腰叢阻滯聯合喉罩淺全麻在全髖關節置換中對應激反應及術后不良反應的影響

梁燕紅 朱成云 吳勛寧 梁昌才 鄭雪金 秦一鵬 劉說祥

【摘要】 目的：探討腰叢阻滯聯合喉罩淺全麻在全髖關節置換術中對患者應激反應及術后不良反應的影響。方法：選取2018年6月-2020年5月于本院擇期行單一側全髖關節置換術的老年患者138例。按手術時間順序分組法分組，將手術時間奇數日患者納入A組，偶數日患者納入B組，每組69例。比較兩組術后24 h內鎮痛效果、應激反應指標水平及不良反應發生情況。結果：術后2、6、12、24 h，B組VAS評分均顯著低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組的應激反應指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組的各應激反應指標均高于術前，且A組均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。B組惡心嘔吐、咽喉疼痛和術后認知功能障礙發生率均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腰叢阻滯聯合喉罩淺全麻在全髖關節置換術中具有較高的安全性，能抑制機體應激反應，減少不良反應發生率，同時術后鎮痛效果良好。

【關鍵詞】 腰叢阻滯 全髖關節置換 應激反應

[Abstract] Objective： To investigate the effect of lumbar plexus block combined with laryngeal mask shallow general anesthesia on stress response and postoperative adverse reactions in total hip arthroplasty. Method： A total of 138 elderly patients who underwent unilateral total hip replacement in our hospital during June 2018 to May 2020 were selected. Group according to the operation time sequence， patients with odd days of operation time were included in group A and patients with even days were included in group B， 69 cases in each group. The analgesic effect within 24 hours after operation， stress response indexes levels and adverse reactions were compared between the two groups. Result： At 2， 6， 12 and 24 h after operation， VAS scores in group B were significantly lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Preoperative， comparison of stress response indicators between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. After surgery， the stress response indexes of the two groups were higher than those before surgery， and group A were higher than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of nausea and vomiting， throat pain and postoperative cognitive dysfunction in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Lumbar plexus block combined with laryngeal mask shallow general anesthesia has high safety in total hip arthroplasty， can inhibit the body’s stress response， reduce the incidence of adverse reactions， and has a good postoperative analgesic effect.

[Key words] Lumbar plexus block Total hip replacement Stress response

First-author’s address： Gangbei District People’s Hospital， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.014

臨床上，創傷或手術可使人體產生一定程度的應激反應，引起機體的交感神經受到刺激，從而導致人體內分泌與代謝系統紊亂[1]。相關學者的研究表明，B超引導下的腰骶叢神經阻滯能適當減少應激的發生，患者術中心律失常和術后不良反應的發生率均降低，增加了患者的麻醉安全性[2-4]。近年來，超聲下腰叢神經阻滯聯合淺全麻逐漸應用于下肢手術，其鎮痛效果良好，能改善患者術中、術后的血流動力學變化，具有快速康復的優點[5-6]。目前，相關的臨床報道多體現在鎮痛療效和血流動力學等方面，而針對人體應激反應和不良反應的研究相對較少。因此，本研究選取超聲引導下腰叢神經阻滯聯合淺全麻下行全髖關節置換術（total hip replacement，THR）的老年患者為研究對象，從機體應激反應和不良反應的角度評價此種麻醉方式的優勢?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2020年5月于本院擇期行單一側全髖關節置換術的老年患者138例。（1）納入標準：①75～85歲;②美國麻醉醫生協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;③體重指數（BMI）18.50～23.90 kg/m2;④股骨頭壞死初次行單一側人工全髖關節置換術。（2）排除標準：①術前存在嚴重心肺疾病、肝腎功能不全;②麻醉藥物過敏史;③患有神經系統疾病;④存在糖耐量受損或糖尿病病史。按手術時間順序分組法分組，將手術時間奇數日患者納入A組，偶數日患者納入B組，每組69例?；颊咝g前簽署麻醉知情同意書，本研究已獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者術前6 h常規禁食，4 h禁水，入室后監測血壓、心電圖、指脈氧，并開放外周輸液通道。

1.2.1 A組 采用傳統氣管插管全身麻醉，依次靜注咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg）0.02 mg/kg、依托咪酯乳狀注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規格：10 mL︰20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液[（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規格：5 mL︰250 μg（按C22H30N2O2S計）]0.3 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg（按C53H72N2O12計）]0.15 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規格：10 mL︰0.1 g）1 mg/kg全麻誘導后氣管插管。麻醉維持藥物為注射用鹽酸瑞芬太尼[生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]、丙泊酚乳狀注射液、順苯磺酸阿曲庫銨泵入。

1.2.2 B組 行腰叢阻滯聯合喉罩淺全麻，先行B超下腰叢阻滯。患者取側臥位，患肢在上，常規消毒，選擇L4棘突旁開3～4 cm為進針點，超聲下行腰叢阻滯，當穿刺針尖到達L3神經根旁時回抽無血、無腦脊液，注射0.5%的甲磺酸羅哌卡因注射液（生產廠家：西安漢豐藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20060477，規格：10 mL︰120 mg）25 mL。腰叢麻醉效果確定后實施喉罩淺全麻，麻醉誘導方法同A組，麻醉維持藥物為注射用鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚乳狀注射液及小劑量順苯磺酸阿曲庫銨泵入。兩組患者誘導后接麻醉機正壓通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 10～12次/min，I︰E=1︰2。其中，麻醉維持藥物的泵入劑量視術中情況調控，必要時術中酌情給予枸櫞酸舒芬太尼注射液3～5 μg。術畢后，根據患者吞咽反射、自主呼吸及意識恢復情況拔除喉罩。

1.2.3 術后鎮痛 兩組患者術后均采用患者自控鎮痛泵（PCA）。配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg、咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL︰10 mg）5 mg、鹽酸昂丹司瓊注射液[生產廠家：北大醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H10970179，規格：2 mL︰4 mg（按C18H19N3O計）]8 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次按壓追加劑量為2.5 mL，按壓鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術后24 h內的鎮痛效果，采用視覺模擬評分法（visual simulation scoring，VAS）對患者術后2、6、12、24 h的疼痛程度進行評分，0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。（2）比較兩組手術前后應激反應指標水平，監測時間：手術當日的8：00 am、術后第1日8：00 am。分別收集兩組患者血液，測定空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、皮質醇（Cor）、前列腺素E2（PGE2）水平。其中，Cor、FPG應用全自動生化儀（廠家：美國貝克曼庫爾公司）檢測，FINS及PGE2應用酶聯免疫法檢測，按照試劑盒（廠家：上海酶聯生物科技有限公司）說明書操作。（3）比較兩組不良反應發生情況，記錄患者術后3 d內的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、咽喉疼痛、呼吸抑制及術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術后24 h的VAS評分比較 術后2、6、12、24 h，B組VAS評分均顯著低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后應激反應指標水平比較 術前，兩組的應激反應指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組的各應激反應指標均高于術前，且A組均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 B組惡心嘔吐、咽喉疼痛和POCD發生率均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 超聲引導下腰叢神經阻滯聯合全麻的研究現狀 臨床實踐發現，術中麻醉的成功與否取決于是否安全和有效[7-9]。因此，在年紀較大的患者行人工全髖關節置換術時，必須充分評估麻醉方法的安全性、有效性，麻醉師應根據手術患者的個體化情況選擇最優方案，從而使患者效果大化。近年來，隨著數字醫學與影像技術的快速進步，超聲引導下腰叢神經阻滯廣泛運用于多種下肢手術，在術中止痛和術后鎮痛方面具有獨特優勢[10]。但亦有研究表明，常規的腰叢聯合坐骨神經阻滯難以滿足多類別的下肢手術麻醉的需求[6]，但輔助靜脈麻醉藥物能提高髖部手術麻醉的成功率。目前，超聲引導下腰叢神經阻滯聯合淺全麻成功應用于下肢手術，鎮痛效果良好[11-12]，但研究多體現在鎮痛和血流動力學方面，而從患者的應激反應和不良反應角度分析的研究較少，故本研究探討腰叢阻滯聯合淺全麻在人工全髖關節置換術中患者應激反應及術后不良反應的發生情況，為此種麻醉方式的安全性提供進一步的參考。

3.2 相關應激反應與不良反應 本研究結果顯示，術后2、6、12、24 h，B組VAS評分均顯著低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），B組鎮痛效果更為理想，接近鐘日勝等[13]的結論，由此表明，該麻醉方式應用于老年THR的鎮痛作用較為突出。另外，術中鎮痛類藥、肌松類藥及術后自控靜脈鎮痛藥物的用量相對比A組的少，整體上而言，大大有助于減少麻醉藥物的使用劑量，這與國內相關報道結論相似[14]。

人體的應激反應可直接反映機體受到外界創傷或手術的刺激程度，其中皮質醇和前列腺素E2水平是反應程度體現之一，測定其水平有助于了解圍術期創傷程度及術后恢復情況[15]。本研究結果顯示，術后，兩組的PGE2、Cor水平均高于術前，且A組均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示麻醉或手術過程中出現了顯著的應激反應，超聲引導下腰叢神經阻滯聯合喉罩全麻能大大降低應激反應的程度，這與既往的研究類似[4]。此外，外傷或手術均可以促使機體產生高血糖、胰島素分泌增加，嚴重時出現胰島素抵抗[16]。本研究結果顯示，兩組的FPG、FINS水平均高于術前，且A組均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。一方面說明了術后存在糖代謝異常的發生，也提示相對A組而言，B組的糖代謝反應較穩定，異常水平不明顯，這可能與維持麻醉藥物用量較少有關，故本研究麻醉方式可有效改善糖代謝異常情況。

目前，常見的骨盆及下肢手術的麻醉不良反應主要有惡心嘔吐、咽喉疼痛、呼吸抑制及認知功能障礙等。本研究結果顯示，B組惡心嘔吐、咽喉疼痛和認知功能障礙的不良反應發生率均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），這可能與鎮痛藥物用量有關。其中，A組按患者的身高、體重及手術類別進行足量應用，而B組阻滯限于局部，同一種靜脈用藥用量相對少，不良反應亦少，同時對血流動力學影響小，而鄒高銳等[17]的研究也說明了這一點。此外，喉罩通氣在麻醉全程并未刺激氣管，未對呼吸道有明顯損傷，也減少咽喉疼痛可能;腰叢神經阻滯未對患者盆腹腔內臟神經系統產生影響，術后無須禁食，則有利于減少惡心嘔吐、患者痛苦及增加舒適感。患者認知功能可能受局部麻醉的影響[18-19]，故麻醉藥物和方法的合理選用是改善患者POCD的關鍵之一?；诖?，本研究采用超聲引導下腰叢神經阻滯聯合喉罩全麻，觀察對患者POCD的影響，也證實了這一點。氣管插管全麻存在麻醉過度的風險，從而造成大腦中樞神經過度抑制，影響患者的神經恢復，對老年患者術后認知功能會造成較大危害。本研究中，A組有4例輕微認知功能障礙，而使用同類維持麻醉藥物的情況下，B組未出現相似癥狀，這可能與該組減少了使用阿片類藥物有關，從而降低POCD發生率，這與陸小龍等[20]研究類似，提示腰叢神經阻滯聯合喉罩全麻更好地減少認知功能障礙發生風險，但基于本研究例數較少，其結果代表性尚需進一步驗證。

目前，臨床上存在以靜脈全麻復合腰叢神經阻滯來達到控制術中低血壓、心律失常等并發癥的發生[5]。本研究通過超聲引導復合喉罩淺全身麻醉的方式，可減少應激及不良反應，同時也保證了較好地鎮痛效果[21]，更利于患者蘇醒、康復。因此，高齡的THR患者應用腰叢神經阻滯聯合淺全麻的效果較好，術中并發癥較少，更為安全可靠等優勢，能夠保障手術順利進行，值得進一步推廣應用。

3.3 不足與展望 但本研究也存在不足之處。在于A組和B組的研究例數較少，部分結果未能充分說明應激及不良反應的程度，因此，期待將來能進一步加大樣本量和相關觀察指標，驗證其有效性、安全性。

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（收稿日期：2020-12-15） （本文編輯：姬思雨）