輔助內側小切口在糾正跟骨內翻畸形治療中的應用體會

張永濤 祝海炳 馬一平

[摘要] 目的 探討輔助內側小切口糾正嚴重跟骨骨折內翻畸形的臨床療效。 方法 選取2016年1月至2018年2月在本院治療的20例跟骨骨折、骨折軸位內翻畸形嚴重病例，根據骨折粉碎程度采用跗骨竇切口或外側L型切口恢復跟骨高度及關節面，并用內側小切口輔助糾正跟骨內翻，骨折固定。采用美國足踝外科協會（AOFAS）評分標準進行評估。 結果 20例患者均進行了隨訪，所有患者跟骨內翻畸形均得到良好糾正，未出現傷口感染。術后AOFAS評分優有10例。術前后內翻角度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 討論 跟骨骨折伴有嚴重跟骨內翻畸形采用內側輔助小切口能很好地糾正跟骨內翻畸形，畸形糾正效果滿意，且沒有對跟骨其他因素的改善造成不利影響。

[關鍵詞] 跟骨骨折;內翻畸形;輔助內側小切口;跗骨竇切口;“L”型切口

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of auxiliary medial small incision in correcting the varus deformity of severe calcaneal fracture. Methods A total of 20 cases of severe calcaneal fractures and axial varus deformities in our hospital from January 2016 to February 2018 were selected. According to the degree of fracture comminuted， the tarsal sinus incision or lateral L-shaped incision was used to restore the calcaneus height and articular surface. A small medial incision was used to help correct calcaneus varus and fixation of the fracture. The American foot and ankle surgery association（AOFAS） scoring standard was used for evaluation. Results All 20 patients were followed up. All patients had a good correction of calcaneal varus deformity， and no wound infection occurred. There were 10 cases with excellent AOFAS score after operation. There was a statistically significant difference in varus angle before and after operation（P<0.05）. Conclusion Using the medial auxiliary small incision in the calcaneal fracture with severe calcaneal varus deformity can correct the calcaneus varus deformity well， with satisfactory deformity correction effect， and without adverse effect on the improvement of other factors of the calcaneus.

[Key words] Calcaneal fracture; Varus deformity; Auxiliary medial small incision; Tarsal sinus incision; "L" incision

跟骨骨折是足踝常見骨折，占全身骨折的1%～2%。跟骨骨折一般受傷暴力較大，多見于青壯年，骨折常波及關節面，并往往伴有跟骨結節內翻畸形，術中糾正跟骨內翻畸形常比較困難或不滿意，術后跟骨內翻畸形時有發生。我院2016年1月至2018年2月有20例跟骨骨折治療采用了內側小切口以糾正內翻畸形，術后效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年2月在我院治療的20例非開放性跟骨骨折患者，其中男15例，女5列，年齡18～50歲。Sanders分型：骨折Ⅱ型10例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例。所有患者的跟骨軸位X線均存在明顯內翻畸形。術前患者均行跟骨正側位及跟骨軸位X線及CT檢查評估關節面損傷;術前患肢抬高、消腫，待皮膚皺紋出現后擇期手術治療。

納入標準：①單純2周內閉合性新鮮跟骨骨折者;②影像學跟骨軸位片顯示存在明顯跟骨內翻畸形，與健側相比大于2°者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女;②開放性跟骨骨折者;③跟骨軸位X線無內翻畸形或內翻畸形與健側相比小于2°者;④跟骨骨折伴有其他部位骨折者;⑤嚴重粉碎性骨折需行距下關節融合者;⑥存在其他疾病不能手術者。

1.2 方法

患者俯臥位，采用硬膜外麻醉，下肢上止血帶。根據關節面骨折程度，其中12例采用外側“L”型切口結合內側輔助小切口，8例采用附骨竇切口結合內側輔助小切口。“L”型或附骨竇切口顯露距下關節，應用骨撥松解壓縮骨塊、翹撥壓縮關節面骨塊與載距突骨塊復位，恢復關節面，用直徑1.5 mm克氏針由外側平行關節面將塌陷骨塊及載距突骨塊臨時固定;于跟骨結節處置入1枚2.0 mm斯氏針，在內踝與跟骨結節連線中點處取2～3 cm切口（根據骨折可適當延長），貼骨面剝離并探及內側骨折線，沿內側骨折線翹撥，同時向后、向下牽拉跟骨結節斯氏針并外翻跟骨結節;糾正足力線后經跟骨結節內側緣打入直徑1.5 mm克氏針臨時固定。術中C型臂透視跟骨側位及軸位見跟骨高度、長度及軸線復位滿意，復位并擠壓外側壁，放置外側鎖定鋼板固定根據三點固定原則打入螺釘固定。對于采用附骨竇切口患者采用距下關節面下鋼板排釘技術固定，于跟骨結節內側緣打入空心螺釘穩定內側柱。沖洗縫合傷口，“L”型切口常規放置引流。術后彈力繃帶包扎。

術后處理：石膏固定2周，消腫對癥治療，術后24 h停用抗生素，術后2周拆線。拆線后康復理療，功能鍛煉，術后8～12周逐步負重行走，至完全負重。

1.3 功能評價

術后12個月隨訪時使用美國足踝外科協會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝與后足功能評分表對術后功能進行評價[1]。評價包括疼痛、功能、對線三個方面，滿分100分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。跟骨內翻角度測量方法[2]：通過跟骨軸位像跟骨最窄處向后關節面做垂線，與后關節面交點為A點，與內側壁交點為B點，跟骨后部最內側點取C點，直線AB與直線AC的夾角即為跟骨內翻角度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料首先進行正態性檢驗，結果顯示均符合正態分布，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12個月，無感染發生，傷口愈合良好。有5例患者內側局部皮膚感覺減退但未影響行走功能，骨折均愈合良好。術后AOFAS評分結果：優10例、良6例、可2例、差2例。術前跟骨內翻角度為（9.73+1.07）°，與術后（4.68+1.28）°比較，差異有統計學意義（t=34.324，P<0.05）。典型病例見封三圖2。

3 討論

跟骨是人體最大跗骨，是維持和穩定足弓的重要組成，其骨折常由高能量損傷所致，關節內骨折約占75%[3]，致殘率高，常遺留嚴重后遺癥。跟骨骨折線及粉碎程度差異很大，受多種因素影響如骨折時足的位置、暴力方向及大小、骨的質量等，其受傷機制仍存在一定爭論。跟骨為不規則的負重骨，跟骨骨折后局部主要表現為軟組織腫脹、淤青，嚴重時出現張力性水泡，部分可形成開放性骨折，臨床處理棘手，后遺癥多;跟骨骨折后主要影像學表現為跟骨高度丟失、寬度增寬、關節面移位等;跟骨骨折后普通X線檢查既能明確診斷，簡單、經濟高效，但不利于了解骨折移位情況;三維CT掃描有助了解跟骨骨折移位程度，便于臨床分型、指導制定術前計劃，恢復其解剖結構并進行有效固定，對于預后具有十分重要的意義。

正常人下肢負重力線通過跟骨的內側緣，且距骨軸線位于跟骨軸線的內側緣，當受垂直暴力發生骨折時跟骨結節骨折塊相對于載距突骨折塊向上、向外移位，且骨塊受跟腱和脛后肌腱牽拉容易造成跟骨內翻、短縮和外壁膨出。正常人跟骨存在一定角度的生理性內翻，與下肢力線軸匹配，有研究顯示，中國人跟骨內翻平均角度為3.99°[2]，正常范圍為1.25°～9.11°。臨床研究表明[4-6]：跟骨的Bohler角、Gissane角、高度及寬度的恢復影響跟骨骨折的預后，但跟骨軸位內翻畸形往往被忽略或糾正不完全。跟骨內翻時，足弓改變，后足負重力線改變，距下關節負重分布改變，應力集中與前關節面和后內關節面，引起距下關節炎癥[7];距下關節局部炎癥可導致后足疼痛，關節活動受限，距下關節僵硬，患者功能受限，后期進一步會導致周圍關節退變、骨性關節炎;因此對于跟骨骨折的治療，應盡量恢復跟骨的解剖及力線。以往對于跟骨骨折手術治療存質疑，目前切開復位內固已成為跟骨骨折的治療金標準[8]。傳統的外側“L”擴大入路雖然顯露清楚、便于放置內固定，但傷口并發癥多，如傷口感染、關節僵硬等[9-10]。為了減少軟組織損傷，降低術后并發癥，經皮撬撥、跗骨竇切開復位內固定等微創技術越來越受到青睞，尤其是跗骨竇切口得到了廣泛認可[11-12]。有學者研究表明[13]，跗骨竇切口治療跟骨骨折在手術時間、軟組織并發癥、手術切口長度、距下關節炎發生率、跟腓撞擊發生率等均比傳統外側“L”型切口有優勢。但是跗骨竇入路適用于簡單的Sanders Ⅱ/Ⅲ跟骨關節內骨折，對于Sanders Ⅳ骨折及外側嚴重粉碎骨折仍需外側擴大入路固定[8]。而無論是擴大的外側入路還是微創的跗骨竇入路，糾正跟骨力線不能忽視，尤其是跗骨竇手術入路，其僅適用于Sanders Ⅱ型或少數Ⅲ型骨折，由于采用微型鋼板內固定，其內固定螺釘把持力不夠，鋼板支撐欠佳，固定強度不理想，術后常常出現高度丟失、內翻畸形愈合等現象[14]，因此常結合內側柱螺釘支撐固定，防止術后跟骨內翻畸形復發或加重。跟骨骨折手術復位要求高，跟骨局部軟組織薄弱，術后并發癥較多，僅用1種手術方式治療關節內移位的跟骨骨折不能令人滿意[15]。

以往手術治療中，跟骨內翻畸形往往被忽視或糾正困難，常規手術入路不能顯露內側復位情況，常存在跟骨內側皮質未完全牽開、嵌插、內側皮質支撐不夠術后復位丟失等;國內施忠民[16]報道50例跟骨骨折術后跟骨內翻畸形愈合27例，愈合率高達54%。跟骨內翻畸形愈合后容易引起后足疼痛、關節僵硬、行走功能受限[17]。跟骨內翻可使距下關節發生內翻，而距下關節內翻將鎖定跗橫關節造成前足僵硬[18]。因此，跟骨骨折內翻畸形的糾正非常重要，糾正跟骨內翻畸形可良好恢復跟骨軸線，有利于后足負重力線的恢復，減少后期創傷關節炎發生，減少足部疼痛的發生，利于足部功能的恢復。國內有研究顯示[2，19]，跟骨內翻畸形負重應力集中固定在內踝、距骨接觸位置，隨著跟骨內翻畸形角度增大，局部承載應力增大，因此跟骨骨折術后內翻角度應控制在生理角度+2°內。

手術中常規對于后足力線的恢復一般是跟骨結節打入斯氏針縱向牽引、內移、外翻恢復跟骨結節，但牽引前需經外側壁沿原骨折線插入骨撥，充分松解跟骨結節與載距突骨折塊。但在實際操作中發現完全松解比較困難，且松解過程中使跟骨內松質骨進一步破壞，導致跟骨體內缺損增大，牽引過程中需助手維持牽引而影響主刀操作，并且牽引過程中力量維持比較難控制，往往導致內側短縮不能牽開，內側皮質仍殘留嵌插、跟骨結節內翻。有學者[8，20]采用內側撐開器糾正跟骨內翻畸形，其優點是損傷小，但對于Sanders Ⅳ型或外側壁粉碎嚴重的骨折，該方法效果欠佳，且不能直視下復位內側骨折線;而本研究采用內側輔助小切口，直視內側壁骨折線，可減少經外側壁翹撥松解導致的骨質破壞，并且采用內側小切口，需貼骨面剝離，避免了損傷踝管結構，能顯露骨折線即可，不必過于剝離組織;經內側骨折線翹撥可良好復位內側壁骨折，便于維持力線糾正，能最大限度恢復跟骨原有生理內翻角度，不至于過度糾正跟骨內翻，然后經跟骨結節內側朝載距突方向打入克氏針臨時穩定，維持跟骨結節復位，穩定內側柱;對于內側壁粉碎骨折，常存在內側柱不穩，可經跟骨結節沿內側柱縱軸打入1～2枚空心拉力螺釘穩定，有研究顯示，跟骨縱向加壓螺釘對于內側柱支撐優于鋼板[21]。

以往有學者[22-23]報道，附加內側載距突小切口精準定位載距突，確保螺釘準確固定載距突骨塊，使復位后的載距突更穩定。而目前，關于采用輔助內側小切口糾正跟骨內翻畸形少有報道。

綜上所述，輔助內側小切口在復雜跟骨骨折中既可輔助糾正跟骨內翻畸形，又可適當延長定位載距突骨折塊，具有一定的優勢。雖然，此切口毗鄰血管、神經，有一定風險，但對于跟骨內翻畸形嚴重的跟骨骨折，輔助內側小切口不失為糾正跟骨內翻的有效方法。

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（收稿日期：2020-02-13）