：對于短期內配合度良好、無不良心臟事件發生的患者可允許其到社區進行心臟康復。

兩組均管理3 個月。

1.3 觀察指標

以干預前后患者的心功能指標及生活質量改善情況完成對心臟康復管理效果的評價。

（1）心功能指標：于干預前（PCI 術后第1 天）、干預后（管理3 個月后）使用Philips IU 22 型彩色多普勒超聲診斷儀測量并計算患者的心臟每搏輸出量（stroke volume，SV）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。 （2）生活質量：分別于干預前后采用健康狀況調查簡表 （the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估，總分100 分，生活質量與分值成正比[5]。

1.4 統計方法

采用統計學軟件SPSS 21.0 進行數據分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心功能指標比較

干預前，兩組SV、LVEF 水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SV、LVEF 水平均高于各組干預前， 且試驗組SV、LVEF 水平均高于常規組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組心功能指標比較（±s）

表1 兩組心功能指標比較（±s）

注：與同組干預前對比，*P＜0.05

組別SV（mL）干預前 干預后LVEF（%）干預前 干預后常規組（n=51）試驗組（n=51）t 值P 值70.52±5.69 70.33±5.78 0.167 0.867 79.58±6.83*87.51±7.85*5.443 0.001 38.16±3.95 38.34±4.07 0.227 0.821 44.96±4.27*48.07±4.82*3.449 0.001

2.2 兩組生活質量比較

干預前，兩組SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SF-36 評分均高于各組干預前，且試驗組SF-36 評分高于常規組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組SF-36 評分比較[（±s），分]

表2 兩組SF-36 評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前對比，*P＜0.05

組別干預前 干預后常規組（n=51）試驗組（n=51）t 值P 值55.63±5.95 55.47±5.83 0.137 0.891 67.73±6.91*79.41±7.63*8.103 0.001

3 討 論

心臟康復是指為恢復心血管疾病患者生理、心理及社會適應能力，并幫助其恢復正常角色、地位和獨立生活所采取的一系列措施，目前已有研究證實心臟康復能夠延緩冠狀動脈粥樣硬化進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率，取得良好預后[6]。 近年來，隨著醫療水平的不斷提升，心臟康復也逐漸發展為一個綜合學科，包括PCI 術后基礎護理、合理膳食、運動康復、 循證用藥等多種內容。 但目前在全球范圍內PCI 術后患者心臟康復依從性仍處于較低水平，易對遠期預后產生不良影響，故如何采取積極有效的管理提升患者的心臟康復依從性， 并達到良好的預后，一直是臨床工作者重點探討的課題[7]。

個案管理是針對特定人群，通過采取系統、靈活的方法協調醫療護理過程的一種管理模式，強調多學科的共同參與，明確個體的健康需求，為其提供全面、高效、優質的醫療服務[8]。常規心臟康復強調住院期間的護理，缺乏后期的隨訪管理。 而個案管理能夠加強出院后的隨訪，為患者提供持續的、無縫隙的護理服務， 促使患者長期接受科學合理的心臟康復管理，從而達到促進康復的目的[9]。該研究結果顯示，干預3 個月后， 試驗組SV、LVEF 水平均高于干預前及常規組（P＜0.05），提示個案管理能夠在一定程度上改善患者的心功能指標，對心臟康復具有積極影響。 分析其原因在于， 在個案管理中， 由心臟康復相關專家成立PCI 術后個案管理小組，共同完成對個案管理模式的評估及管理方案的制定， 確保管理的科學性及適用性；同時明確每位成員的職責，強調臨床醫學、康復、營養、護理等多個學科的協作管理，為患者提供更為全面的醫療服務， 有利于提升工作效率及工作質量；管理過程中以患者為中心， 充分強調個體化的差異，結合其具體情況采取個性化的康復措施，最大程度確保康復效果，從而改善患者的心功能指標。 個案管理的優勢在于能夠為患者提供延續的醫療服務，通過定期隨訪及時了解患者的心臟康復進程，并對康復方案進行合理的調整，加強對患者飲食、運動、用藥、心理等多方面的指導，最大程度改善其身心狀態，達到較好的生活質量。該研究結果顯示，干預3 個月后，試驗組SF-36 評分均高于干預前及常規組（P＜0.05），提示在常規心臟康復基礎上實施個案管理能夠幫助患者建立良好的身心狀態，提高生活質量。 劉曉燕等[10]的研究結果顯示，干預后，觀察組LVEF、SF-36 評分均高于干預前及常規組（P＜0.05），與該研究結果一致，進一步證實個案管理能夠改善患者的心功能及生活質量，在PCI 術后心臟康復中發揮著重要作用。 但由于該研究選取的樣本數量較少， 研究結果存在局限性，故可在今后的研究中擴大樣本量，進行更深入的探討。

綜上所述，個案管理能夠為老年冠心病PCI 術后患者提供全面、優質、延續的醫療服務，改善其心功能及生活質量，對其心臟康復具有積極影響。