系統康復護理干預對腦卒中偏癱患者運動功能的影響研究

張貞

（北京積水潭醫院神經內科，北京 100096）

腦卒中具有高致殘率、高死亡率及高經濟負擔的特點，盡管現代醫學不斷發展，急性期死亡率顯著降低，但隨之而來的是致殘率的上升，約50%~70%存活者會出現嚴重的后遺癥。腦卒中后偏癱是腦卒中常見的并發癥，不僅使患者生活質量降低，也給國家、社會及其家庭帶來了極大的負擔[1]。 臨床注重于短期內解除生命危險，但患者后期常遺留運動、言語、認知障礙等癥狀，許多患者錯失早期康復的時機，導致日常生活不能自理。傳統護理干預的效果有限，缺乏針對性，往往只能改善軀體癥狀，無法改善患肢的運動、平衡及軀干控制能力[2]。腦卒中后盡早進行康復護理干預，通過有效的康復指導及功能鍛煉，最大限度促進肢體功能的恢復，減輕殘疾程度[3]。關于腦卒中偏癱康復護理干預的類型及操作方法很多， 難以形成統一的認識。 為進一步明確康復護理干預方案，該文選擇2019年2 月—2021 年2 月收治的86 例腦卒中偏癱患者為研究對象，通過分組對照，探討系統康復護理干預措施對腦卒中偏癱患者運動功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例腦卒中偏癱患者為研究對象。 納入標準：參照1996 年WHO 制定的關于“缺血性腦卒中”的診斷，恢復期（發病時間＜6 個月）出現單側半身不遂現象，且經CT 或MRI 檢查確診；患者及家屬知曉該次護理方案，簽署知情同意書；病歷資料完整，可配合完成研究。 排除標準：心肌梗死、顱腦外傷、惡性腫瘤、惡病質、肝硬化失代償者；先天性殘疾、四肢骨折或手術史、類風濕性關節炎、痛風性關節炎者；妊娠或哺乳期女性、精神障礙性疾病、特殊藥物服用史；失語癥、意識或精神障礙、休克及昏迷者。 該研究已通過醫院醫學倫理委員會審批，且均順利完成治療和隨訪過程，無一例失隨病例。 按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各43 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規護理模式。 密切觀察患者病情變化，護理人員給予其飲食、用藥、心理等干預指導，鼓勵患者早期下地活動， 加強患側肢體的被動和主動鍛煉，每天1 次，每次20~30 min；按摩患側肢體的肌肉，每次10 min，每2 天1 次；對于肢體癱瘓嚴重、臥床者，要每2 小時翻身1 次，定時擦拭、清潔皮膚，避免壓瘡形成。 持續干預4 周。

1.2.2 研究組

采用系統康復護理干預。建立一支系統化康復護理團隊，將康復醫師、營養醫師、3 年以上工作經驗的護理人員全部納入團隊， 由護士長作為主要負責人，明確各自分工及職責，組織培訓、總結及監督審查工作。 制定措施如下：

（1）病情評估：制定詳細的肢體康復記錄，評價患者的初始肢體運動能力、平衡能力、軀干控制能力、日常生活能力，每3 天評價1 次，詢問患者飲食、起居及心理狀況，如實記錄，康復醫師以此為參考，共同制定一份康復計劃，根據患者恢復情況，隨時調整康復方案。

（2）健康教育：入院時向患者講解腦卒中后偏癱康復的重要性及康復效果， 提高患者對于該病的認識，增強自信心，與患者積極交談，及時疏導不良情緒。向患者發放健康教育宣傳冊，利用圖文并茂形式，提高患者對于該病的認識。 集中舉行培訓會議，向患者講解康復訓練的操作、理論知識，邀請康復良好的人員現身說法，增強相互之間的信任感。

（3）康復護理工作：做好日常查房工作，詢問患者下肢感覺，觀察上下肢皮膚顏色、腫脹度、是否有破潰；查房中與患者主動交談，感受患者情緒波動，詢問患者的自我需求； 落實康復護理工作責任到個人，做好定時翻身、查房、被褥更換工作，避免患肢伸直或蜷曲時間過長。

（4）康復訓練：①肌肉功能訓練。 a.康復初期：進行肌肉被動訓練， 按照肌肉走行方向， 采用捏法、拿法，以中度或輕度刺激，每天1 次，每次10 min；b.康復中期：患者仰臥于病床上，采用靜力訓練、上肢屈伸、伸腿、勾腳等自我練習；由康復醫師指導患者進行直腿抬高訓練：取患者仰臥位，膝關節伸直，抬高患側肢體與平面呈45°，不能完成者，盡最大力量緊繃肌肉抬起患肢，固定大腿，用力收縮腿部肌肉群，自感腿部酸脹時，輕輕放下，每日重復5~10 次；若患者能自如掌握，可根據情況于遠端下肢捆綁沙袋。 c.康復后期：患者能站立時，采用踏三輪車、縫紉等訓練方法；患者不需要他人協助下行走時， 可在走廊中直線行走，以患者耐受程度，循序漸進地增加行走距離。②關節功能訓練。 a.康復初期：由康復醫師協助患者被動活動膝關節、踝關節，活動角度逐漸增加，每個動作持續10 次，患者端坐于病床，伸直雙腿，用布條拉著腳掌，用力向上牽拉；b.康復中期：膝關節屈伸訓練：患者端坐，屈膝，緊繃大腿肌肉，主動伸屈膝關節，用力抬高小腿，患者能保持平行時，可于小腿捆綁沙袋增加重量；踝關節訓練：取患者仰臥位，用力緊繃小腿肌肉，往上勾腳，持續5~10 s 后放松，每組10 min，每天2 組；c.康復后期：患者可以站立時，進行弓箭步、靠墻半蹲、腳踝跖屈、跪式直背支撐、踝內翻和外翻等關節訓練，關節活動訓練后，冰敷20 min。 ③肢體綜合功能訓練。 a.康復初期：可采用坐位立位訓練法及單腿搭橋法提高步行和實用步行訓練對下肢控制能力，采用平衡共濟訓練提高平衡能力，采用日常生活活動訓練提高日常生活能力；b.康復中后期：護理人員指導患者床上正確翻身、如廁、洗澡、上下樓及各種精細活動。 根據患者具體情況，選用蠟療、熱敷、下肢關節訓練器等。 持續干預4 周。

1.3 觀察指標

（1）運動功能：分別于干預前后采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)評價下肢運功功能，包括上肢（33 個項目）和下肢（17 個項目），每項0~2 分，分值0~100 分，分數越高表明運動功能越好。

（2）身體平衡功能：分別于干預前后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評價平衡功能，包括14 個項目，每項0~4 分，分值0~56 分，分數越高表明身體平衡功能越好。

（3）軀干控制能力：分別于干預前后采用Sheikh軀干控制評分(trunk control test，TCT)評價軀干控制能力，該量表包括轉向癱瘓側、轉向健側、坐位保持平衡、 從臥位坐起等，0 分表示無幫助受試者不能完成動作；12 分表示受試者能完成動作， 但使用異常模式；25 分表示能正常完成動作。 總計100 分，分數越高表明軀干控制能力越好。

（4）康復效果：評價肢體功能的恢復情況，分4 個等級，判斷標準：①痊愈：身體平衡、運動及軀體控制能力均恢復正常，無任何不適癥狀，可以自主生活和學習；②顯效：身體平衡、運動及軀體控制能力有很大好轉，無不適癥狀，基本可以自主生活和學習；③有效：身體平衡、運動及軀體控制能力好轉，輕微不適，可以生活和學習，有時需要他人協助；④無效：身體平衡、運動及軀體控制能力仍欠佳，幾乎都需要他人協助。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）來描述，采用方差分析或t 檢驗；計數資料以[n（%）]來描述，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者運動功能比較

兩組患者治療前的FMA 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療2、4 周后的FMA 評分均高于治療前，且研究組的FMA 評分顯著高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時間運動功能比較[（±s），分]

表2 兩組患者不同時間運動功能比較[（±s），分]

組別治療前治療2 周治療4 周F 值 P 值研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值28.01±4.96 27.65±5.12 0.331 0.741 44.35±7.26 37.95±7.85 3.925 0.000 58.14±7.53 51.32±8.01 4.068 0.000 218.991 119.542 0.000 0.000

2.2 兩組患者身體平衡功能比較

兩組患者治療前的BBS 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療2、4 周后的BBS 評分均高于治療前，且研究組的BBS 評分顯著高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不同時間身體平衡功能比較[（±s），分]

表3 兩組患者不同時間身體平衡功能比較[（±s），分]

組別治療前治療2 周治療4 周F 值 P 值研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值23.89±4.85 24.53±5.14 0.594 0.554 36.04±5.47 32.22±5.10 3.349 0.001 41.02±6.48 36.83±5.69 3.186 0.002 67.799 37.923 0.000 0.000

2.3 兩組患者軀干控制能力比較

兩組患者治療前的TCT 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療2、4 周后的TCT 評分均高于治療前，且研究組的TCT 評分顯著高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者不同時間軀干控制能力比較[（±s），分]

表4 兩組患者不同時間軀干控制能力比較[（±s），分]

組別治療前治療2 周治療4 周F 值 P 值研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值38.29±6.85 37.53±7.14 0.504 0.616 67.53±7.86 59.35±7.59 4.909 0.000 85.47±8.65 79.02±8.24 3.540 0.001 257.517 203.388 0.000 0.000

2.4 兩組患者康復效果比較

研究組的總有效率為95.35%， 高于對照組的83.72%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者康復效果比較[n（%）]

3 討 論

腦卒中是公認的危害城鎮居民健康的 “第一殺手”，有學者認為腦卒中的發生與肥胖、吸煙、生活方式與飲食習慣的改變及人口老齡化等因素有關，各種高危因素相互作用，導致腦卒中的發病率升高[4]。流行病學顯示腦卒中的致死率占我國居民總死亡的22.3%，并且每年以8.7%的速度遞增，說明腦血管病的致病因素未完全控制， 我國的防控形勢并不樂觀。腦卒中的危害是一個長期持續的過程，院內卒中救治單元及綠色通道的建立可以解除水腫及血腫，延緩或阻斷神經功能損傷。然而腦卒中的神經損傷是難以避免的， 一旦卒中腦組織及神經網絡系統遭到破壞，引發一系列級聯反應， 將導致約40%的腦卒中偏癱患者終身殘疾[5]。因此，選擇合適的腦卒中后偏癱康復護理干預措施，盡快恢復患者的肢體功能，回歸正常的社會生活，具有重要意義。

研究表明[6]，腦卒中后運動通過誘導神經可塑性，從而改善神經功能。國外將運動作為腦卒中后康復訓練的重要組成部分，其療效得到普遍認可。姜俐洋等[7]的動物實驗發現，進行8 周的運動干預可以發揮神經保護和改善作用。 王淑玲等[8]也發現強制性運動療法對腦卒中大鼠神經功能的修復有促進作用。 上述動物實驗理論上證實了康復運動對于神經修復的重要意義。

康復訓練的理論基礎是“神經可塑性”，即為了適應內外環境的變化，神經網絡系統在結構和功能上發生改變。關于康復訓練的相關機制很多，譚來勛等[9]觀察90 只腦梗死大鼠模型， 經運動訓練后大鼠腦梗死灶HMGCoAr-mRNA 及蛋白表達增高，這與運動功能的恢復有關。 也有研究[10]發現大鼠急性腦梗死后運動功能不同程度地自然恢復，表現為突觸數目增多和功能增強，這可能是運動功能恢復的一個機制。 有學者[11]采用穴位埋線治療，發現可以促進腦梗死大鼠運動功能的恢復， 推測這與加強突觸的連接與傳導有關。神經元再生與突觸的形成是神經可塑性的重要調節方式，有多種信號傳導通路被認為與神經元再生與突觸的形成有關，包括Notch 通路、Wnt 通路、SHH 通路及Rho/ROCK 通路等，信號通路對于神經系統的調控是相互作用的，參與神經修復過程[12]。 根據上述神經網絡系統， 通過系統的康復訓練來調節多個信號通路，可以促進卒中后神經恢復，加速患肢功能恢復。

隨著康復護理干預的發展，更多的訓練方法及理念被應用于臨床，取得了較好的效果。 常規的康復手段及理論研究很多，十分駁雜，單一的康復手段針對性較差，影響肢體康復效果。 該次研究采用系統的康復護理干預措施，通過建立康復護理團隊，提高每一位護理人員的職業素質及水平，明確分工，使患者保持積極的心態； 同時入院時評估患者的運動狀態，制定個體化的康復護理干預措施。由護理人員全程指導患者肌肉被動及主動訓練、關節功能訓練、肢體綜合功能訓練等，使整個康復護理干預更加系統化，以預防肌肉和關節攣縮。其根據患者肌肉耐受和肢體康復特點將整個康復護理過程分為3 個階段， 循序漸進，由易到難增加阻抗力，逐漸適應患者的耐受，提高患者對整體運動功能的控制。 該次研究結果顯示：研究組的總有效率95.35%高于對照組的83.72%，軀體運動功能、平衡功能及軀干控制能力明顯優于對照組，證實系統康復護理干預措施在腦卒中后偏癱患者中的應用效果顯著，與張愷等[13]研究結果大體一致。

綜上所述，系統康復護理干預措施可以改善腦卒中偏癱患者的運動功能、平衡功能及軀干控制能力，提高康復護理效果，值得大力推廣。