散點圖與24 h動態心電圖診斷惡性心律失常的價值

鄧春云

【摘要】 目的：探究散點圖與24 h動態心電圖診斷惡性心律失常（MA）的價值。方法：回顧性分析2019年9月-2020年9月收治的86例急性心肌梗死（AMI）患者的相關資料，依據患者是否并發MA將患者分為AMI-MA組（n=46）以及AMI-NMA組（n=40），患者均接受24 h動態心電圖檢查，并應用散點圖進行分析。比較兩組患者24 h動態心電圖相關指標，心電圖散點圖B線斜率以及圖像形態比例。分析24 h動態心電圖相關指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值。結果：AMI-MA組患者24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index均顯著低于AMI-NMA組（P<0.05）。AMI-MA組患者B線斜率和不規則形、扇形、三分布形、短棒狀形、四分布形散點圖形態比例均顯著高于AMI-NMA組，而彗星狀形散點圖形態比例明顯低于AMI-NMA組（P<0.05）。ROC曲線結果顯示，24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index診斷MA的AUC分別為0.861、0.781、0.642、0.723、0.683、0.535、0.670，B線斜率診斷MA的AUC為0.930，B線斜率AUC值顯著高于其他指標AUC值（P<0.05）。結論：散點圖與24 h動態心電圖可用于診斷MA，尤其是散點圖中B線斜率對診斷MA病情價值相對較高。

【關鍵詞】 散點圖 24 h動態心電圖 惡性心律失常

Value of Scatter Plots and 24 h Dynamic Electrocardiogram in the Diagnosis of Malignant Arrhythmia/DENG Chunyun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 0-041

[Abstract] Objective： To explore the value of scatter plots and 24 h dynamic electrocardiogram in the diagnosis of malignant arrhythmia （MA）. Method： This study retrospectively analyzed the relevant data of 86 patients with acute myocardial infarction （AMI） between September 2019 and September 2020. The patients were divided into AMI-MA group （n=46） and AMI-NMA group （n=40） according to presence or absence of MA. All patients received 24 h dynamic electrocardiogram examination， and scatter plots were used for analysis. The 24 h dynamic electrocardiogram associated indicators， the slope of the B line on the scatter plot and the proportions of image shapes were compared between the two groups. The diagnostic value of 24 h dynamic electrocardiogram associated indicators and the slope of the B line on the scatter plot for MA was analyzed. Result： 24 h QTV， Day-QTV， Night-QTV， SDANN index， SDNN， RMSSD and SDNN index in AMI-MA group were significantly lower than those in AMI-NMA group （P<0.05）. The slope of B line and the proportions of irregular， fan-shaped， triaxial， short-bar and quadrilateral scatter plots in AMI-MA group were significantly higher than those in AMI-NMA group， while the proportion of comet-shaped scatter plots was significantly lower than that in AMI-NMA group （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the AUC values of 24 h QTV， Day-QTV， Night-QTV， SDANN index， SDNN， RMSSD and SDNN index to diagnose MA were 0.861， 0.781， 0.642， 0.723， 0.683， 0.535 and 0.670， respectively. The AUC of the slope of B line for diagnosing MA was 0.930， which was significantly larger than AUC values of the other indexes （P<0.05）. Conclusion： Scatterplot and 24 h dynamic electrocardiogram can be used to diagnose MA， especially the slope of B line in scatterplot has relatively high value for diagnosis of MA.

[Key words] Scatter plots 24 h dynamic electrocardiogram Malignant arrhythmia

First-author’s address： The Third Hospital of Nanchang， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.010

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的患病率、殘疾率以及死亡率均居高不下的心血管危重癥，其發病具有進展快速、病情危急等特點，而惡性心律失常（malignant arrhythmia，MA）為AMI患者預后不佳的重要危險因素[1-3]。因此，有效篩選出AMI中MA患者對于改善患者預后，降低患者病亡率意義重大。常規心臟電生理檢查雖然篩查靈敏度較高，但是因為其有創性使其應用受限，24 h動態心電圖因其檢查無創以及可以重復檢查優勢已被應用于篩查AMI合并MA患者[4]。心電散點圖為采用計算機技術將心電檢查中心臟節律變化采用散點形式展示在坐標系中，以便迅速對動態心電圖進行分析[5]。本研究為明確散點圖以及24 h動態心電圖在AMI并MA診斷中價值，對醫院近期收治AMI并發MA組以及未并發MA患者資料予以回顧性分析，以期為其后AMI并發MA患者診斷提供新依據以及分析方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月-2020年9月收治的86例AMI患者相關資料，（1）納入標準：①AMI診斷參照文獻[6]中標準;②AMI病情經由心肌標志物、心電圖以及血常規予以診斷;③接受24 h動態心電圖檢查;④各項資料完整。（2）排除標準：①合并腫瘤、感染性疾病、血液系統功能異常等疾病者;②在進行心電圖檢查時已經接受治療者;③肝腎功能異常者;④存在束支阻滯、器質性心臟疾病、心房顫動以及肺源性心臟疾病;⑤存在精神意識障礙者。依據患者是否并發MA將其分為AMI-MA組（n=46）以及AMI-NMA組（n=40）。該研究獲得醫院倫理會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 24 h動態心電圖檢查 24 h心電圖檢查應用QP-430D型號動態心電圖儀（上海廣電醫用電子儀器有限公司），心電圖檢查均由同一醫師負責，患者在安靜狀態下平臥于病床上，呼吸保持平穩，可以進行常規日常活動，但要避免強烈情緒波動以及負荷運動，以減少其他因素對于檢查結果影響。檢查指標包括QT間期變異性（QT variability，QTV）、心率變異性（heart rate variability，HRV），QTV為24 h QT間隙標準差，依據時間分為Day-QTV以及Night-QTV，分別在8：00～22：00以及22：01～7：59進行收集，HRV則包含24 h正常RR間期標準差（standard deviation of normal RR intervals，SDNN）、相鄰正常RR間期差值均方根值（root mean square of successive differences of adjacent RR intervals，RMSSD）、24 h連續5 min正常RR間期標準差平均值（mean of the standard deviation of au NN intervals for all 5 min segments，SDANN index）、24 h正常RR間期標準差平均值（SDNN index）。

1.2.2 心電散點圖檢查 應用動態心電圖儀以及對應心電散點圖軟件進行分析，記錄患者24 h內動態心電圖情況，人機對話以排除檢查偽差，RR間期散點圖則是依照時間順序制作二維坐標系，其中橫坐標以及縱坐標分別為前個RR間期以及后個RR間期，其單位為ms，B線者處于扇形圖邊緣或者B圖長軸，B線斜率則為距離X軸和坐標原點最近子圖。

1.3 觀察指標 比較兩組患者24 h動態心電圖相關指標、心電圖散點圖B線斜率以及圖像形態比例，24 h動態心電圖相關指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值。

1.4 統計學處理 本研究中數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，24 h動態心電圖相關指標以及散點圖B線斜率作為計量資料表示為（x±s），差異對比應用t檢驗予以分析;散點圖圖像形態比例等計數資料則應用例（%）表示，采用字2檢驗進行差異比較;24 h動態心電圖相關指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值則應用ROC曲線予以分析，AUC值比較應用Z檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 AMI-MA組中男28例，女18例;年齡41～78歲，平均（56.26±13.81）歲。AMI-NMA組中男26例，女14例;年齡45～81歲，平均（58.82±15.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者24 h動態心電圖相關指標比

較 AMI-MA組患者24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index均低于AMI-NMA組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者心電圖散點圖B線斜率以及圖像形態比例比較 AMI-MA組患者B線斜率和不規則形、扇形、三分布形、短棒狀形、四分布形的散點圖形態比例均顯著高于AMI-NMA組，而彗星狀形散點圖形態比例明顯低于AMI-NMA組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 24 h動態心電圖相關指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值分析 ROC曲線結果顯示，24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV、SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index診斷MA的AUC分別為0.861、0.781、0.642、0.723、0.683、0.535、0.670，B線斜率診斷MA的AUC為0.930，B線斜率AUC值顯著高于其他指標的AUC值（P<0.05），見表3和圖1。

圖1 24 h動態心電圖相關指標與散點圖B線斜率對MA的診斷價值的ROC曲線

3 討論

AMI發病率逐年上升，全世界因為AMI失去生命患者占所有因病死亡患者的13.4%[7-8]。AMI發生主要因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質不穩定導致血栓形成、斑塊破裂以及血管閉塞，誘發持續長時間血氧缺乏所致心肌壞死，同時較易并發MA、休克以及心衰[9-10]。研究顯示，AMI并發MA主要因為跨室壁復極離散程度增加，誘使機體血氧缺乏心肌活動程度下降，導致跨室壁復極離散程度進一步增加，同時其還會因為患者病情進展而延長，上述變化經由心臟傳導而發生MA[11]。MA是導致患者心電圖變化以及患者死亡主要原因之一，因此，準確判斷AMI患者是否并發MA對于改善AMI患者生存情況意義重大。

HRV可以反映竇性結與神經體液因素之間平衡狀態，為竇性心律在固定時間內發生周期性改變，是反映機體心臟自主神經情況重要量化指標[12-13]。AMI合并MA患者HRV下降，顯示心臟自主活動調節迷走神經活性下降，但是其交感神經興奮性顯著上升。迷走神經活性下降會導致機體心血管系統功能障礙，誘使心室肌電不穩定且負極不一致，最終誘發MA甚至患者猝死發生[14]。因此，有研究者認為HRV不僅有助于評估AMI患者自主神經對于心血管系統調節情況，還可用于預測MA發生，對于評估患者病情以及預后價值優異[15]。本研究結果顯示，AMI-MA組患者SDANN index、SDNN、RMSSD、SDNN index均低于AMI-NMA組（P<0.05），顯示HRV指標與MA發生關系密切。齊欣等[16]研究結果顯示，冠心病合并MA患者治療后心臟自主神經紊亂狀態改善，HRV相關指標顯著提高，患者MA情況改善，進一步顯示HRV指標情況與MA發生關系密切。AMI-MA組患者24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均明顯低于AMI-NMA組（P<0.05），表明MAI合并MA患者交感神經損傷，進一步誘導自主神經心率變異性、晝夜變化節律下降，心室負極時間增加，分析認為AMI患者心肌細胞壞死導致其興奮性下降，細胞動作電位第2相位延長與膜通透性下降誘使心室肌不應期增加，最終誘使MA發生。錢波等[17]研究認為MA患者接受治療后QT間期顯著延長，顯示患者MA癥狀改善，其主要通過心臟起搏電流增加，促進心肌細胞代謝功能，抑制折返環路，進而促進QT間期延長，改善MA癥狀。心電Lorenz散點圖依據長程RR間期以及時間順序在二維坐標系中制圖，經過RR間期改變反映MA類型以及特點[18]。本研究結果顯示，非MA患者散點圖主要為彗星狀形，主要表現為尾大體長以及頭小狀，彗星狀形頭部以及尾部分別由快速心率以及慢速心率構成，頭部、尾部以及體部大小均可以反映機體心率情況，其中頭小顯示心率過快時出現心律不齊情況相對較輕，尾部大則為心率過慢出現心律不齊情況程度相對較大，體長則顯示心率改變范圍相對較廣，三者分別顯示交感神經活性、迷走神經活性以及心率變化規律[19]。AMI合并MA患者心電散點圖多為不規則形、扇形、三分布形、短棒形以及四分布形，顯示心臟對于自主神經作用失調，進而導致RR不會因為機體心率變化而改變。心電散點圖子圖之一B圖為RR間期期前收縮點構成吸引子，其圖形長軸為B線，其斜率與機體心室起搏有關，其可以有效反映前竇性RR間期與期前收縮聯率間期之間關系[20]。本研究中AMI-MA組患者B線斜率顯著高于AMI-NMA組（P<0.05），ROC曲線結果顯示，B線斜率用于診斷MA發生AUC值為0.930，各AUC值比較顯示散點圖B線斜率用于診斷MA價值優于24 h動態心電圖等指標診斷MA價值，分析認為其有效克服了動態心電圖分析對于心電波形依賴，包含了大量心電數據，從心率以及心律方面評估患者病情變化，因此其對于MA診斷價值優于24 h動態心電圖。另有研究則認為散點圖中單純應用B線斜率對診斷MA價值不佳，需要聯合圖形形狀、數目以及位置等信息進行綜合評估[21]。

綜上，心電散點圖與24 h動態心電圖可以有效評估AMI患者MA病情變化，尤其是散點圖中B線斜率對診斷MA病情價值相對較高，臨床應用價值優異。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：張爽）