認知行為療法對抑郁癥高中生的個案輔導

李梓楣

〔摘要〕隨著抑郁癥越來越多地出現在高中校園，促使心理教師反思，“除了轉介，心理教師是否還可以提供其他的幫助？”本案例中，心理教師從認知行為療法的角度，在保持藥物治療的前提下，幫助一名被診斷為中度抑郁的高中生走出困境，帶“病”積極面對學習與生活。

〔關鍵詞〕抑郁癥;認知行為療法;高中

一、認知行為療法簡介

認知行為療法（Cognitive Behaviour Therapy，簡稱CBT）是涵蓋性術語，包含多種治療方法，諸如理性情緒行為療法、問題解決訓練、認知療法、元認知療法、接納承諾療法、辯證行為治療以及正念為基礎的認知療法。雖然這些治療方法強調的認知和行為原則與技術各有不同，但是它們都追求“用適應性的行為、情緒和認知來取代不適應的行為、情緒和認知”[1]。

二、個案概況

小江（化名），男，17歲，高二學生。個頭較高，體型清瘦，自感性格內向，被廣東省珠海市某三甲醫院的精神心理科診斷為中度抑郁，已按醫囑定期服藥。家中大伯和姑姑都有精神病史，其中姑姑因未及時就醫已瘋，大伯雖已在醫院確診為抑郁癥，但未按醫囑定時服藥。母親怕家族精神病史影響孩子，一直不讓小江與他們接觸。

小江小學五年級前在老家讀書，與外婆一起生活，五年級后被父母接至身邊撫養還有一個年僅2歲的小弟弟，現被母親放在外婆處撫養。父親是名貨車司機，每周回家一次，母親在公司上班，每天回家。父母從小對他要求嚴格，非常注重成績，一旦成績下滑就打罵。每到假期，父母不允許他外出，也不允許他的同學、朋友到家里來玩，而是準備很多習題讓他獨自一人在家里完成。小江對父母的這種做法非常不滿，但每次與父母提出都沒有效果，以前還會與父母爭吵，如今只是保持沉默。

小江在小學五年級及初一時都受到校園言語欺凌，雖然曾經將這些遭遇告訴父母，但父母卻覺得這些都是同學間的小打小鬧，沒有重視。小江對父母的處理方式非常失望，自此他不再與父母談論自己在校的情況。

校園的言語欺凌事件讓小江的性格更孤僻，朋友更少，也對他的交友產生了影響——總認為新同學都會如以前那樣對自己，雖然在高一初入學時有同學主動與自己結交，但都因自己冷淡的回應而漸漸疏遠。加上高一后期部分同學在QQ群上的言語欺凌，雖不是針對他個人，但讓他對交友更害怕，更讓他遠離同學。

三、個案分析

（一）自我價值感很低

雖然父母非常重視小江的學習，可一旦成績下滑就打罵，這樣的方式只會讓孩子不斷地否認自己、貶低自己，形成極低的自我價值感，并不斷地壓抑負面情緒。

（二）缺乏必要的朋輩支持力量

高度壓制的家庭教育環境，讓小江缺失必要的人際交往技巧，小學五年級和初一時的校園言語欺凌，讓小江對人際交往產生恐懼，同時對人際交往出現認知歪曲。因此當自身出現不健康的負面情緒時難以尋求同伴支持，導致這些情緒只能再次壓抑。

（三）家庭支持力量嚴重缺失

因小江的父母只關注學習成績，極少關注孩子內心的情感變化，孩子與父母之間的有效溝通幾乎為零，孩子在親子溝通方面也出現認知歪曲。因此原本缺少的家庭支持力量嚴重缺失，小江出現的不健康負面情緒又再次被壓抑。

（四）家族精神病史的影響

大伯和姑姑都有精神疾病，當小江被診斷為中度抑郁后，聯想到大伯和姑姑目前的境況，讓孩子和父母對抑郁癥及其治愈效果產生了誤解和擔心。

由此看出，小江的中度抑郁雖有家族疾病史，但并非是關鍵原因，他出現中度抑郁與他的自我價值感極低、長期的情緒壓抑、缺乏必要的朋輩人際支持和家庭支持以及因校園言語欺凌導致的人際交往認知歪曲和因無有效親子溝通導致的親子溝通障礙有著莫大的關系。

因此在本案例中，我將在保持藥物治療的基礎上運用認知行為療法，從心理教育、心境監測、朋輩交往的認知重建、情緒管理和親子溝通技能訓練五個方面對小江開展心理咨詢，以此幫助小江能帶“病”積極面對學習與生活。

四、輔導過程

（一）建立良好的咨訪關系，進行心理教育

心理教育是成功的認知行為干預的首要成分，治療師通常會在第1～2次會談中與青少年個人或與青少年及家長一起完成心理教育[2]。因此，我在本案例前期咨詢中，運用傾聽、共情、無條件積極關注等方式，與小江建立了適宜的咨訪關系，然后從抑郁癥的界定、發病原因、抑郁癥對想法和感受的影響、目前的成功干預方法等方面，向小江詳細解釋抑郁癥，以此消除他的誤解和擔心。在小江能夠清晰理解抑郁癥后，向他介紹我將要使用的干預方法——認知行為療法的基本原則和目標，向他簡單解釋想法、感受和行為之間的關系。

（二）運用情緒溫度計進行心境監測，幫助學生提高對情緒的覺察

通過前期的攝入性會談發現，小江以前還能發現一些令自己開心的事情，但近期他覺得很難做到，并覺得不順心、不開心的事情越來越多，情緒也越來越糟糕。因此在本階段，我運用情緒溫度計讓小江對自己的情緒進行評分，以此提高他對情緒的覺察，讓他發現并非在所有時間都是感覺糟糕的。

我向小江詳細講解情緒溫度計的具體做法，包括情緒溫度計的評分標準、每天的記錄次數以及情緒溫度計使用時的注意事項等。

師：你說最近很難找到令自己開心的事情，同時發現不順心的事情越來越多，情緒也很糟糕。

江：是的，感覺整個人做什么事情都提不起勁。

師：沒心情做事這種感覺確實很難受。為了幫助你改善自己的情緒，找到讓自己“感覺不錯”的事情，我想使用情緒溫度計幫助你進行心境監測，提高你對情緒的覺察，你愿意試一試嗎？

江：嗯，好的。

師：我先向你介紹這個情緒溫度計的具體做法——情緒溫度計是讓你在0～10分上對自己的情緒進行評分，其中0代表感覺“特別糟糕”，10代表感覺“特別好”。它要求你每天至少三次記錄自己的情緒，以及記錄這些情緒是與哪些事件相關的，就像記錄自己的心情日記一樣。那我們現在就以今天早上、中午、下午為例，一起來記錄一下。現在請你想一下，你會為今天上午的情緒打幾分呢？

江：2分。

師：這2分的情緒是與什么事件相關呢？

江：昨晚又因學習方面的問題與父母冷戰，難過的情緒影響了我昨晚的睡眠，也讓我今天早上的情緒很差。

師：我們都希望父母能理解自己，而這就涉及與他人的溝通技巧，這是稍后我們將會討論的話題。那你會對今天中午的情緒評幾分呢？

江：5分吧。雖然今天上午的情緒很差，但我發現中午食堂有我喜歡吃的菜，挺好的。

師：看來情緒有了一絲的變化。那今天下午的情緒你又會打幾分呢？

江：又變低了，只有3分。

師：這降低的3分是與什么事情相關呢？

江：班主任因為我上課經常說話，今天下午調整座位時將我安排在了講臺旁的單人位，我很不喜歡，因為我不希望被全班同學齊齊望著的感覺。

師：現在請你回看剛才所寫的這三個分數以及對應的事件，你有什么發現嗎？

江：咦……好像我這一天的情緒并沒有我想象中那么糟，起碼中午的情緒評分有5分。

師：是的，這個情緒溫度計可以幫助你提高情緒的覺察，讓你發現并非在所有時間都是感覺糟糕的，情緒溫度計可以協助你找到自己“感覺不錯、情緒改善”的事情。希望你在今天咨詢結束后繼續按照這樣的做法，至少每日三次去記錄自己的情緒，以此提高自己對積極情緒的覺察，達到能更多關注積極情緒的目的。

本次咨詢結束后，小江按照情緒溫度計的記錄方法對自身情緒進行監測。隨著記錄次數的增多，小江發現這種對情緒進行量化評分的方式，讓他由原來僅僅被動關注情緒的好壞兩個極端點，轉為開始主動關注情緒的分值高低和起伏變化，開始主動去比較不同日子間的情緒分值及其相應的事件，開始主動尋找能提高當日情緒分值的事件。久而久之，小江的關注點不再是不開心的事情，而是將關注點更多地放在開心的事情上，因為他知道，只有這樣他的情緒溫度計才會保持在上升區域。

（三）協助學生識別并重新調整朋輩交往中的負性自動思維和信念，進行認知重建

認知行為療法的一個關鍵是識別并重新調整自動思維和信念，這些存在認知偏差的自動思維和信念包括絕對化要求、過分概括化和糟糕至極等。

為了向小江解釋想法是如何影響感受的，我以“窗外的噪聲”為例——當晚上睡覺時，他突然聽到窗外傳來一陣聲響，如果認為是父母又回來晚了并忘了帶鑰匙，那么他就會非常生氣;如果認為是一個竊賊，那么他就會焦慮;如果認為是風吹的，他就不會產生情緒。以此來引導小江認識到，對同一誘發事件，由于想法不同，就會出現不同的反應方式。

然后我又以小江自身遇到的一個具體事件——同學主動結識，自己冷漠回應為切入點，用蘇格拉底式對話（一種對談的方式，以澄清彼此觀念和思想）引導小江識別出他在這件事情中存在的認知歪曲：同學主動結識自己后，一定會像小學和初中時那樣對自己言語欺凌，同學交往是一件很恐怖的事情，所以我對待同學都應以冷漠來回應——這是一種絕對化要求的認知歪曲。

在識別出自己存在不合理的自動思維后，我通過以下問題引導小江與這些不合理的自動思維辯駁，以幫助他形成一個新的、更具適應性的思維方式。

（1）支持你出現這個想法的證據是什么？

小學初中的時候，自己是很想結識新同學的，但都遭遇到他們的言語欺凌，他們責罵我的時候罵得非常難聽，甚至將我罵哭了，至今我依舊難以忘記被欺凌的場面?，F在進入新學校，我覺得這些新同學肯定會像小學初中時那樣對自己，人的本性都是一樣的，不會變的。

（2）這個想法有什么錯誤的地方嗎？

小學初中時對我的校園言語欺凌一定會發生在如今的高中校園里，這種想法是不正確的，因為小學初中那些曾經欺凌我的同學并不在這所高中上學。而且剛進高中時，同學們也曾經主動結識我。

（3）這件事情可能發生的最好和最壞的結果是什么？

這件事情可能發生的最好結果是，我在高中陸陸續續認識了一些新同學，并從中結識了一些較好的朋友，不再孤單，情緒也逐漸變得開心。而最壞的結果是，重新回到小學初中時的狀態——孤獨地在高中校園里生活、學習，自己的情緒因此變得非常低落，做任何事情都提不起興趣。

（4）你想要的且符合邏輯的結果是什么？

我也知道，一下子擁有談得來的朋友目前是難以辦到的，我只是希望平時能在校園里有一起吃飯、一起上學放學的同學，在宿舍里也能與舍友聊聊天。

（5）有哪些可替代性的想法，可以幫你獲得想要的且符合邏輯的結果？

小學初中的言語欺凌對我的影響真的挺大的，讓我立即忘掉這些是挺困難的，但我又很想有自己的朋友。但正如你給我舉的“窗外的噪聲”例子，換種想法或許能達到我想要的。對于我原來的想法，我覺得或許可以換成——對我言語欺凌的同學都是小學初中的，他們并沒有來到我現在就讀的高中，而且小學初中的同學心智與高中生相比較低，還不夠成熟;同時，如今高中的同學也曾經試圖與自己交好，只是被自己的冷漠趕跑了。雖然人的本性都是一樣，但大都是“性本善”的。

（6）這些可替代性的想法給你帶來的感受是怎樣的？

雖然言語欺凌對我依舊產生較大影響，但有了這些可替代性的想法后，發現我能“正視”言語欺凌這件事了，也能開始想著與同學靠近了。

由于識別并重新調整自動思維和信念是一個需要不斷強化的過程，因此我引導他設計了以下的“功能失調思維記錄表”，并要求他按照今天在咨詢室中的問題回答方式，在功能失調思維記錄表（表1）中每天記錄自己的負性自動思維，并對這些負性自動思維進行辯駁。

（四）通過不同情緒強度的生理心理線索進行有效情緒管理

情緒失調是青少年抑郁問題的核心，本案例中的小江也不例外。為了讓他能在情緒失調時進行有效的情緒管理，我使用了情緒溫度計，首先介紹情緒強度的概念，幫助他意識到，不同的強度會有不同的生理心理線索，我們可以根據這些線索進行有效的情緒管理。

師：在前幾次的會談中，你說你很難控制自己的情緒，而有時候為了控制這些不好的情緒，拼命壓制自己，最終情緒非但沒有得到有效控制，反而自己和他人都受到傷害。

江：是的，特別是在自己難以應付的情境中。

師：好的。那我現在請你看一下這張你在會談外完成的某天的情緒溫度計，在這張溫度計上，你寫了當天表明你情緒的分值以及與之對應的事件?，F在請你根據這些分值及事件，寫上你當時的生理心理反應。生理心理反應主要指心跳加速、呼吸急促、頭疼劇烈、肌肉緊張等反應。

江：（一段時間過后）老師，我寫完了。

師：好，我們一起來看看你完成的。根據情緒溫度計的評分標準，再結合你提到的消極情緒難以控制的情況，我們主要看看5分以下的情況，你能告訴我你有什么發現嗎？

江：嗯……5分是情緒高低的分界線，分數越低代表自己情緒越糟糕，當我的情緒分值越低時，我在生理心理方面的變化越多，似乎也越不受控制。

師：非常好，當自身的情緒由平淡到差到糟透，生理心理方面的變化也由無到有到更多，這樣的變化就是情緒的強度。而當情緒強度越來越激烈時，自身對情緒的有效控制也會越來越差，直到最后的崩潰。在了解了情緒的強度及其衍生出來的生理心理變化后，我們就可以根據這些生理心理的變化線索，做一些事情去控制它，讓它不再失控。按照你剛才所說的，5分是情緒高低的分界線，也就意味著0分是失去控制、情緒崩潰的那個點，那你可以做什么事情讓情緒始終徘徊在4～5之間，而不讓它跑到失控的點上呢？

江：以情緒3分的事件為例，我這里寫的關聯事件是“班主任將我調到飛機位，自己很不喜歡這種被眾多同學眼光注視的感覺，所以情緒較低，只有3分，生理心理的變化是內心擔憂、恐慌，心跳開始加快”。如果我根據這個生理心理的變化線索進行調整的話，我可以嘗試找班主任說明情況，看看班主任能否將我的座位重新調整，調整到后排的單座。

師：嗯，可以嘗試找班主任說明情況，那你有哪些具體的做法呢？

江：我會在下午自習課的時候找班主任，嘗試說出自己在這件事情上的感受——不喜歡被眾多同學眼光注視的感覺，這種感覺會讓我在課上感到緊張和焦慮，影響我聽課的效果，希望班主任能將我的座位調整到最后一排的單人座。

師：非常好，你找到了在情緒失控前可以做的事情——將自己因這件事情出現的內心感受告訴班主任，希望班主任能考慮重新調整座位。那現在請你根據所嘗試做的事情，重新評估你的生理心理變化。

江：我覺得如果我這樣做了后，內心的擔憂、恐慌就會有所減輕，不再對這件事情感到那么焦慮了。

師：嗯，這就是我使用情緒溫度計的目的，幫助你看到不同情緒強度會有不同的生理心理線索。我們可以根據這些線索，在情緒變得更糟糕前選擇有效情緒管理的具體做法。希望你能在會談以外繼續使用這樣的方法，對你的情緒進行管理，讓你的情緒處于可控范圍。

本次咨詢結束后一周，我去小江班級上課，發現小江已經由原來講臺旁的“飛機位”調至最后一排的單人位，為此我特意在下次咨詢時詢問了小江。他告訴我，雖然去找班主任前內心還是有點打鼓，但一想到如果去做了，自己的情緒有可能會變好，便鼓起勇氣，按照此前在咨詢室的具體打算，向班主任述說了自己的感受。沒想到班主任答應了。這件事情讓小江意識到，其實班主任并沒有自己想象中那么難相處！

（五）在角色扮演中幫助學生掌握有效的親子溝通技能

家庭是孩子的避風港，對于被診斷為抑郁癥的青少年，家里親人、父母的陪伴顯得尤為重要。但本案例中的小江卻與父母的關系非常緊張，對于父母的批評也尤為敏感，他與父母之間的有效溝通幾乎為零。因此在本階段會談中，我打算通過角色扮演（認知行為療法中的一種，引導來訪者通過角色扮演改變自己已有的行為，或者學習新的行為，促進產生相應的認知改變）的方式，向小江教授、示范一些有效的親子溝通技巧，以達到緩和、重建親子關系的目的。

師：從你前期的敘述中，我了解到你目前與父母的關系較緊張，總覺得父母不能理解自己。

江：是的，只要我做與學習無關的事情，他們都會責罵我。

師：嗯，聽起來父母確實不理解你。那你還記得近期與父母產生矛盾的事情嗎？

江：嗯……我記得本周日在家完成了網課和作業后，窩在床上玩手機被母親看到，又將我臭罵了一頓。

師：那我們今天就以這件事情為例，你扮演自己，我扮演你母親，通過角色扮演的方式重演這件事情。

江：好的。

（角色扮演開始）

師（母親）：（敲了敲小江的房門，但小江沒有回應，母親只好推門進去）小江，我剛才敲了你的房間門，你怎么沒回應？你作業寫完了？

江（自己）：嗯。（沒有抬頭）

師（母親）：你怎么又玩手機？老師近期說你的成績下降了，你應該將時間花在學習上，而不是一有空就玩手機。

江（自己）：（不吭聲）低頭繼續玩手機……

師（母親）：你聽到我說話了沒？我讓你不要有時間就玩手機，你看看，就因為你經常玩手機，成績都下降到什么樣子了，你以后還考不考大學？你聽到我說話沒？

江（自己）：（依舊不說話）繼續低頭玩手機，并且將身子直接窩到被窩里。

師（母親）：你怎么不說話，我看看你玩什么手機游戲這么入迷？

江（自己）：（收起手機，抬起頭）你煩不煩，一進來就問東問西，還想看我手機，不可能。（起身做關門狀，并向母親大聲嚷嚷）你出去出去，煩死了。

（角色扮演結束）

師：這是你平時與父母的溝通模式嗎？

江：基本上就是這樣。一般都是父母在旁責罵，我就待在一旁沉默，或者將房門關上。

師：好的，那我們現在再以這件事情來一遍角色扮演。但這次與前次不同，這次是你扮演母親，我扮演你。同時在這個過程中，請你看看我扮演的“你”與你扮演的“你”有什么不同。

江：好的。

（角色扮演再次開始）

江（母親）：（敲了敲小江的房門，但小江沒有回應，母親只好推門進去）小江，我剛才敲了你的房間門，你怎么沒回應？你作業寫完了？

師（小江）：（抬頭看著母親）哦，我剛才沒聽到，作業寫完了。

江（母親）：你怎么又玩手機？老師近期說你的成績下降了，你應該將時間花在學習上，而不是一有空就玩手機。

師（小江）：（側耳認真傾聽，抬頭看著母親，并與母親保持眼神對視）哦，我是剛寫完作業才拿起手機，玩了不到5分鐘，你就進來了。

江（母親）：你長時間玩手機會影響學習成績的。

師（小江）：（繼續保持傾聽姿勢）我知道近期成績掉得厲害，所以我也是在寫完所有作業后才拿起手機玩，打算玩30分鐘放松一下。

江（母親）：真的？你在玩什么手機游戲？給我看看。

師（小江）：（繼續保持傾聽姿勢）我不是玩手機游戲，是跟同學聊天。這個同學你也認識，給你看他的頭像，內容就不給你看了，這是我們朋友間的秘密。

江（母親）：（作查看狀）哦，那你也不能聊太久。

師（小江）：（繼續保持傾聽姿勢）不會的，你不放心的話，你過30分鐘后再進來看看好了。

（角色扮演結束）

師：經過兩次的角色扮演，你對我扮演的“你”和你扮演的“你”的不同有什么發現嗎？

江：嗯……似乎有些不一樣。你扮演的“小江角色”在與母親交談時始終保持眼神對視，對母親的問話是有問必答，也向母親解釋清楚事情。而我扮演的“小江角色”與母親交談時總是在回避母親，不僅沒有眼神接觸，而且對母親的問話全都是不搭理狀態，還很生硬地將母親趕出自己的房間并關上房門。

師：很好，你發現了其中的區別。是的，平時你與父母的溝通模式是一種無效溝通，因為只有父母一方說，卻沒有得到你的反饋;即使有反饋，也是敷衍性質的。父母得不到你合理、正確的反饋，就想要了解清楚，越想了解清楚，他們就越說得更多，而你就越不想和他們談。這樣的惡性循環最終結果是親子溝通失敗，親子關系也越來越差。

江：（沉默了約5分鐘）我與父母的關系這么糟糕，原來我也是有責任的，并不能全怪父母。我與父母的溝通模式有很多需要改進的方面，例如溝通時沒有與父母眼神接觸，沒有用心傾聽，語氣過于生硬，聲音過大，態度敷衍。

師：是的，這些都是你與父母溝通時需要改善的地方——保持眼神接觸，積極傾聽，語氣溫和，積極回應，回答時盡量詳細具體。為了讓你能深入掌握這些有效的人際溝通策略和技能，我們用第二種溝通模式，再重演這件事情。

在本次咨詢結束后的某天，我在咨詢專用的小郵箱中收到了小江的反饋：

這個周六，母親又嘮叨了我的學習，責備我又在玩手機，當時的第一反應是“不理睬她，隨便母親嘮叨吧”，但忽然想起自己在咨詢室的角色扮演情況，就想著試試效果吧。因此開始按照咨詢室的做法與母親溝通，漸漸地發現母親說的話順耳了很多，她開始接受我的解釋，我也敢嘗試與她說一些自己內心的真實想法了。這是以前完全不敢想也不敢做的！看到第一次嘗試就有這樣的效果，讓我有了繼續這樣做的打算！

五、效果與評估

小江雖然目前依舊在服藥，但在熟練使用情緒溫度計對自己進行心境監測后，情緒已經有了好轉，情緒的關注點不再只停留在消極事件上，而是更多地關注能帶來積極情緒的事情，并通過情緒溫度計時刻提醒自己，要在情緒變得更差前積極尋求可以改變的做法。雖然依舊受五年級和初中時言語欺凌的影響，但通過每天使用“功能失調思維記錄表”及時記錄和駁斥自己的負性自動思維，運用可替代性的想法去改變自己在交友方面的感受，現已能嘗試接受同學們的主動結識，也能積極回應同學們，初步有了一兩個愿意與他一起吃飯、一起上學放學的同學。從小江放在小郵箱里的回信并結合班主任的反饋，可以看出，近期小江與父母的關系有了很大的緩和，與父母的交流不再是以沉默或是頂嘴結束，以前厭煩父母嘮叨現在覺得說話順耳了，以前小江不敢講真心話，現在能在父母面前講了，家庭氣氛有了很大的轉變。

總體來說，小江經過一系列的認知行為療法輔導后，已經能帶“病”積極面對自己的學習和生活了。

參考文獻

[1]邁克爾·尼南，溫迪·德萊登.認知行為療法100個關鍵點與技巧[M]. 孫玲，楊鈺琳，楊洋，等 譯.北京：化學工業出版社，2017.

[2]Eva Szigethy，John R. Weisz，Robert L. Findling. 兒童與青少年認知行為療法[M]. 王建平，王珊珊，閆煜蕾，等 譯. 北京：中國輕工業出版社，2014.

[3]彼得·特洛威爾，杰森·瓊斯，溫迪·德萊頓，等.認知行為心理咨詢實務[M]. 劉毅譯.重慶：重慶大學出版社，2018.

（作者單位：廣東省珠海市第一中學平沙校區，珠海，519055）

編輯/張國憲 終校/衛 虹