2014-2019年中山市H9亞型禽流感監(jiān)測(cè)及病例特征分析

陳楚瑩，王 曼，馮志鋒

H9N2禽流感病毒是人間禽流感病毒的重要重配供體，具有通過(guò)重配形成新病毒亞型的高效性[1-2]。低致病性的H9N2亞型禽流感病毒與其他流感病毒在動(dòng)物或人群中的共同流行可能會(huì)產(chǎn)生新的具有更大流行威脅的重配病毒[3]，因此對(duì)H9N2流行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。中山市自2014年起不斷強(qiáng)化涉禽市場(chǎng)禽流感病毒外環(huán)境監(jiān)測(cè)，本研究旨在通過(guò)分析中山市H9亞型禽流感病毒外環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果和人感染H9N2病例的流行病學(xué)特征，為禽流感防控工作提供指引。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)區(qū)內(nèi)的禽類批發(fā)市場(chǎng)、活禽銷售市場(chǎng)和生鮮禽銷售市場(chǎng)。其中2014年抽取4個(gè)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)區(qū)，2015年抽取12個(gè)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)區(qū)，2016年以后全市24個(gè)鎮(zhèn)區(qū)均納入監(jiān)測(cè)。病例來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)。

1.2標(biāo)本采集及檢測(cè) 將監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)區(qū)分為4個(gè)監(jiān)測(cè)組，按組輪流對(duì)轄區(qū)內(nèi)的三類禽類市場(chǎng)采集環(huán)境標(biāo)本。4個(gè)監(jiān)測(cè)組每年的11月至次年5月每周輪換開(kāi)展一次監(jiān)測(cè)，6～10月每月輪換開(kāi)展一次監(jiān)測(cè)。環(huán)境標(biāo)本包括籠具表面擦拭標(biāo)本、宰殺或擺放禽肉案板表面的擦拭標(biāo)本(砧板、工作臺(tái)面、刀具)、糞便標(biāo)本、冰箱等生鮮禽存放器的標(biāo)本。每種采樣部位采集標(biāo)本5份。采樣時(shí)使用病毒采樣管配備的醫(yī)用棉拭子涂抹采樣點(diǎn)表面或內(nèi)壁，然后將棉拭子放入含保存液的采樣管中，4 ℃條件下24 h內(nèi)送至中山市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行RT-PCR禽流感病毒核酸檢測(cè)。

1.3資料收集 了解禽類交易市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)、布局、數(shù)量，調(diào)查銷售點(diǎn)購(gòu)入禽類種類、數(shù)量和來(lái)源，清潔消毒方法等。對(duì)報(bào)告的人感染H9N2禽流感病例開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel2010軟件和SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。采用流行病學(xué)描述性分析方法分析病例流行病學(xué)特征。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析病毒污染的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1外環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.1.1基本情況 2014-2019年共采集和檢測(cè)外環(huán)境標(biāo)本9 015份，檢出H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性標(biāo)本2 171份，陽(yáng)性率為24.08%。其中，H9亞型與H5、H7亞型混合感染的標(biāo)本有582份，占標(biāo)本總數(shù)的6.46%。

2.1.2時(shí)間分布 2014-2019年間每月均有H9亞型禽流感病毒檢出，在經(jīng)歷2014年夏季、2014-2015年冬季2個(gè)陽(yáng)性率高峰后(峰值分別為60.00%(51/85)，67.50%(54/80))，從2015年2月至2018年11月陽(yáng)性率波動(dòng)在7.00%～44.79%，自2018年12月起至2019全年，除了7月和9月外，陽(yáng)性率均在較高水平，最高峰值出現(xiàn)在2019年5月，達(dá)71.76%(122/170)。比較各年的陽(yáng)性率，2015年的陽(yáng)性率最低(7.74%，206/2 663)，2019年的最高(60.34%，700/1 160)。不同年份間的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 728.169，P<0.001)，且自2015年起陽(yáng)性率呈逐年上升的趨勢(shì)(趨勢(shì)χ2=785.258，P<0.001)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 2014-2019年中山市H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性率時(shí)間分布

2.1.3地區(qū)分布 不同年份監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)區(qū)均有H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性標(biāo)本檢出，總體陽(yáng)性率較高的是五桂山、東升、沙溪、東鳳、神灣和小欖等鎮(zhèn)區(qū)。自2016年全市24個(gè)鎮(zhèn)區(qū)均開(kāi)展監(jiān)測(cè)采樣以來(lái)，各鎮(zhèn)區(qū)陽(yáng)性率均有不同程度的增加，陽(yáng)性率高于50%的鎮(zhèn)區(qū)從中部地區(qū)逐漸向南、北部擴(kuò)大。2019年共有18個(gè)鎮(zhèn)區(qū)(75%，18/24)的涉禽市場(chǎng)H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性率高于50%。詳見(jiàn)圖2。

圖2 2014-2019年中山市H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性率地區(qū)分布

2.1.4不同場(chǎng)所陽(yáng)性檢出情況 6年間共采集禽類批發(fā)市場(chǎng)類樣品2 000份，H9亞型陽(yáng)性率為7.25%(145/2 000)。采集活禽銷售市場(chǎng)類樣品6 115份，陽(yáng)性率為28.49%(1742/6 115)。采集生鮮禽銷售市場(chǎng)類樣品900份，陽(yáng)性率為31.56%(284/900)。給生鮮禽銷售市場(chǎng)供應(yīng)生鮮禽的是2個(gè)三鳥(niǎo)批發(fā)市場(chǎng)，其中一個(gè)具有獨(dú)立的集中屠宰場(chǎng)，由其供貨的生鮮禽銷售市場(chǎng)的陽(yáng)性率為19.41%(53/273)；另一個(gè)沒(méi)有把屠宰與批發(fā)銷售分隔，由其供貨的生鮮禽銷售市場(chǎng)的陽(yáng)性率為36.84%(231/627)。不同場(chǎng)所陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=433.933，P<0.001)。

2.1.5不同禽類陽(yáng)性檢出情況 監(jiān)測(cè)樣本中明確禽類來(lái)源的有8 864份，H9亞型陽(yáng)性率為24.40%(2163/8 864)。其中，陸禽雞類陽(yáng)性率為22.65%(1226/5 412)，水禽鴨鵝類陽(yáng)性率為6.97%(14/201)，飛禽鴿類陽(yáng)性率為4.35%(3/69)，禽類混養(yǎng)的陽(yáng)性率為28.91%(920/3 182)。不同禽類的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.596，P<0.001)。禽類混養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本均是雞與其它禽類混養(yǎng)。

2.1.6不同采樣部位陽(yáng)性檢出情況 采樣部位為冰箱等生鮮禽存放器的H9亞型陽(yáng)性率最高，為32.71%(105/321)，其次是籠具，為31.27%(491/1 570)。宰殺或擺放禽肉的用具(刀具、案板、工作臺(tái)等)的陽(yáng)性率為27.65%(1295/4 684)，糞便標(biāo)本陽(yáng)性率為11.48%(280/2 440)。不同采樣部位的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=302.158，P<0.001)。

2.1.7影響因素分析 將標(biāo)本采集的季節(jié)、場(chǎng)所類型、禽類品種、采樣部位等變量納入Logistic回歸分析，采用向前法篩選變量，結(jié)果顯示：不同季節(jié)均有流行風(fēng)險(xiǎn)；由不具備獨(dú)立集中屠宰點(diǎn)供貨會(huì)造成生鮮禽銷售市場(chǎng)H9亞型陽(yáng)性率高；雞與其它禽類混養(yǎng)可增加污染；冰箱、籠具等是清潔消毒需關(guān)注的區(qū)域。詳見(jiàn)表1。

表1 中山市H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性率影響因素Logistic回歸分析

2.2人感染H9N2禽流感病例流行病學(xué)特征 2014-2019年共報(bào)告3例人感染H9N2禽流感病例，詳見(jiàn)表2。3例病例各屬不同鎮(zhèn)區(qū)，無(wú)基礎(chǔ)疾病，均治愈。其中，2例是3歲及以下幼童，12月份發(fā)病，通過(guò)流感樣病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)；1例是29歲成年女性，8月份發(fā)病，通過(guò)不明原因肺炎監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。3例病例均有活禽暴露史， 1例是居住地散養(yǎng)活禽，1例是家人經(jīng)營(yíng)活禽銷售，推測(cè)可能傳播途徑為禽類接觸傳播；1例曾途徑活禽養(yǎng)殖點(diǎn)，無(wú)活禽直接接觸史，推測(cè)可能傳播途徑為活禽場(chǎng)所空氣傳播。

表2 2014-2019年中山市3例人感染H9N2禽流感病例情況

3 討 論

中山市涉禽環(huán)境中普遍存在H9亞型禽流感病毒，病毒陽(yáng)性率高于廣州、江門等地[4-5]，與珠海[6]接近。有研究[7-8]指出，自上世紀(jì)起H9N2已在多個(gè)地區(qū)廣泛流行，中山市因氣候適宜利于病毒生長(zhǎng)繁殖。再者，近年實(shí)行的臨時(shí)性休市措施又可能導(dǎo)致疫情向周邊其它有活禽交易的地區(qū)擴(kuò)散[9]，使得中山市大部分鎮(zhèn)區(qū)涉禽市場(chǎng)的H9亞型禽流感病毒陽(yáng)性率較高，2019年有75%(18/24)的鎮(zhèn)區(qū)其陽(yáng)性率超過(guò)50%。

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2014-2019年除了冬春季出現(xiàn)H9亞型禽流感病毒流行高峰外，在2014年夏季和2019年夏季，中山市H9亞型陽(yáng)性率都處于較高水平，2019年夏季陽(yáng)性率高峰甚至高于冬春季的。珠海[6]、賀州[10]、江西[11]等地也曾出現(xiàn)類似情況，多因素分析結(jié)果也顯示不同季節(jié)均有流行風(fēng)險(xiǎn)，這提示，與其它禽流感亞型多在冬春季流行不同，H9亞型可能存在不一致的時(shí)間分布。目前大多數(shù)文獻(xiàn)針對(duì)的是H7N9亞型的時(shí)間分布，較少有H9N2亞型時(shí)間分布的報(bào)道，因此需要持續(xù)監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)其流行規(guī)律。另一方面，該市2015年的陽(yáng)性率顯著低于其他年份，很大可能是因?yàn)?015年全市首次實(shí)行活禽交易市場(chǎng)“1110”制度( 即: 一日一清潔消毒、一周一大掃除、一月一休市及“0存欄”市場(chǎng)內(nèi)活禽不過(guò)夜)，大大改善了活禽市場(chǎng)的管理，防控效果明顯。但在隨后年份可能由于防控措施有所松懈，未能堅(jiān)持落實(shí)到位，導(dǎo)致陽(yáng)性率逐年上升。

“家禽生鮮上市”的措施能在一定程度上降低農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)內(nèi)禽流感病毒的污染水平[12]。中山市自2015年起將東區(qū)和石岐區(qū)劃定為活禽經(jīng)營(yíng)限制區(qū)，該兩轄區(qū)內(nèi)實(shí)行家禽“集中屠宰、冷鏈配送、生鮮上市”，由2個(gè)三鳥(niǎo)批發(fā)市場(chǎng)供應(yīng)生鮮家禽。本次結(jié)果提示，集中屠宰方式可影響污染水平。其中1個(gè)三鳥(niǎo)批發(fā)市場(chǎng)沒(méi)有把屠宰點(diǎn)與批發(fā)銷售點(diǎn)分隔，場(chǎng)所布局欠妥，盡管生鮮禽產(chǎn)品已經(jīng)過(guò)屠宰現(xiàn)場(chǎng)檢疫，但在運(yùn)輸過(guò)程中需途經(jīng)活禽所在地，增大了與活禽發(fā)生交叉感染的可能，且是由經(jīng)營(yíng)者自行裝箱配送，由該批發(fā)市場(chǎng)供貨的生鮮禽銷售市場(chǎng)其外環(huán)境標(biāo)本陽(yáng)性率高達(dá)36.84%(231/627)，甚至高于禽類批發(fā)市場(chǎng)和活禽銷售市場(chǎng)。而由另一個(gè)具有獨(dú)立家禽集中屠宰場(chǎng)供貨的生鮮禽銷售市場(chǎng)其外環(huán)境標(biāo)本陽(yáng)性率就相對(duì)較低，僅為19.41%(53/273)。可見(jiàn)，在規(guī)劃集中屠宰時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注屠宰場(chǎng)所布局、配送流程等，設(shè)置獨(dú)立屠宰作業(yè)區(qū)和采用統(tǒng)一配送方式，最大程度減少污染。

同類研究[13]指出雞群中普遍流行H9N2，本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示雞與其它禽類混養(yǎng)的陽(yáng)性率高于單獨(dú)存養(yǎng)，表明雞在病毒的禽間傳播中起著重要作用。冰箱、籠具等外環(huán)境樣本的陽(yáng)性率較高，可能是清潔消毒不夠全面徹底所致。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)營(yíng)者在清潔時(shí)主要是用水直接沖洗宰殺作業(yè)面及用具等污染較多的地方，但常會(huì)忽略較難清洗的雞籠、存放生鮮禽肉的冰箱等，造成這些物件有病毒蓄積[6,14]。

中山市已報(bào)告的3例人感染H9N2禽流感病例發(fā)病時(shí)間在冬季或夏季，其它地區(qū)報(bào)道的病例發(fā)病時(shí)間也不集中[15-17]，如前所述，提示不同季節(jié)均有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。活禽暴露是導(dǎo)致感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素[15-17]，本次調(diào)查的病例暴露場(chǎng)所外環(huán)境禽流感病毒H9亞型核酸陽(yáng)性率最高達(dá)76.19%。兒童病例臨床表現(xiàn)均為輕癥，成人病例出現(xiàn)重癥肺炎。據(jù)報(bào)道，目前大部分人感染H9N2禽流感病例主要表現(xiàn)為普通的流感樣癥狀，較少出現(xiàn)重癥病例，都是通過(guò)流感樣病例(ILI)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的[15-18]。但研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)職業(yè)暴露人群具有較高的血清抗體陽(yáng)性率，普通人群血清中也有一定的抗體水平，且存在H9亞型禽流感病毒無(wú)癥狀感染者。因此，持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、提高對(duì)可疑病例禽類暴露史的排查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)感染病例是非常必要的。

綜上所述，中山市涉禽環(huán)境中普遍存在H9亞型禽流感病毒，且病毒陽(yáng)性率逐年升高。不同季節(jié)均有流行風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)市場(chǎng)管理，設(shè)置獨(dú)立屠宰場(chǎng)所，禽類盡量單獨(dú)存養(yǎng)，注重雞籠、冰箱等的消毒清潔，有助于提高防控效果。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)有利于及早發(fā)現(xiàn)感染病例。

利益沖突：無(wú)