人腺病毒55型致成人肺炎的臨床特征及外周血淋巴細胞亞群分析

王 濤，杜 虹，張 野，申煥君，楊曉飛，伊宏煜，李夢苑，谷孫澤棟，胡海峰，連建奇

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院感染病科，陜西 西安 710038)

人腺病毒(Human adenovirus，HAdV)是一種無包膜的線狀雙鏈DNA病毒,目前已發現103個基因型[1]。HAdV55型從2006年陜西省岐山縣暴發的疫情中首次分離獲得[2]，后經全基因組測序鑒定，認為系由HAdV11型與HAdV14型在六鄰體基因上發生了重組，成為腺病毒一個新的基因型[3]。既往認為，HAdV是引起免疫缺陷人群和幼兒肺炎的常見致命性病原體[4]，但近年來HAdV55型在免疫功能健全的成年患者中，引起致命性肺炎的病例受到越來越多的關注[5-6]。

HAdV引起呼吸道感染的主要表現為發熱、咳嗽、咳痰、咽痛、頸部淋巴結腫大，咽部充血或咽后壁淋巴濾泡增生，半數以上患者可出現肺部影像學變化。在成人患者中可引起淋巴細胞亞群紊亂，進一步導致細胞免疫功能紊亂[7]。2016年10—11月和2018年5月我院先后處置陜西某部訓練單位和某大學兩起腺病毒55型疫情，通過分析HAdV55型肺炎和上呼吸道感染(簡稱上感)患者的臨床表現及外周血淋巴細胞亞群特征，探討臨床特征差異及免疫細胞功能變化，為人HAdV感染的臨床診治提供實驗資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2016年12月—2018年5月某院收治的132例成人HAdV55型感染患者，來源于陜西省某部訓練單位和學校。所有HAdV55患者入院第1天采集咽拭子標本送陜西省疾病預防控制中心(CDC),經Real Time PCR檢測HAdV55特異性核酸陽性，甲型流感陰性,確診時間集中于入院后5～10 d。所有患者入院后1～3 d均行胸部CT檢查，依據影像學表現，將其分為HAdV55型肺炎(肺炎組，38例)和上呼吸道感染(上感組，94例)。詳細記錄HAdV55型陽性患者的臨床表現、實驗室指標以及影像學指標。

1.2 胸部CT檢查 采用GE Lightspeed VCT 16排CT行胸部CT平掃，在患者吸氣末屏氣后由肺尖至橫膈肌逐層掃描，掃描參數是120 kv，100～500 mAs，層厚5 mm。

1.3 外周血淋巴細胞檢測 隨機納入69例HAdV55型感染患者(包括31例肺炎、38例上感)，入院后5～10 d采集外周血送全血細胞分析(日本希森美康公司XE-2100血細胞分析儀)，同時留取EDTA抗凝血16 mL，Ficoll密度梯度離心法分離外周血單核細胞(PBMC)，應用流式細胞儀(美國BD公司,FACS Aria II)檢測外周血淋巴細胞各亞群比例，FlowJo 10.0計算CD4+/CD8+T細胞比值。設10例為健康對照。流式抗體由美國BD公司提供，由專業人員嚴格按照說明書操作。

1.4 定義 根據腺病毒感染診療指南(2012年第一版)進行診斷[8]。診斷標準：患者流行病學史、臨床表現、影像學改變和病原學檢測。流行病學史：患者發病前是否有與疑似患者接觸史。臨床表現：HAdV55型患者早期一般表現為發熱、咽痛、咳嗽和咳痰等呼吸道感染癥狀。肺炎組符合以下條件者：(1)流行病學史相似；(2)有呼吸道感染的臨床表現；(3)HAdV55型PCR檢測陽性；(4)CT檢查可見肺部炎性改變。上感組符合以下條件者：(1)流行病學史相似；(2)有呼吸道感染的臨床表現；(3)HAdV55型PCR檢測陽性；(4)CT檢查未見肺部炎性改變。

2 結果

2.1 患者臨床特征 肺炎組38例患者均為男性，平均年齡(20.66±2.17)歲；上感組患者中，92例男性，2例女性，平均年齡(20.49±2.20)歲，兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。與上感組比較，肺炎組患者咳痰比例更高，發熱日數和住院時間更長(均P<0.05)，其余各組差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 HAdV55型肺炎與HAdV55型上感患者的臨床特征

2.2 胸部CT表現 肺炎組患者中，3例出現肺部實變影(7.9%)，35例表現為磨玻璃影(92.1%)，7例表現為多肺葉病變(18.4%)，單肺葉病變主要見于右肺中葉8例(21.1%)。病變主要集中在右肺21例(55.3%)。1例肺炎患者病程第3 天時表現為明顯的右肺中葉實變影，第21天逐漸吸收，遺留部分支氣管擴張。見圖1。

2.3 實驗室檢查 與上感組比較，肺炎組血常規白細胞和中性粒細胞計數降低，淋巴細胞比例和計數升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

圖1 1例HAdV55型肺炎CT影像變化

表2 HAdV55型肺炎與HAdV55型上感實驗室指標

2.4 HAdV55型肺炎與上感患者淋巴細胞亞群特征 隨機納入的31例肺炎患者均為男性，平均年齡(21.34±1.76)歲；38例上感患者中36例男性，女性2例，平均年齡(21.52±1.71)歲；健康人10例，其中男性9例，女性1例，平均年齡(21.75±0.36)歲，三組人群性別、年齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

淋巴細胞亞群分析顯示，肺炎患者CD3+CD4+T淋巴細胞、CD3+CD8+T淋巴細胞、CD3-CD19+B淋巴細胞和CD19+CD56+NK細胞比例較健康對照明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。肺炎患者CD3+CD4+T淋巴細胞、CD19+CD56+NK細胞和CD3-CD19+B淋巴細胞比例較上感患者略降低，但差異無統計學意義(P>0.050)。見圖2、3。

圖2 HAdV55型肺炎患者外周血淋巴細胞亞群流式染色

圖3 患者外周血淋巴細胞亞群比例分析

2.5 肺炎與上感患者T淋巴細胞亞群動態分析 為進一步分析肺炎患者淋巴細胞亞群動態變化，分析了5例肺炎患者的T淋巴細胞亞群特點,結果表明急性期(發病第3天)CD3+T淋巴細胞計數降低，后逐漸升高，至恢復期正常。5例肺炎患者病程第3、11、18天，與3例HAdV55型上感患者外周血CD4+T細胞和CD8+T細胞數值，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖4。5例肺炎患者CD4+/CD8+T細胞比值第3、11、18天分別為0.83±0.42、1.08±0.40、1.04±0.20，3例上感患者分別為1.14±0.27、1.10±0.18、0.98±0.00，第3天時肺炎患者出現了CD4+/CD8+T細胞比例倒置，而第11、18天恢復正常。

圖4 HAdV55型肺炎患者與上感患者T細胞亞群變化趨勢

3 討論

人腺病毒感染作為一種自愈性的非特異性發熱疾病，占成人呼吸道感染的1%～7%[9]，在免疫缺陷患者中腺病毒肺炎可以導致患者病情迅速惡化，致死率高達50%[10]。HAdV55型作為一種2006年被首次發現的亞種，已成為成人社區獲得性肺炎的重要病因之一[6]，并在我國形成廣泛傳播和持續流行趨勢[11]。目前，國外內關于HAdV55型在免疫功能健全的成年人群中感染的臨床報道較少[12-13]。

現有資料顯示，HAdV55型主要在學校、軍營等人群聚集場所引起暴發流行[14-16]，常表現為發熱、咽痛、咳嗽和咳痰等呼吸道感染癥狀，但無法判斷患者病情進展和預后，患者影像學表現一般為磨玻璃影，片狀或大片狀實變影，病變范圍進展的快慢與患者的熱程明顯相關[17]。HAdV感染引起的肺炎可累及單肺葉和多肺葉[18]，HAdV55型多表現在下肺葉[19]，多肺葉受累者并未表現出明顯的重癥傾向[20]。本研究HAdV55型感染患者均為當年新入訓、入學的健康成人，生活環境封閉，有密切接觸史，結合近年來報道的我國多起疫情[21-22]，提示HAdV55型流行時間短，人群普遍對其缺乏免疫力。比較38例HAdV55型肺炎患者與一般上感的患者臨床癥狀差異，體溫、咽痛、咳嗽等癥狀差異無統計學意義，僅咳痰癥狀更加明顯，提示通過臨床癥狀難以區分肺炎和一般上感患者，胸部CT結果有助于區分。對于HAdV55型感染患者應及早行胸部CT檢查，以及早采取治療，防止病情惡化。

既往研究[19]顯示，與HAdV55型上感患者比較，肺炎患者急性期外周血白細胞、中性粒細胞和單核細胞數量和比例升高，淋巴細胞比例降低，提示腺病毒肺炎患者發生了更為明顯的免疫細胞改變。腺病毒感染在免疫缺陷患者和兒童中病死率高，在免疫功能健全的成人中其感染過程多為自限性，而病毒本身引發的，機體的免疫功能紊亂被認為是導致重癥肺炎的可能原因，通過輸注特異性T細胞對感染腺病毒免疫缺陷人群取得了一定的療效[23-24]。T淋巴細胞在HAdV感染過程中的重要性成為近年來研究的重點[25-26]。腺病毒感染目前無特效藥物[8]，如未能在早期預測HAdV55型感染者肺炎重癥化的趨勢，及時采取對癥處理，患者體內細胞免疫功能紊亂可誘發細胞因子風暴，導致全身免疫反應綜合征，進一步產生多器官功能衰竭而危及生命。

本研究中肺炎組患者白細胞和中性粒細胞數量降低，淋巴細胞數量和比例上升，可能與留取患者血液標本時間在確診腺病毒55型感染后有關。在入院后5～10 d患者病情已進入恢復期，與之前的研究，患者在急性期的免疫細胞表現并不矛盾，更說明HAdV55型肺炎患者在感染恢復期與急性期表現出了完全相反的特征。盡管既往研究表明，在腺病毒肺炎發病的急性期病例組較健康對照組T淋巴細胞比例明顯下降，且重癥患者較輕癥患者下降更明顯[27]。本研究探究淋巴細胞亞群變化，發現在病程5～10 d HAdV55型肺炎組患者與上感患者CD4+T細胞、CD8+T細胞、B細胞和NK細胞比例無明顯差異，但與健康人相比，HAdV55型肺炎患者上述細胞比例均明顯升高，且差異有統計學意義。與既往研究的差異可能與采血的病程時期不同有關。

進一步動態觀察兩組患者T淋巴細胞亞群發現，兩組均在病程急性期(第3天)表現為CD4+T細胞和CD8+T細胞數量下降，病程第11天上升，第18天再次下降并恢復至正常范圍，但肺炎組初期T細胞數值低于正常值，到中期升高幅度略大，對比差異無統計學意義(P>0.05)。HAdV55型肺炎組早期出現了CD4+/CD8+T細胞比例倒置，兩組患者CD4+/CD8+T細胞在中期和末期都表現出相同的趨勢，提示HAdV55型感染導致的肺炎患者較上感患者免疫系統紊亂表現更加明顯，CD4+T細胞和CD8+T細胞均參與了患者的早期免疫，但CD4+T細胞消耗更明顯。

本研究的局限性，因本研究中未出現重癥肺炎患者，僅通過對比發現肺炎組和上感組在淋巴細胞變化上未出現明顯差異，且動態觀察時樣本較少，僅5例HAdV55型肺炎和3例HAdV55型上感，其結果只有提示作用，尚需進一步擴大樣本量，深入探討腺病毒肺炎患者免疫系統變化趨勢。

總之，HAdV55型作為一種新發現并首先出現在我國的病毒，人群普遍缺乏免疫力，感染率高，重癥肺炎致死率高，單從癥狀與實驗室指標難以區分早期腺病毒感染的肺炎患者，診斷需依靠胸部CT。在HAdV55型感染時，人體發生免疫功能受損，主要表現為T淋巴細胞紊亂，與患者的肺部病變有一定關系。進一步研究HAdV55型感染患者更多的免疫細胞變化，對揭示其感染免疫機制、重癥化的早期預警和免疫治療具有重要意義。