CT引導下經皮125I放射性粒子植入術后肺癌針道種植轉移的危險因素分析

王銀銀 傅中明 彭衛東 俞萬鈞

[摘要] 目的 探討CT引導下經皮125I放射性粒子植入術后肺癌針道種植轉移的危險因素。 方法 回顧性選取2015年1月至2020年4月在我院呼吸與危重癥醫學科接受CT引導下經皮125I放射性粒子植入術治療的156例肺癌患者作為研究對象，收集并分析其臨床資料。術后隨訪，統計所有發生針道種植轉移的病例，計算針道種植轉移的發生率，計算每例患者的平均穿刺深度，記錄首次發現腫瘤針道種植轉移的時間。通過病例對照研究，分別將位于胸膜下的腫瘤、低分化的腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑作為暴露因素，探討其與腫瘤針道種植轉移的關系。 結果 34例患者病灶緊貼胸膜，34例患者病理示低分化癌，所有患者平均穿刺深度為（12.138±4.913）cm，其中63例患者平均穿刺深度<10 cm，28例患者病灶直徑<2 cm。2例患者發生針道種植轉移，病灶直徑均>2 cm;病理結果顯示2例均為低分化癌，發現針道種植轉移的平均時間為（154.500±19.091）d;平均穿刺深度為（9.849±1.228）cm。125I粒子植入術后發生腫瘤針道種植轉移患者與未發生轉移患者腫瘤是否位于胸膜下、是否為低分化腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 經皮125I放射性粒子植入治療后可能發生腫瘤針道種植轉移，但發生率低，經過積極治療后，不會成為患者的致死因素。

[關鍵詞] 肺癌;125I粒子;針道;種植轉移

[中圖分類號] R730.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0113-05

Analysis of the risk factors of lung cancer needle tract metastasis after CT guided percutaneous 125I particles implantation

WANG Yinyin? ?FU Zhongming? ?PENG Weidong? ?YU Wanjun

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， People′s Hospital Affiliated to Ningbo University， Ningbo Yinzhou People′s Hospital， Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of lung cancer needle tract metastasis after CT-guided percutaneous 125I particles implantation. Methods A total of 156 lung cancer patients who underwent CT-guided percutaneous 125I particles implantation in the Department of Respiratory and Critical Care Medicine in our hospital from January 2015 to April 2020 were selected as the research objects， and their clinical data were collected and analyzed. The patients were followed up after the operation. All cases of needle tract implant metastasis were counted. The probability of needle tract implant metastasis was calculated. The average puncture depth of each patient was calculated. The time when tumor needle tract implant metastasis was first discovered was recorded. Through case-control studies， the subpleural tumors， poorly differentiated tumors， average puncture depth， and tumor diameter were used as exposure factors to explore whether there was a relationship between them and tumor needle implant metastasis. Results 34 patients had lesions close to the pleura. 34 patients showed poorly differentiated cancer pathology. All patients had an average puncture depth of（12.138±4.913） cm， of which 63 patients had an average puncture depth of less than 10 cm， and 28 patients had lesions less than 2 cm in diameter. Two patients had needle tract implant metastasis. The diameter of the lesions was larger than 2 cm. The pathological results showed that both cases were poorly differentiated cancer. The average time to find needle tract implant metastasis was（154.500±19.091） days. The average puncture depth was（9.849±1.228）cm. There was no significant difference in tumor location， poorly differentiated tumor， average puncture depth and tumor diameter between patients with tumor needle implantation metastasis after 125I seed implantation and without metastasis after 125I seed implantation（P>0.05）. Conclusion Needle tract implant metastasis of tumor may occur after percutaneous 125I particle implantation， but has a low incidence. After active treatment， it will not become a fatal factor for patients.

[Key words] Lung cancer; 125I particles; Needle tract; Implant metastasis

125I放射性粒子植入術是近年來發展起來的針對腫瘤放射治療的重要手段[1-2]，目前臨床上主要依靠超聲或CT引導穿刺針穿刺進入腫瘤組織內部植入125I放射性粒子，是一種新型近距離放射線治療腫瘤的方法，其發出的γ射線具有近距離殺死腫瘤細胞的作用，作為一種高效的適形放療，具有持續殺傷腫瘤細胞且對正常組織損傷較低的特點[3]。目前已廣泛應用于前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌等的治療[4-5]。目前國內一些學者對于125I放射性粒子植入治療晚期腫瘤的安全性和有效性進行了不同程度的研究，對于一些穿刺并發癥如穿刺針道腫瘤種植轉移的相關報道較少。本研究回顧性選取2015年1月至2020年4月在寧波大學附屬人民醫院呼吸與危重癥醫學科行CT引導下經皮125I放射性粒子植入術治療的晚期肺癌患者作為研究對象，收集并分析其臨床資料，以探討腫瘤針道種植轉移的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月至2020年4月在寧波大學附屬人民醫院呼吸與危重癥醫學科接受CT引導下125I放射性粒子植入術治療的156例晚期肺癌患者作為研究對象，其中男128例，女28例，年齡48～85歲，平均（70.647±12.501）歲，收集并分析其臨床資料。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，且所有患者術前均簽署125I放射性粒子植入治療知情同意書。納入標準[6-7]：經手術或穿刺活檢病理確診為肺癌者;經一線化療后肺部仍有病灶或復發病灶者;因疾病原因或身體狀態無法行肺切除手術者;拒絕外放療者;腫瘤最大直徑≤7 cm者;肺部腫瘤數量≤4個者;卡氏功能評分（Karnofsky performance status，KPS）>70分者;可耐受放射性粒子植入術者。排除標準[6-7]：大量胸水者;全身腫瘤廣泛轉移者;有出凝血障礙且難以糾正者;有心、肝、腦和腎等重要臟器嚴重病變者。所植入125I放射性粒子的放射活度為0.6～0.8 mCi，半衰期約為60 d。

1.2 方法

術前完善血常規、凝血功能、炎癥指標、生化、心電圖、肺功能等各項檢查，排除感染、凝血功能障礙及伴有胸腔積液、心、肝、腦和腎等重要臟器嚴重病變的患者，術前在服用抗凝藥物的患者提前停藥，并予低分子肝素替代治療，術前24 h內停用低分子肝素。術前完善胸部增強CT掃描并傳送至應用治療計劃系統（Treatment plan system，TPS），由專職物理師根據TPS確定125I放射性粒子植入的數量、靶區分布及進針位置，設定處方劑量為120～160 Gy[8]。術中患者取合適體位，監測生命體征，備好胸腔穿刺包及搶救車，常規消毒鋪巾、1%利多卡因局部麻醉，CT掃描定位選取穿刺點，按照TPS治療計劃布針、植入粒子，每個粒子間隔約1.0 cm，手術過程中行CT掃描確認粒子植入針位置，根據具體情況調整植入針位置及植入計劃，由于腫瘤位置或與周圍血管、氣管關系等原因，最終植入粒子數與根據TPS治療計劃應植入粒子數不完全一致，記錄每根穿刺針的穿刺深度，計算每例患者的平均穿刺深度。手術完成后穿刺局部消毒并按壓穿刺點不少于10 min后予敷料包扎，返回病房前復查胸部CT明確有無出血、氣胸等并發癥，術后根據患者病情及術中情況決定是否給予止血、抗感染等治療，術后次日再次復查胸部CT或胸片明確有無出血或氣胸等并發癥。

囑所有患者術后定期復查胸部CT以明確粒子植入術后疾病的轉歸情況，隨訪至疾病進展或出現臨床終末事件。評價患者復查的胸部CT圖像，若胸部CT有以下影像學表現則表明發生了腫瘤針道種植轉移：發生于肺實質穿刺針道內、臟壁層胸膜上或皮下軟組織內的結節狀或腫塊狀病變[9]。統計所有發生針道種植轉移的病例，計算其發生率，計算每例患者的平均穿刺深度，記錄首次發現腫瘤針道種植轉移的時間。通過病例對照研究，分別將位于胸膜下的腫瘤、低分化的腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑作為暴露因素，判斷其與腫瘤針道種植轉移間的關系。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象暴露因素分析

所有患者均根據術前TPS行多針多角度布針穿刺，其中34例患者病灶緊貼胸膜，34例患者病理示低分化癌，所有患者平均穿刺深度為（12.138±4.913）cm，其中63例患者平均穿刺深度<10 cm，28例患者病灶直徑<2 cm。所有患者行125I放射性粒子植入治療后短期（至少3周）均未聯用化療或常規放療等其他抗腫瘤治療。

2.2 針道種植轉移患者影像學表現及暴露因素分析

共2例（2/156，1.282%）患者發生腫瘤針道種植轉移，1例患者轉移瘤在胸部CT（縱膈窗）上，表現為沿原穿刺路徑皮下肌肉層內的一類圓形小結節，另1例患者表現為沿原穿刺路徑皮下軟組織內的分葉狀結節。見圖l。2例患者均為男性，平均年齡為（72.000±12.727）歲，病灶均位于右肺，病灶直徑均>2 cm，病理結果顯示其中1例為低分化鱗癌，另1例為低分化非小細胞肺癌，具體類型免疫組化難以鑒別。腫瘤針道種植轉移首次發現的平均時間為（154.500±19.091）d，平均穿刺深度為（9.849±1.228）cm。針對轉移瘤的治療：1例行外科手術切除，術后病理與原發病灶相同，1例患者因一般情況較差，病情重，家屬放棄治療。

2.3 是否發生腫瘤針道種植轉移患者相關暴露因素比較

通過病例對照研究方法，分別將位于胸膜下的腫瘤、低分化的腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑作為暴露因素，將所有病例按照是否位于胸膜下、是否低分化腫瘤、平均穿刺深度≥10 cm或<10 cm、腫瘤直徑≥2 cm或<2 cm進行歸類，統計各歸類條件下發生腫瘤針道種植轉移的例數，采用Fisher確切概率法，分析暴露因素與腫瘤針道種植轉移的關系。結果顯示，125I粒子植入術后發生腫瘤針道種植轉移患者與未發生轉移患者腫瘤是否位于胸膜下、是否為低分化腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤，且發病率呈逐年升高趨勢，由于缺乏早期篩查，大部分患者就診時已處于疾病中晚期，失去了手術機會[10]。125I放射性粒子植入術是一種創傷小且有效的近距離放射治療方法，可以作為晚期肺癌或肺轉移癌的一種有效治療手段[11]。該治療通過CT引導技術將125I放射性粒子根據術前TPS計劃精確地植入到腫瘤內部，實現對腫瘤的精準滅活[6]。Dai等[12]經皮在CT引導下對56例局部晚期非小細胞肺癌患者行放射性粒子植入術，所有患者耐受良好，有2例患者發生氣胸，肺組織壓縮10%～15%，經吸氧治療后2周內氣胸愈合;8例患者有輕到中度發熱，予對癥處理后緩解。術后隨訪，局部病灶控制率達98.2%，術后1年、2年、3年生存率分別達41.1%、39.3%、19.6%，證明對于局部晚期的非小細胞肺癌CT引導下放射性粒子植入術是一種安全有效的治療手段。王一青等[7]對105例晚期肺癌和肺轉移癌行125I放射性粒子植入術治療，其中晚期肺癌患者78例，肺轉移癌患者27例，術后隨訪中位生存時間為395 d，術后1年生存率約為78.1%，術后2年生存率約為56.1%，術后主要并發癥為氣胸，發生率為5.7%，證實對于晚期肺癌和肺轉移癌CT引導下125I放射性粒子植入術是一種有效的控制肺部局限病灶的方法，治療并發癥總體可控，臨床應用安全性較高。

CT引導下經皮肺穿刺的并發癥主要是與穿刺相關的并發癥，包括發熱、氣胸、血胸、皮下氣腫、空氣栓塞、腫瘤針道轉移等，而放射性125I粒子植入治療的并發癥除上述穿刺相關并發癥外，還包括放療相關并發癥如皮膚、黏膜、肺損傷等[6]。其中腫瘤針道種植轉移是腫瘤穿刺術的1項少見并發癥[13]。關于腫瘤針道種植轉移，理論上腫瘤包膜因穿刺受損，從而使腫瘤細胞有了漏出的通道，由于腫瘤細胞之間的附著力低，使得腫瘤細胞有自發散布的趨勢，在植入針退出過程中腫瘤細胞隨穿刺局部血流通過穿刺針道散布至胸膜腔或皮膚表面，發生腫瘤種植轉移[14-15]，Shah等[16]開展的1項系統性回顧研究證實在穿刺后0～33 d可在穿刺針道內發現腫瘤細胞。

關于腫瘤針道種植轉移的發生率，各文獻報道不一。Kosugi等[17]經皮在B超引導下穿刺372例肝癌和73例胰腺癌患者，腫瘤針道種植發生率分別為1.6%（6/372）和1.4%（1/73），從穿刺到發現腫瘤的平均時間為11.2個月（5～25個月）;Chang等[18]報道對1182例行經皮穿刺的肝癌患者CT檢查發現，腫瘤針道種植轉移的發生率為0.76%（9/1182），從穿刺到發現腫瘤針道種植的平均時間為9個月（4～21個月）。理論上多種機制可導致腫瘤的針道種植轉移[14-15]，本研究中，肺癌患者經皮穿刺放射性粒子植入術后腫瘤針道種植轉移的發生率為1.28%，與Kosugi等[17]的報道大體一致，高于Chang等[18]的報道，主要是由于粒子植入術時需要多針多角度穿刺，理論上腫瘤發生針道種植轉移的概率比穿刺活檢術高[19]。本研究結果顯示，腫瘤針道種植轉移的平均時間約為5個月[（平均（154.500±19.091）d]，比上述文獻報道時間短，主要是由于粒子植入術后，本研究為每例患者制訂了嚴格的門診隨訪計劃，并有專人負責隨訪，盡量做到每例患者每月都能進行胸部CT復查，對于不能及時來院復查的患者進行電話隨訪，督促患者就近于當地醫院復查，并告知隨訪人員復查結果。此舉一方面便于及時掌握患者術后疾病的轉歸，另一方面有利于盡早發現腫瘤種植轉移。目前國內外文獻報道與腫瘤針道種植轉移相關危險因素有腫瘤位于器官表面或被膜下、多針多角度穿刺、腫瘤血供豐富、分化差、腫瘤分期級別較高、大口徑穿刺針、腫瘤直徑>2 cm等[20]。本研究結果顯示，125I粒子植入術后發生腫瘤針道種植轉移患者與未發生轉移患者腫瘤是否位于胸膜下、是否為低分化腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但Wang等[21]開展的1項納入5項臨床研究包含1242例患者的Meta分析表示，病灶位于胸膜下是肺癌患者經皮肺穿刺活檢后疾病發生胸膜復發的危險因素（OR：10.76，95%CI：2.92～39.70）。鑒于本研究總體樣本量不夠、手術過程達不到完全一致等條件限制，在今后的工作中需進一步探索有力依據。

腫瘤針道種植轉移發生率雖低，但仍需引起重視，可通過以下措施預防：嚴格掌握手術適應證，規范操作步驟;減少不必要穿刺，通過優化治療計劃以最少數量的針道排布治療所需粒子;以無水酒精或化療藥物注射穿刺針道;化療藥物浸泡植入針;術后早期行化療、內分泌治療、放療甚至穿刺后針道射頻消融，以殺滅針道內殘留腫瘤細胞[22-23]。Bai等[24]報道將明膠阿霉素附著在穿刺針鞘上，可有效預防經皮穿刺后小鼠模型的腫瘤針道種植轉移。而針道種植瘤一旦發生，首先考慮將其連同周圍組織廣泛切除[25]，其他治療措施如局部放療、射頻消融等也可考慮，只要能將種植瘤完整切除就不影響患者預后，患者預后僅與原發腫瘤有關[26-27]。

經皮放射性粒子植入術使腫瘤細胞脫落進入穿刺針道可能會導致腫瘤針道種植轉移，因此術前需制定良好的治療計劃，術中合理布針、熟練操作并采取相應預防措施，術后及時進行腫瘤的全身化療或局部放療以預防其發生，制訂嚴格的隨訪計劃，嚴密隨訪，做到早發現早治療。

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（收稿日期：2020-09-03）