基于老年綜合評(píng)估的針對(duì)性護(hù)理對(duì)老年股骨粗隆間骨折PFNA 術(shù)后功能康復(fù)及并發(fā)癥的影響

石義佳，冉敏，陳敏

（1.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院急診科，重慶 401320；2.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院護(hù)理部，重慶 401320）

股骨粗隆間骨折是臨床較為常見的骨折類型，以疼痛及活動(dòng)功能障礙等為主要表現(xiàn)，給患者的生活質(zhì)量帶來較大影響[1-2]。 老年人群多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)，股骨粗隆間骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。 股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA） 是當(dāng)前臨床治療股骨粗隆間骨折的重要手段，能夠有效糾正骨折畸形，獲得較好的療效。為進(jìn)一步提升股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)效果，臨床采取有效的護(hù)理措施十分必要[3-4]。 老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment, CGA）作為一種評(píng)估工具，在老年醫(yī)學(xué)中具有重要作用，能夠?qū)夏昊颊叩慕】倒δ芘c心理功能進(jìn)行有效、全面的評(píng)估。針對(duì)性護(hù)理遵循以患者為中心的原則，是在充分了解患者病情與個(gè)性化情況的基礎(chǔ)上，為其制定相應(yīng)的護(hù)理措施，旨在使其獲得高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[5-6]。 該研究選擇2013 年1 月—2017 年12 月于該院擇期行手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者352 例為對(duì)象，探討基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院擇期行手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者352 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組176 例。觀察組中男78 例，女98 例；年齡60~81 歲，平均年齡（71.20±2.21）歲；骨折分型（Jensen-Evans 法）：Ⅰ型28 例，Ⅱ型44 例，Ⅲ型52 例，Ⅳ型32 例，Ⅴ型20 例；體重指數(shù)（19.6~28.1）kg/m2，平均體重指數(shù)（23.27±1.15）kg/m2。 對(duì)照組中男80 例，女96例；年齡60~82 歲，平均年齡（70.90±2.18）歲；骨折分型：Ⅰ型29 例，Ⅱ型43 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型33 例，Ⅴ型17 例；體重指數(shù)（19.5~28.3）kg/m2，平均體重指數(shù)（23.31±1.14）kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；患者符合PFNA 手術(shù)指征；患者年齡均≥60 歲；患者及家屬均對(duì)該研究知悉同意；患者精神狀態(tài)、認(rèn)知及溝通能力均正常。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并全身感染性疾病者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。 患者入院后，護(hù)理人員向患者及家屬宣教疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告知護(hù)理配合的重要性，提升其護(hù)理配合度；術(shù)中護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)患者生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理；術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，給予患者飲食、鎮(zhèn)痛與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

觀察組采用基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理，具體如下。（1）入院評(píng)估；患者入院后，收集其性別、年齡、病史等信息，并為其建立CGA 檔案；以CGA 為指導(dǎo)，評(píng)估患者身心狀態(tài)、認(rèn)知能力、營養(yǎng)狀態(tài)等情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者進(jìn)行分級(jí)，并納入護(hù)理計(jì)劃中，作為護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。 （2）入院后護(hù)理：①心理護(hù)理：結(jié)合對(duì)老年患者心理狀況、性格特征及文化程度的評(píng)價(jià)結(jié)果為其制定針對(duì)性心理護(hù)理措施； 針對(duì)存在負(fù)性情緒的患者，積極與其進(jìn)行溝通，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，對(duì)其作出的努力與進(jìn)步進(jìn)行肯定，及時(shí)對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答；囑患者家屬給予患者支持與幫助，邀請(qǐng)預(yù)后良好者分享經(jīng)驗(yàn)。②健康教育：術(shù)前，護(hù)理人員采用播放視頻、 發(fā)放宣傳手冊(cè)及開展講座等方式宣教疾病、治療及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)的必要性及術(shù)后康復(fù)鍛煉效果等，提前告知術(shù)后注意事項(xiàng)，囑其積極配合各項(xiàng)護(hù)理措施的有效進(jìn)行。 ③飲食指導(dǎo)：根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果為患者制定科學(xué)、合理的飲食方案，指導(dǎo)其合理飲食，保持營養(yǎng)均衡，可多食富含蛋白質(zhì)、維生素的清淡易消化食物。 ④訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者開展床上排便訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及咳痰訓(xùn)練；術(shù)后根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定康復(fù)計(jì)劃，早期指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、上下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及趾、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及漸進(jìn)式膝、髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加活動(dòng)量，以患者不感受疲累為宜。訓(xùn)練過程中，護(hù)理人員應(yīng)從旁指導(dǎo)，并對(duì)患者給予安全保護(hù)，防止跌倒。⑤出院指導(dǎo)：再次進(jìn)行CGA 評(píng)估，據(jù)此制定個(gè)體化出院指導(dǎo)方案，要求患者養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，合理飲食，持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，囑其定期回院復(fù)診。

兩組均于出院后隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)節(jié)功能：對(duì)比兩組護(hù)理前及護(hù)理后（隨訪3個(gè)月后）的關(guān)節(jié)功能，采用Lysholm 對(duì)患者的股骨功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括跛行、支撐、不穩(wěn)定等方面，滿分100 分，分?jǐn)?shù)與患者關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。 （2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用量角器分別于護(hù)理前后測(cè)量患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）步行功能：對(duì)比兩組護(hù)理前后的步行功能，采用功能性步行量表（functional ambulation category scale,FAC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包含1~5 個(gè)等級(jí)，按照1~5分進(jìn)行計(jì)分，分?jǐn)?shù)與患者的步行功能呈正相關(guān)[8]。 （4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、關(guān)節(jié)粘連、下肢深靜脈血栓等。 （5）護(hù)理滿意度：對(duì)比兩組護(hù)理滿意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表 （Newcastle satisfaction with nursing scales, NSNS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分95 分，非常滿意（≥77 分），滿意（57~76 分），不滿意（≤56 分）[9]。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 功能康復(fù)比較

兩組患者護(hù)理前的關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步行功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后的關(guān)節(jié)功能及步行功能評(píng)分均高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組功能康復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組功能康復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=176）觀察組（n=176）t 值P 值關(guān)節(jié)功能（分）護(hù)理前 護(hù)理后關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）護(hù)理前 護(hù)理后61.59±5.71 61.63±5.80 0.065 0.948 81.82±6.95 89.94±7.01 10.913 0.000 62.23±6.10 63.05±5.93 1.279 0.202 91.94±8.83 98.12±8.97 6.514 0.000步行功能（分）護(hù)理前 護(hù)理后2.68±0.44 2.65±0.45 0.632 0.528 3.05±0.52 3.71±0.55 11.568 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人群常見疾病，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化的問題愈加嚴(yán)峻，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率亦隨之增加，給老年人群的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10-11]。 PFNA 是治療股骨粗隆間骨折的首選術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短及疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)， 但老年患者生理功能逐漸衰退，機(jī)體血液循環(huán)較差，關(guān)節(jié)老化嚴(yán)重，關(guān)節(jié)粘連、肌肉與韌帶攣縮等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能影響術(shù)后功能康復(fù)，也對(duì)圍術(shù)期護(hù)理提出更高要求。

常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理以手術(shù)流程為基礎(chǔ)，護(hù)理人員多遵從醫(yī)囑為患者提供基礎(chǔ)性的護(hù)理服務(wù)，缺乏對(duì)老年患者個(gè)體情況的關(guān)注，護(hù)理措施缺乏針對(duì)性，臨床應(yīng)用受限[12-13]。基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是在充分評(píng)估老年患者綜合情況的基礎(chǔ)上制定針對(duì)性護(hù)理方案，旨在提升護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后[14-15]。 該研究將基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用于行PFNA 術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者中，術(shù)前對(duì)患者的軀體健康、精神狀態(tài)等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果為其制定針對(duì)性護(hù)理措施。 術(shù)前給予患者針對(duì)性的心理護(hù)理，能夠有效緩解負(fù)性情緒， 配合病友鼓勵(lì)與家屬支持，可進(jìn)一步減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療與康復(fù)信心[16-17]。根據(jù)患者認(rèn)知能力以多種方式開展健康宣教，可提升其對(duì)疾病與治療的認(rèn)知水平，使其充分了解配合治療與護(hù)理的重要性，有利于手術(shù)及護(hù)理順利開展，為術(shù)后功能康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)開展飲食護(hù)理，可滿足其個(gè)體化營養(yǎng)需求，為術(shù)后康復(fù)提供良好基礎(chǔ)，并能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。 康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的重要措施，術(shù)后早期為其制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，給予早期床上、床下運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，能夠加快血腫消除，促進(jìn)骨組織修復(fù)與愈合，利于股骨功能與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 早期運(yùn)動(dòng)還能夠加快局部血運(yùn)，降低關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[20]。 出院前再次進(jìn)行綜合評(píng)估，給予針對(duì)性指導(dǎo)，可幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，持續(xù)開展功能鍛煉，進(jìn)一步加快相關(guān)功能恢復(fù)，利于提升患者護(hù)理滿意度。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組護(hù)理后的關(guān)節(jié)功能、步行功能評(píng)分均高于對(duì)照組， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理在老年股骨粗隆間骨折行PFNA 術(shù)患者中具有較好的應(yīng)用效果。但基于CGA的針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)患者中的相關(guān)報(bào)道較少， 文章缺乏核心文獻(xiàn)支持，存在一定的局限性。 臨床仍應(yīng)不斷進(jìn)行實(shí)踐與研究，以完善基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理內(nèi)容， 更好地發(fā)揮其應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述， 基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理在老年股骨粗隆間骨折行PFNA 術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高，可促進(jìn)關(guān)節(jié)及步行功能康復(fù)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度。