根本原因分析行動在糖尿病住院患者衛生間死亡事件中的應用

杜蓉冰 呂素珍 萬云華 魏以新

[摘要] 目的 分析找出患者衛生間意外死亡的根本原因。 方法 運用根本原因分析行動對我院1例患者衛生間意外死亡進行分析，找出根因，采取以下措施：①制定了《臨床警示系統管理制度》，建立MEWS風險預警評估機制（并成立RRT團隊）;②構建和執行SBAR交接班作業標準;③發生緊急搶救事件應急應對程序，并全院進行心肺復蘇培訓考核;④建立全院鑰匙規范管理體系;⑤構建全院的衛生間警鈴系統。 結果 該事件發生至今未再次發生此類事件，改善前后心肺復蘇考核通過率比較，差異有統計學意義（P=0.00）。RRT小組到達時間為（6.47±0.76）min，全院急救緊急呼叫及應急復蘇演練到達時間[（A組為（3.38±0.600）min，B組為（3.72±0.66）min，C組為（2.32±0.43）min）]，均在要求的時間內。護士發現患者被衛生間門反鎖到打開衛生間的平均時間縮短154 s，差異有統計學意義（P=0.000）。 結論 根本原因分析行動活動結束后提高了全院急救能力和完善了相關制度，確保患者安全，并將成效在區域醫聯體醫院推廣。

[關鍵詞] 根本原因分析行動;警訊事件;意外死亡;患者安全

[中圖分類號] R722.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0138-04

Application of root cause analysis action in the bathroom deaths of hospitalized patients with diabetes

DU Rongbing1? ?LYU Suzhen1? ?WAN Yunhua2? ?WEI Yixin2

1.Department of Endocrinology， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Medical Affairs， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To analyze and find out the root cause of accidental bathroom death of patients. Methods The root cause analysis was used to analyze the accidental bathroom death of a patient in our hospital， find out the root cause， and take the following measures：①The "Clinical Warning System Management Guidelines" was formulated， and MEWS risk early warning assessment mechanism was established （and the RRT team was formed up）; ②SBAR shift operation standards were constructed and implemented;③Emergency response procedures for emergency first-aid events were established，and cardiopulmonary resuscitation training and evaluation throughout the hospital was carried out; ④The standardized key management system for the whole hospital was established;⑤The bathroom alarm system was constructed throughout the whole hospital. Results No such incidents had occurred again since this incident. The pass rates of CPR assessment before and after improvement were statistically significant（P=0.000）. The arrival time of RRT team was （6.47±0.76）min，and the arrival time of emergency call and emergency recovery drill in the whole hospital was （3.38±0.60）min in group A， （3.72±0.66） min in group B，and （2.32±0.43）min in group C. All the arrival times were within the required time.The average time for the nurses to find the patients from being locked in the bathroom door to being unlocked from the bathroom was shortened by 154 seconds（P=0.000）， which was statistically significant. Conclusion After the end of the root cause analysis action， the hospital′s first-aid capabilities have been improved and related systems have been improved to ensure patients′safety，and the results are promoted in the regional medical union hospitals.

[Key words] Root cause analysis action; Warning events; Accidental deaths; Patient safety

患者住院期間發生非預期的死亡屬于警訓事件[1]。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一種有效的管理工具，可以通過查找系統原因加以改善，從而在根本上避免不良事件的反復發生，在醫療質量持續改進中起到了重要作用[2]。但經過多年的運用，人們發現RCA還存在一些局限性，根本原因分析行動（Root cause analysis and actions，RCA2）是由美國國家患者安全基金會（National patient safety foundation，NPSF）于2015年6月首次提出，在RCA后添加一個行動（Actions）[3]，并對其中一些細節進行明確規定，彌補了根本原因分析法的局限性[4]。本研究應用RCA2對某三甲醫院住院患者衛生間死亡原因進行分析，改進預防措施，避免類似事件的發生，取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者陳某，男，45歲，因“發熱、腹瀉2 d，血糖控制不佳2周。”擬2型糖尿病、急性腸炎、敗血癥可疑”于2018年7月19日收住我院內分泌科。入院第2天早晨06：11在衛生間被護士發現昏倒在地，當時患者面色發紺，無自主呼吸，護士立即通知值班醫師，并開始心肺復蘇搶救。但患者心跳、呼吸始終無法恢復，2 h后醫生宣布患者死亡。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA2團隊，收集資料? 2015年8月成立RCA2小組，由醫務處、質管處、護理部、內分泌科、保衛科多部門跨科合作，共10人組成。小組成員全部接受過RCA培訓，大部分組員有參加RCA活動的經驗，邀請專家對小組成員進行RCA2培訓指導。

1.2.2 本案進行RCA2的判定與理由? 本事件屬于警訊事件，異常事件嚴重度評估為2級，根據決策樹分析本事件為系統問題，故需要進行RCA2分析。

1.2.3 資料收集，還原現場? 實地查看病歷資料、交接班記錄、備用鑰匙管理、衛生間設施等;開放式訪談當事科室主管醫生、值班醫生護士及保衛科執勤人員。應用時間序列表對事件的關鍵節點進行記錄，還原整個事件。

1.2.4 查找近端原因? 結合時間序列表、前期訪談、病歷資料等，經過小組成員討論，剖析各個問題點和差異點，通過頭腦風暴法，運用魚骨圖找出近端原因，分別為未及時關注患者病情變化、團隊搶救能力不足、患者沒有被及時搶救、未執行規范交接班、衛生間門無法正常打開。

1.2.5 確認根本原因? RCA2小組成員采取頭腦風暴和Why Tree分析法[5]相結合的方法，對近端原因進行分析，盡量避開人為因素，挖掘系統原因，分析出的根本原因是缺乏相應的風險預警評估機制，沒有執行規范的交接，未建構全院衛生間警鈴系統，未建立全院備用鑰匙管理體系和應急方案，團隊搶救未形成制度化，未成立搶救小組。

1.2.6 擬定改善行動方案

1.2.6.1 制定《臨床警示系統管理制度》，建立MEWS[6-7]風險預警評估機制，并成立快速反應團隊（RRT團隊）[8]。制定了成人、兒童、產婦的MEWS評分細則及對應措施，利用信息軟件自動計分預警并跳出相應處理措施，以成人改良早期預警評分-MEWS（表1），成人改良早期預警處理措施（表2）為例。

1.2.6.2 構建和執行SBAR[9]交接班作業標準? 利用電子固定格式模板規范SBAR交接，編印《醫療核心制度手冊》并下發臨床科室學習。

1.2.6.3 擬定發生緊急搶救事件應急應對程序? 制訂《全院急救緊急呼叫及應急復蘇管理制度》，并組織醫務人員在全院重點區域急救緊急呼叫及應急復蘇演練及全院人員心肺復蘇培訓考核。

1.2.6.4 建立全院鑰匙規范管理體系? ①病房備用鑰匙管理，病房衛生間鑰匙統一換成全能鑰匙，科室每人配備一把萬能鑰匙，且在護士站固定位置放置備用的萬能鑰匙，進行班班清點，專人負責，保衛科不定時巡查;②保衛科將備用鑰匙管理列入《安全保衛計劃》，一旦發生任何緊急情況，均可以到保衛科拿到備用鑰匙。

1.2.6.5 構建全院的衛生間警鈴系統? 警鈴系統設有信息交互管理主機、門口分機、衛生間分機、床頭分機，以及走廊顯示屏，一旦警鈴報警，醫護人員能立即發現呼叫地點，并采取措施。

1.2.7 落實改善計劃? RCA2活動要求活動過程及結果均可測量，確保改善計劃的落實及結果的有效性。全院科室已全部使用電子固定格式模板進行規范的SBAR交接;醫務處每月抽查核心制度，不定期病歷檢查和現場抽查SBAR交接情況;實時跟蹤RRT小組啟動情況;定期開展全院各區域進行急救緊急呼叫與心肺復蘇演練;病區每周檢查衛生間警鈴和門鎖，保衛科不定期巡查。每條改善計劃均有明確責任人，由RCA2小組成員承擔，確保計劃確實可行并持續推行，并對各項計劃落實時間進行明確規定，確保各項改善計劃落實到位，確保活動結果的有效性。

1.3 觀察指標

1.3.1 意外死亡次數? 觀察患者衛生間意外死亡次數。

1.3.2 全院急救應急復蘇能力? 以《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南》[10]為指導制訂心肺復蘇考核評分標準，培訓后組織全院人員心肺復蘇考核，考核≥90分為通過。通過對全院人員心肺復蘇考核通過率、MEWS評分啟動RRT小組到達時間、全院急救緊急呼叫及應急復蘇演練達到時間評估全院急救能力。

1.3.3 衛生間開門時間? 護士發現患者被衛生間門反鎖到打開衛生間的時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者衛生間意外死亡次數

在該事件發生后至今，沒有再發生此類事件。

2.2 全院急救應急復蘇能力

改善前后心肺復蘇考核通過率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

截止2019年6月，通過MEWS評分共啟動RRT小組6次到達時間為（6.47±0.76）min，均在要求的10 min內到達并處理。5次全院急救緊急呼叫及應急復蘇演練A組到達時間為（3.38±0.60）min，B組到達時間為（3.72±0.66）min，C組到達時間為（2.32±0.43）min，均在要求的5 min內到達。

2.3 護士發現患者被衛生間門反鎖到打開衛生間的平均時間

選取全院除ICU外40個病區進行計時，開衛生間門平均時間由原來的（177.00±5.46）s，下降至（23.00±2.35）s，差異有統計學意義（t=163.850，P=0.000）。而且新建的內外科大樓衛生間用硬幣或類似物均能開鎖門，門統一設置往外開，利于搶救。

3 討論

3.1 根本原因分析行動找到了本事件的根本原因，完善了各項規章制度，此類事件至今未再次發生

通過本次分析，發現患者衛生間意外死亡所引出的問題并非內分泌科一個科室存在，其他科室也存在這樣的缺陷。醫療環節中的很多警訓事件或嚴重的不良事件并非醫護人員蓄意造成，也并非醫護人員健康問題造成，而且醫院其他科室后者其他人也會出現該問題，是因系統原因造成系統。RCA2能識別潛在的系統因素，并為患者的安全提供基礎的實踐指導[11-13]。患者住院期間意外死亡會引起家屬的不滿，容易導致醫療糾紛的發生，通過本次RCA2活動，摒棄個人究責文化，從系統中查找原因[14]，發現鑰匙管理、交接班、核心制度執行方面存在標準、規范的缺失，給予補充規范，從根本上彌補缺陷，建立全院鑰匙規范管理體系，開衛生間門平均時間縮短154 s，差異有統計學意義（P=0.006）;規范了交接班，全院實用電子固定格式模板進行SBAR交接;醫務處每月抽查核心制度執行通過率在96%以上;規劃構建全院的衛生間警鈴系統，一旦警鈴報警，醫護人員能立即發現呼叫地點。并且在此類事件至今未再次發生。

3.2 根本原因分析行動提高了全院人員急救能力

心臟驟停導致患者突然死亡，病死率極高，嚴重威脅人們生命健康[15]，隨著科學技術的不斷進步，對院內急救能力提出了更高要求[16]。內分泌科等一些重癥患者少的科室，急救經驗相對不足。通過制定和完善了《臨床警示系統管理制度》及《全院急救緊急呼叫及應急復蘇管理制度》，心肺復蘇考核通過率醫護人員從95%提升到99%，后行政后勤人員從67%提升到90%，差異有統計學意義（P=0.000）。普通病房的住院患者和院內非住院患者的非預見性死亡的干預與急救是醫院薄弱環節，RRT小組和全院急救緊急呼叫及應急復蘇演練也均在要求是時間內到達，并及時處理，為患者突發心跳呼吸驟停時的搶救提供安全和保障[17]。各個數據顯示此次根本原因分析行動后我院在急救能力和應急方面都有了很大的提高。反復考核和模擬演練有助于醫護人員對危重患者的辨別和反應能力。

我院在2016年起陸續與40余家社區衛生院、鎮衛生院、縣級醫院建立醫聯體，借助我院的醫聯體平臺，對于有效措施在醫聯體醫院推廣，反應良好。RCA2將重點放在改善計劃的落實和對過程、結果的測量上，確保活動持續性和有效性[18]。一個醫療質量和安全問題的出現并不是單一的原因造成[19]，要從系統和流程中找出問題點和風險存在，針對這些問題提出解決方案，進行整個系統和流程的改善，才能從根源上杜絕事件的發生，為醫療安全提供了有效的保證[20]。患者安全是醫院永恒的主題，一次RCA2活動并不是質量改進的終點，需要及時關注醫院環境及政策等變化，持續做好患者安全管理工作。

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（收稿日期：2020-06-25）