急診輸尿管鏡鈥激光碎石術處理輸尿管下段結石伴輕度尿膿毒血癥的效果

向俊 劉湘鄂 林晨 何穎 李晨 吳濤

[摘要] 目的 評估急診輸尿管鏡鈥激光碎石術在治療輸尿管下段結石伴輕度尿膿毒血癥過程中的安全性和有效性。 方法 選取我院2015年9月至2020年9月期間收治的輸尿管下段結石伴輕度尿膿毒血癥的患者124例，將其隨機分為輸尿管鏡組（n=55）與支架管置入組（n=69）。比較兩組的手術時間、白細胞和體溫恢復正常的時間、住院時間和圍術期并發癥。 結果 與支架管置入組患者比較，急診輸尿管鏡組患者的手術時間（含碎石時間）[（44.60±8.69）min vs （22.22±6.71）min，P<0.01）]延長，但白細胞計數和體溫恢復正常的時間、圍術期并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），且總住院時間明顯縮短[（6.70±1.60）d vs. （14.32±2.14）d，P<0.01）]。 結論 對繼發于輸尿管下段結石的泌尿系感染伴有輕度尿膿毒血癥的患者，急診輸尿管鏡鈥激光碎石術是一種安全、有效的治療方法，住院時間縮短，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 急診;輸尿管鏡;鈥激光碎石術;輸尿管下段結石;尿膿毒血癥

[中圖分類號] R693.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0056-04

Effect of emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi with mild urosepsis

XIANG Jun LIU Xiang′e LIN Chen HE Ying LI Chen WU Tao

Department of Urology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou 434001， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating lower ureteral calculi with mild urosepsis. Methods A total of 124 patients with lower ureteral calculi and mild urosepsis admitted to our hospital from September 2015 to September 2020 were selected， who were randomly divided into ureteroscopy group（n=55） and stent tube placement group（n=69）. The operation time， the time for white blood cells and body temperature return to normal， hospital stay， and perioperative complications were compared between the two groups. Results The operation time（including lithotripsy time） of the emergency ureteroscopy group was longer than that in the stent implantation group（[44.60±8.69] minutes vs.[22.22±6.71]minutes， P<0.01）.There was no statistically significant difference in the time for white blood cell count and body temperature return to normal and perioperative complications（P>0.05）. The total hospital stay of the emergency ureteroscopy group was significantly shorter than that of the stent implantation group（[6.70±1.60] days vs. [14.32±2.14] days， P<0.01）. Conclusion For patients with urinary tract infections secondary to lower ureteral calculi accompanied by mild urosepsis，emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment method. The hospital stay is short and worthwhile clinical promotion.It has a short hospitalization time and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Emergency department; Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Lower ureteral calculi; Urosepsis

泌尿系感染是菌血癥的常見原因之一，常由耐藥菌株引起[1];泌尿系感染合并上尿路梗阻時，發生尿膿毒血癥的發生率更是高達25%[2]。如果尿膿毒血癥進一步進展，嚴重時可危及生命，其死亡率高達30%～42%，常需急診手術減壓[3]。在臨床實踐中，常采用輸尿管內置入支架管或經皮腎造瘺來減輕腎盂壓力[4]。輸尿管結石合并尿膿毒血癥的患者，通過輸尿管支架管置入治療后，一般在7 d或者膿毒血癥得到有效控制后行二期輸尿管鏡手術處理結石[5]。然而，在緊急情況下，輸尿管支架的置管成功率無法達到100%，常需采用創傷更大的經皮腎造瘺術[6]。經皮腎造瘺術對患者腎積水程度和術者的技術水平有較高要求，而輸尿管鏡的手術時間短，成功率高，特別是在最新的控壓泵技術的支持下，使其在處理復雜的上尿路結石時也同樣安全有效[7]。本課題采用前瞻性研究，來評估急診輸尿管鏡鈥激光碎石術在輸尿管下段結石合并輕度尿膿毒血癥患者治療過程中的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2020年9月我院泌尿外科就診的輸尿管下段結石合并輕度尿膿毒血癥患者124例，其中男71例，女53例，年齡29～78歲，平均（49.85±14.43）歲。經我院醫學倫理委員會討論預期風險及該病種現有的治療方式后，本研究得到批準并在治療前與所有病例的本人及家屬簽署了治療方案知情同意書。

納入標準[8]：①經泌尿系CT確診為單發的輸尿管下段結石且結石直徑≤2 cm;②輕度尿膿毒血癥。排除標準[9]：①患側輸尿管有手術史或雙J管置入史;②輸尿管有狹窄或畸形;③妊娠;④雙側輸尿管梗阻;⑤嚴重的尿源性膿毒血癥;⑥患側輸尿管多發結石;⑦患側為孤腎。按照歐洲膿毒血癥診斷標準[10]，尿膿毒血癥根據病情進展可分為三個階段。第一階段：全身炎癥反應綜合征（Systematic inflammatory response syndrome，SIRS）;第二階段：膿毒血癥，由SIRS進一步惡化，開始出現威脅生命的器官功能障礙;第三階段：感染性休克，是指在膿毒血癥的基礎上合并嚴重的循環、細胞、代謝紊亂。本研究中，輕度尿膿毒血癥定義為SIRS+感染的證據，即第一階段;嚴重尿膿毒血癥定義為SIRS+感染證據+器官衰竭，即第二、三階段。

使用計算機隨機生成的數字將患者隨機分為輸尿管鏡組（n=55）與支架管置入組（n=69）。兩組患者的性別、年齡、BMI、結石大小和體積、腎積水程度、入院時初始生命體征及感染指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有手術操作均由同一名泌尿外科副主任醫師完成。

輸尿管鏡組：所有患者在術前30 min均經驗性的靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020598，規格：3.0 g），過敏者使用左氧氟沙星（揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H19990324，規格：2 mL/0.1 g），手術均在全身靜脈麻醉下進行。將患者置于截石位，常規消毒鋪巾后，8/9.8 F輸尿管鏡（Karl Storz，德國）以8 F尿管為引導進入膀胱，找到患側輸尿管口，以斑馬導絲為引導輸尿管鏡進入輸尿管口后，減小沖水的壓力或者關閉沖水，輸尿管鏡逐漸向上進鏡;發現結石后，置入3 F輸尿管導管越過結石引流積水，減輕結石上方泌尿系統壓力;輸尿管鏡于輸尿管導管旁再次進鏡至結石下方，置入鈥激光光纖進行碎石，結石“粉末化”后（所有碎片均小于鈥激光光纖頭，碎片直徑<2 mm[11]），留置7 F雙J管。術后第3天，行泌尿系CT評估結石碎片的情況及雙J管的位置。4周后，返院拔除雙J管，復查泌尿系CT并與術后第3天的結果進行對比，沒有結石或者結石碎片直徑≤2 mm被視為無結石殘留。

支架管置入組：將患者置于截石位，常規消毒鋪巾后，尿道內灌注1%丁卡因膠漿（西安利君精華藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H61022993，規格：8.00 g/0.08 g;）5 g進行局部麻醉，行膀胱鏡檢，發現患側輸尿管口后，置入斑馬導絲并以此為引導置入7 F雙J管;如果斑馬導絲置入失敗，則置入6 F輸尿管導管;如果所有嘗試均失敗，則改為經皮腎造瘺術。一般在7 d或者膿毒血癥得到有效控制后行二期輸尿管鏡手術碎石。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的一般情況，術前和術后參數，包括白細胞恢復正常的時間、體溫恢復正常的時間、手術時間、住院時間及根據改良的Clavien系統（表2）評估術后并發癥的嚴重程度[12]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析和處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，配對數據采用t檢驗，非正態分布的數據，采用[M（P25，P75）]表示，使用Mann-Whitney U檢驗;等級資料使用秩和檢驗進行統計處理。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關數據比較

與支架管置入組患者相比，輸尿管鏡組患者的手術時間（含碎石時間）延長，但總住院時間明顯縮短（P<0.01），平均白細胞總數恢復正常時間、平均體溫恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。輸尿管鏡組的無結石率為98.18%（54/55）。

2.2 兩組患者圍術期不良事件比較

兩組在圍術期不良事件方面，差異無統計學意義（P=0.088），兩組的大多數并發癥為輕度，沒有重大的不良事件或死亡發生。支架管置入組在輸尿管支架置入后，仍有2例患者發展為感染性休克。見表4。

3 討論

及時的手術減壓對降低復雜上尿路感染和尿膿毒血癥患者的死亡率至關重要[13]。上尿路結石梗阻是尿膿毒血癥的常見原因，需要盡早診斷并緊急減壓[14]。根據歐洲泌尿外科協會泌尿系結石指南[15]，所有輸尿管結石患者均可進行輸尿管鏡治療，但不主張在膿毒血癥未控制的情況下進行;對于嚴重膿毒血癥患者，經皮腎造瘺引流術的效果更好。在臨床實踐中，常采用輸尿管內置入支架管或經皮腎造瘺引流來減輕腎盂壓力[16]，一般在7 d或膿毒血癥得到有效控制后行二期手術處理結石。

尿膿毒血癥發生后，輸尿管支架的置管成功率無法達到100%，常需采用創傷更大的經皮腎造瘺術[17]。雖然經皮腎造瘺術的引流效果好，救治尿膿毒血癥成功率高，但手術的出血風險較高，對患者腎積水的程度和術者的技術水平有較高要求[18];張正龍等[19]研究顯示，腎積水合并感染時，行經皮腎造瘺術時更易出血，細菌經破裂血管的斷端進入循環系統，可進一步加重感染。而輸尿管鏡的手術時間短，成功率高，特別是隨著泌尿外科領域的先進技術發展，如控壓沖洗系統、高清監視系統、一次性內鏡系統、親水性導絲、輸尿管送達鞘和激光等，使輸尿管鏡在合并感染的腎積水患者中，可以更容易、有效和安全地進入輸尿管處理輸尿管結石。

在一項接受選擇性輸尿管鏡的56例輸尿管結石合并尿膿毒血癥患者的研究[20]中，經過24 h的保守治療后進行輸尿管鏡手術，僅報告3例輸尿管鏡失敗的病例，沒有其他的嚴重并發癥，一半的患者術后平均發熱1.6 d，術后既無臨床癥狀加重也無術后死亡病例;盡管該研究為回顧性研究，但研究結果確定了輸尿管鏡在輸尿管結石合并尿膿毒血癥中的可行性。Wang等[21]研究發現，對繼發于輸尿管結石的所有程度尿膿毒血癥患者，經皮腎造瘺術與輸尿管鏡相比，前者住院時間更長，止痛藥消耗更多。因此，對熟練掌握輸尿管鏡手術的泌尿外科醫生來說，在有效的抗菌藥物干預下，輸尿管鏡手術對治療輸尿管下段結石合并輕度尿膿毒血癥是可行和安全的。

輸尿管鏡的手術時間是術后發生尿膿毒血癥的危險因素之一，當手術時間>60 min時，術后尿膿毒血癥加重的發生率明顯升高[22]。本研究輸尿管鏡組的平均手術時間為（44.60±8.69）min，均在60 min以內，術后兩組的并發癥差異無統計學意義，也進一步證實了輸尿管鏡手術的安全性。對于患有泌尿系感染并伴有孤立性輸尿管下段結石的輕度膿毒血癥的患者，本研究的結果支持將急診輸尿管鏡鈥激光碎石術作為臨時輸尿管支架置入術的替代方法，是安全和有效的，盡管接受急診輸尿管鏡的患者手術時間明顯更長，但考慮到體內碎石所需的時間，且手術時間均可控制在60 min之內，該方法仍可被臨床接受，而且輸尿管鏡術中一期將結石粉碎，縮短了住院時間，減輕了患者的痛苦，節省了患者的住院費用。

綜上所述，繼發于輸尿管下段結石的泌尿系感染伴有輕度尿膿毒血癥的患者，急診輸尿管鏡鈥激光碎石術是一種安全、有效的治療方法，住院時間縮短，值得臨床推廣。

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