綜合性監(jiān)測后評估反饋對潔凈手術(shù)室運(yùn)行維護(hù)效果影響的多中心研究

陳松婷，熊 辛，徐 聞，茆尤尤，楊秀菊，王 青，朱愛華，曾忠萍，孫玉姝，李瑞菊，高蓮英，韓廣營

(1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650032； 2. 云南省疾病預(yù)防控制中心疫苗研究中心，云南 昆明 650011； 3. 大理學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理科，云南 大理 671099； 4. 麗江市人民醫(yī)院感染管理科，云南 麗江 674199； 5. 楚雄州人民醫(yī)院感染管理科，云南 楚雄 675099； 6. 昭通市第一人民醫(yī)院感染管理科，云南 昭通 657099； 7. 保山市人民醫(yī)院感染管理科，云南 保山 678000； 8. 德宏州瑞麗市人民醫(yī)院感染管理科，云南 德宏 678699； 9. 紅河州第三人民醫(yī)院感染管理科，云南 紅河 661000)

2002年《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的頒布，快速推動(dòng)了潔凈手術(shù)室在國內(nèi)的發(fā)展，隨之而來的使用中潔凈手術(shù)室的運(yùn)行與維護(hù)問題也日益凸顯，特別是過濾器的更換頻率和綜合性能的監(jiān)測狀況。研究[1]顯示，全國2 359所醫(yī)院中，28.18%的醫(yī)院對潔凈手術(shù)室偶爾檢測或從不檢測。由于存在進(jìn)行單一細(xì)菌檢測即可判斷潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況的誤解，以及對潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況的判斷需進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測這一情況缺乏了解，云南省34所醫(yī)院中，92.45%的醫(yī)院潔凈手術(shù)室開展了沉降菌監(jiān)測，但僅37.96%的醫(yī)院委托第三方機(jī)構(gòu)開展了潔凈手術(shù)室的全面綜合性監(jiān)測[2]。但是，單一的細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測結(jié)果并不能有效反映手術(shù)室的綜合性能及運(yùn)行狀況。為了解綜合性監(jiān)測后評估反饋能否促進(jìn)潔凈手術(shù)室運(yùn)行維護(hù)的積極性，從而進(jìn)一步提升潔凈手術(shù)室的運(yùn)行與維護(hù)管理能力，本研究對云南省醫(yī)院潔凈手術(shù)室的綜合指標(biāo)進(jìn)行了基線和評估反饋后兩次現(xiàn)場監(jiān)測及比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測對象 選取云南省16所三級醫(yī)院和18所二級醫(yī)院，從每所醫(yī)院中隨機(jī)選取已建成投入使用的I、II、III級潔凈手術(shù)室各一間作為監(jiān)測對象(若無相應(yīng)級別手術(shù)室則不監(jiān)測)，其中I級潔凈手術(shù)室30間、II級18間、III級33間，共對81間潔凈手術(shù)室進(jìn)行基線和評估反饋后監(jiān)測。

1.2 研究方法 參照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB 50333—2013[3]、《醫(yī)藥工業(yè)潔凈室(區(qū))浮游菌的測試方法》[4]及《公共場所衛(wèi)生檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)方法》[5]相關(guān)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測。2017年2—5月對選取的潔凈手術(shù)室進(jìn)行基線綜合性監(jiān)測。將每間潔凈手術(shù)室的監(jiān)測結(jié)果及評估后的運(yùn)行與維護(hù)改進(jìn)建議以紙質(zhì)報(bào)告的形式反饋給相應(yīng)醫(yī)院的手術(shù)室管理人員，并于2017年11月—2018年2月對潔凈手術(shù)室再次進(jìn)行綜合性監(jiān)測，將基線與評估反饋后兩次監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較。

1.2.1 綜合性監(jiān)測指標(biāo) 綜合性監(jiān)測指標(biāo)共有八項(xiàng)，(1)潔凈度指標(biāo)：浮游菌和塵埃粒子數(shù)；(2)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)：溫度、相對濕度、截面風(fēng)速(換氣次數(shù))、靜壓差、噪聲及照度。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中的要求進(jìn)行判定。八項(xiàng)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：溫度21～25℃，濕度30%～60%，靜壓差5～20 Pa，照度≥350 Lx；I級潔凈手術(shù)室噪音≤51 dB(A)，II、III級噪音≤49 dB(A)，I級潔凈手術(shù)室截面風(fēng)速(工作區(qū)平均風(fēng)速)0.20～0.25 m/s，II級潔凈手術(shù)室最小換氣次數(shù)為24次/h，III級為18次/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測情況 基線調(diào)查共監(jiān)測81間潔凈手術(shù)室，評估反饋后共監(jiān)測65間潔凈手術(shù)室，隨訪率為80.25%。評估反饋前后不同級別潔凈手術(shù)室監(jiān)測間數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 基線與評估反饋后不同級別潔凈手術(shù)間監(jiān)測數(shù)量[n(%)]

2.2 潔凈手術(shù)室潔凈度合格情況比較 評估反饋后潔凈手術(shù)室內(nèi)微粒直徑≥0.5 μm和≥5.0 μm兩類塵埃粒子合格率、浮游菌合格率與基線監(jiān)測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三級醫(yī)院評估反饋后微粒直徑≥0.5 μm塵埃粒子合格率高于基線監(jiān)測結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)；微粒直徑≥5.0 μm塵埃粒子合格率、浮游菌合格率評估反饋前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。二級醫(yī)院評估反饋后微粒直徑≥0.5 μm和≥5.0 μm兩類塵埃粒子合格率、浮游菌合格率與基線監(jiān)測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 評估反饋前后不同等級醫(yī)院潔凈手術(shù)室潔凈度監(jiān)測合格情況[n(%)]

2.3 潔凈手術(shù)室相關(guān)技術(shù)指標(biāo)合格情況 評估反饋后潔凈手術(shù)室截面風(fēng)速、風(fēng)速不均勻度β和風(fēng)速盲區(qū)的監(jiān)測合格率均高于基線監(jiān)測結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；評估反饋前后潔凈手術(shù)室的溫度、相對濕度、換氣次數(shù)、靜壓差、噪聲和照度合格率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三級醫(yī)院評估反饋后的風(fēng)速盲區(qū)合格率高于基線監(jiān)測結(jié)果，相對濕度低于基線監(jiān)測結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。二級醫(yī)院評估反饋后風(fēng)速盲區(qū)合格率高于基線監(jiān)測結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.61，P<0.001)。見表3。

表3 評估反饋前后不同等級醫(yī)院潔凈手術(shù)室相關(guān)技術(shù)指標(biāo)監(jiān)測合格情況[n(%)]

2.4 潔凈手術(shù)室八項(xiàng)綜合指標(biāo)合格手術(shù)間數(shù)比較 監(jiān)測評估反饋前后，均無一間潔凈手術(shù)室八項(xiàng)指標(biāo)完全合格。監(jiān)測評估反饋后潔凈手術(shù)室八項(xiàng)指標(biāo)中合格指標(biāo)占比高于基線監(jiān)測結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.33，P=0.037)。見表4。

表4 評估反饋前后潔凈手術(shù)室八項(xiàng)綜合指標(biāo)中合格指標(biāo)占比情況[n(%)]

2.5 醫(yī)院潔凈手術(shù)室評估反饋后實(shí)行整改中存在的問題 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院潔凈手術(shù)室評估反饋后施行整改中存在整改困難的醫(yī)院所占比率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二級醫(yī)院存在潔凈手術(shù)室“維護(hù)人員不專業(yè)”整改阻礙因素的比率高于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)；其余存在的整改阻礙因素在兩級醫(yī)院之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 不同等級醫(yī)院潔凈手術(shù)室評估反饋后施行整改中存在的困難分布情況[n(%)]

3 討論

近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院在不斷擴(kuò)建、改建潔凈手術(shù)室，但這些潔凈手術(shù)室在建成啟用后，由于存在經(jīng)費(fèi)不足、維護(hù)人員不專業(yè)、維護(hù)管理不規(guī)范等因素，出現(xiàn)諸如各級空氣過濾器更換不及時(shí)、過濾器堵塞或破損、過濾網(wǎng)清潔消毒不到位、風(fēng)速不均勻或出現(xiàn)風(fēng)速盲區(qū)、溫濕度調(diào)控不當(dāng)?shù)冗\(yùn)行問題[6-8]。此外，由于絕大多數(shù)醫(yī)院僅對潔凈手術(shù)室的微生物指標(biāo)進(jìn)行日常監(jiān)測，而對空氣潔凈度、風(fēng)速、靜壓差等關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)并未進(jìn)行監(jiān)測或僅偶爾進(jìn)行監(jiān)測[1]，使得手術(shù)室管理人員對潔凈手術(shù)室的整體運(yùn)行狀況不清楚，因此也未能及時(shí)采取相應(yīng)的整改措施來保證潔凈手術(shù)室的正常運(yùn)行。

本研究中，潔凈手術(shù)室各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果顯示：二三級醫(yī)院潔凈手術(shù)室內(nèi)截面風(fēng)速、風(fēng)速不均勻度β和風(fēng)速盲區(qū)評估反饋后的監(jiān)測合格率均高于基線監(jiān)測結(jié)果，但塵埃粒子合格率、浮游菌合格率及其余技術(shù)指標(biāo)合格率無明顯改善；評估反饋后，八項(xiàng)綜合指標(biāo)中合格數(shù)較多的潔凈手術(shù)室比例高于基線。說明在執(zhí)行基線潔凈手術(shù)室監(jiān)測結(jié)果反饋后，手術(shù)室管理人員意識到手術(shù)室運(yùn)行狀況存在問題，并對現(xiàn)存問題有了較為全面的了解，給予重視并采取較為積極的整改措施來改善潔凈手術(shù)室運(yùn)行中存在的各類問題。但由于在整改過程中存在如高/亞高效過濾器更換等困難，醫(yī)院無經(jīng)費(fèi)支持等阻礙因素，致使?jié)崈羰中g(shù)室某些現(xiàn)存問題未能得到及時(shí)整改，延長了手術(shù)室恢復(fù)正常運(yùn)行狀態(tài)所需時(shí)間；且由于兩次監(jiān)測時(shí)間間隔較短，且手術(shù)室技術(shù)指標(biāo)之間相互聯(lián)系，如靜壓差與風(fēng)速等，使得在監(jiān)測評估反饋后，仍無一間潔凈手術(shù)室八項(xiàng)綜合指標(biāo)均合格。

在對潔凈手術(shù)室進(jìn)行整改的過程中，存在某些困難和阻礙因素。其中，存在高/亞高效過濾器更換困難的比例最高，與高效過濾器的更換需多部門協(xié)調(diào)、多工種作業(yè)[9]，高/亞高效過濾器價(jià)格昂貴等因素有關(guān)，與陳晨等[10]的研究結(jié)果一致。此外，靜壓差、溫濕度、噪音及照度的矯正存在整改困難的比例也較高。監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室控制面板中顯示的溫濕度與儀器監(jiān)測數(shù)值有一定的誤差，與包衛(wèi)華等[11]的研究結(jié)果一致。這也從側(cè)面說明潔凈手術(shù)室的運(yùn)行管理缺乏專業(yè)的維護(hù)人員。本研究中，維護(hù)人員不專業(yè)這項(xiàng)阻礙因素存在比例較高，且二級醫(yī)院中存在的比例高于三級醫(yī)院，說明各級醫(yī)院(特別是二級醫(yī)院)需要重視潔凈手術(shù)室專業(yè)維護(hù)人員的配備問題。

潔凈手術(shù)室是一系列由不同級別的空氣過濾器、空氣通風(fēng)系統(tǒng)和新風(fēng)系統(tǒng)等組合的整體。潔凈手術(shù)室建成后，在其使用過程中會(huì)出現(xiàn)過濾器堵塞、溫濕度調(diào)節(jié)失靈、照明燈管老化變暗等問題。因此，潔凈手術(shù)室日常的規(guī)范維護(hù)和監(jiān)測十分重要[12]。綜合性監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)潔凈手術(shù)室運(yùn)行中存在的各類問題，應(yīng)提高手術(shù)室管理人員對潔凈手術(shù)室綜合性能監(jiān)測重要性的認(rèn)識，定期對潔凈手術(shù)室進(jìn)行綜合性監(jiān)測[13-14]。同時(shí)，配備專業(yè)的維護(hù)人員負(fù)責(zé)潔凈手術(shù)室的正常運(yùn)行與維護(hù)也非常重要[6-7]。本研究對潔凈手術(shù)室進(jìn)行綜合性監(jiān)測后評估反饋，能使手術(shù)室管理人員對潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況得到更全面的了解，從而進(jìn)一步提升潔凈手術(shù)室的運(yùn)行與維護(hù)管理能力。但由于兩次監(jiān)測時(shí)間較短，綜合性監(jiān)測對于提升潔凈手術(shù)室的運(yùn)行維護(hù)管理能力的長期作用未能體現(xiàn)。

雖然研究[15-16]表明，與常規(guī)通風(fēng)相比，手術(shù)室層流通風(fēng)對降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)后感染并無益處，但對于已建成并投入使用的潔凈手術(shù)室，為確保經(jīng)濟(jì)效益最大化，應(yīng)不斷的對潔凈手術(shù)室進(jìn)行性能監(jiān)測和系統(tǒng)維護(hù)，才能保證其維持良好的運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)揮應(yīng)有的潔凈功能[17]。