內鏡術后追加納米碳淋巴示蹤技術輔助下腹腔鏡結腸癌根治術治療乙狀結腸癌1例

劉慧澤 周在龍 李國年

[摘要] 早期結直腸癌可通過內鏡黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜剝離術（ESD）治療，但如果術后病理顯示存在預后不良的危險因素，則需追加根治性手術。在結直腸癌根治手術中，提高轉移淋巴結的檢出率及清除率對判斷腫瘤分期、改善預后等意義重大。納米碳淋巴示蹤技術能夠對淋巴結進行染色定位，提高根治術中淋巴結的檢出率?，F報道1例內鏡黏膜剝離術后追加納米碳淋巴染色輔助下腹腔鏡結腸癌切除術，治療乙狀結腸癌患者的診療經過，通過對此病例的分析，以期對臨床工作有所幫助。

[關鍵詞] 結直腸癌;內鏡切除;腹腔鏡;納米碳

[Abstract] Early colorectal cancer can be treated by endoscopic mucosal resection（EMR） or endoscopic submucosal dissection（ESD）. However， if postoperative pathology shows that there are risk factors for poor prognosis， additional radical surgery is required. In radical surgery for colorectal cancer， improving the detection rate and clearance rate of metastatic lymph nodes is of great significance for judging tumor staging and improving prognosis. Nanocarbon lymphatic tracer technique can stain and locate lymph nodes and improve the detection rate of lymph nodes during radical surgery. The treatment process of one case of patient in the treatment of sigmoid colon cancer is reported undergoing laparoscopic colon cancer resection assisted by nanocarbon lymphatic staining after ESD. Through the analysis of this case， it is expected to be helpful to clinical work.

[Key words] Colorectal cancer; Endoscopic resection; Laparoscopy; Nanocarbon

結直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，具有病情復雜、易復發轉移等特點。近年來，隨著人們生活水平的提高，我國結直腸癌的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，已嚴重威脅到人們的身體健康和生活質量[1]。不同時期的結直腸腫瘤的預后有顯著差異，早期結直腸腫瘤的生存率可達90%以上[2]，故對腫瘤的早診斷、早治療可使患者受益匪淺。消化內鏡技術現已成為結直腸癌早期篩查和治療的重要方法之一，但鏡下治療無法評估淋巴結狀態，甚至部分術后標本病理無法明確腫瘤是否殘留。有研究顯示，黏膜下浸潤性結直腸癌（Submucosal，SM）的淋巴結轉移（Lymph node metastasis，LNM）發病率在7%～15%[3]，需要進一步行根治性手術。在結直腸癌根治性手術中，盡可能地提高轉移淋巴結的檢出率及清除率對判斷腫瘤分期、規范術后輔助治療、改善預后等有重要意義[4]。而納米碳示蹤劑不僅可以定位腫瘤，還可以顯示腫瘤區域回流淋巴結，可于術前注射納米碳以指導術中淋巴結的清掃。本研究總結1例內鏡黏膜剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）后追加腹腔鏡結腸癌根治術治療乙狀結腸癌患者的診療經過，該患者腹腔鏡術前行納米碳染色技術輔助手術，現報道如下。

1 病例資料

患者女性，56歲。2019年12月患者出現大便帶血伴下腹疼痛間作，食后痛甚，大便3～4 次/d，不成形。至當地醫院就診，查生化：總膽紅素7.4 μmol/L，清蛋白56.1 g/L，肌酐46.4 μmol/L，尿素2.7 mmol/L，葡萄糖6.53 mmol/L;血常規、腫瘤篩查及凝血功能未見明顯異常。2020-01-02于該院行腸鏡檢查示：升結腸近回盲部可見一大小為1 cm×1 cm不規則帶蒂黏膜隆起，表面分葉;距離肛緣65 cm橫結腸可見一大小為0.4 cm×0.3 cm半球形黏膜隆起;距離肛緣25 cm可見一大小為2.5 cm×2.5 cm長蒂不規則黏膜隆起，表面分葉，取活檢2塊;距離肛緣約20 cm可見一大小為0.3 cm×0.3 cm黏膜隆起，部分血液覆蓋直腸。病理示：（結腸）局部腺上皮示高級別上皮內瘤變（重度不典型增生，局部可疑癌變）。隨后就診于我院消化內鏡中心，查血常規、糞便常規、腫瘤篩查、凝血功能未見明顯異常，否認惡性腫瘤家族史。

患者于2020-01-08在靜脈麻醉下行腸ESD術，術中見乙狀結腸中段為2.5 cm×2.5 cm分葉狀廣基（惡）息肉，頭端呈珊瑚樣，表面不規則，僵硬感，周圍黏膜棘皮樣增生，剝離時息肉基底部與肌層緊密連接，病灶完整剝離，體外測量為3.0 cm×3.5 cm，送檢病理。術中內鏡診斷：乙狀結腸廣基息肉樣隆起（0-I sp）。病理結果：（升結腸）管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變;（乙狀結腸ESD切除標本）管狀腺癌（中-高分化），大體分型：隆起型（0-I sp），總病變大小為2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，癌組織毀損式浸潤黏膜下層，浸潤最深處約為1.7 cm（表面量至浸潤最深處），此處距離基底切緣最近處約為0.25 cm，腫瘤出芽：Grade 1級;脈管內見癌栓，未見明確神經侵犯;周邊黏膜示絨毛狀管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變。水平及基底切緣未見病變殘留（圖1）。癌細胞表達Her-2（40% 1+）;免疫組化：癌組織中MMR蛋白MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均保留表達（圖2）。根據患者病理結果，與患者及其家屬充分溝通各種治療方案的優、缺點及相關的醫療風險后，患者選擇追加腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術。

2 手術經過

患者術前復查生化：總蛋白59.42 g/L，球蛋白56.10 g/L，總膽紅素5.00 μmol/L;并在術前1 d采用腸鏡在腫瘤周圍腸黏膜下注入納米碳混懸液。后患者于2020-01-16在全麻下行“腹腔鏡乙狀結腸切除術+腹腔鏡下腸黏連松解術”。

術中探查見：肝臟表面粗糙，可見小囊腫，脾、胃未見明顯異常。乙狀結腸中下段漿膜可見片狀藍染，乙狀結腸系膜內及腸系膜下動脈根部可見多個藍染結節（圖3）。

助手以兩把腸鉗提拎乙狀結腸系膜，展開系膜向腹側牽拉，以超聲刀打開乙狀結腸系膜根部內側，進入Tolds間隙，銳性與頓性結合向外側拓展Tolds間隙，保護腹下神經叢、輸尿管和生殖血管。向上分離至腸系膜下動脈根部，向下分離至骶骨岬。再將乙狀結腸拉向右側，分離乙狀結腸左側黏連，與右側切口貫通，保護好輸尿管和生殖血管。后術者提拎腸系膜下動脈根部，依次裸化腸系膜下動脈、左結腸動脈、乙狀結腸動脈第1、2、3屬支、直腸上動脈，清掃根部淋巴結，以兩枚hemo-lock夾閉近側端，一枚夾閉遠側端，依次離斷乙狀結腸動脈第1、2、3屬支（圖4）。于左結腸動脈和腸系膜下靜脈交叉處離斷腸系膜下靜脈。術者向前上方提拎乙狀結腸系膜下段，向下繼續分離直腸后間隙約5 cm，于距腫瘤下緣約5 cm處以超聲刀分離直腸后方系膜，裸化直腸，用強生腔鏡直線型切割吻合器于腫瘤下緣約5 cm處離斷直腸。于臍部trocar處作一長約3 cm的切口取出、離斷乙狀結腸腸管，取走標本。結腸近端置入強生圓形吻合器29蘑菇頭，擴肛后自肛門導入吻合器，與遠端腸管完成吻合，倒刺線在吻合口處加強縫合。大量蒸餾水沖洗腹腔，未見出血灶，放置粘連平預防術后腸粘連。左下腹操作孔置入腹腔引流管，置于腹腔吻合口附近，腹壁固定?？p合關閉腹膜、前鞘及切口。術程順利，術中出血約3 mL，未輸血，切除標本送病理。

術后病理示：①“乙狀結腸腫塊ESD切除”術后，黏膜缺損區周圍見多量急慢性炎細胞浸潤伴灶性壞死，其余腸黏膜未見特殊改變;②標本兩側切緣、下切緣及放射狀切緣均未見癌組織殘留;③查及腸管周淋巴結2/27枚見癌轉移;另外“腸系膜下”淋巴結0/2枚未見癌轉移。病理分期（AJCC第8版）：ⅢA（pT1N1bcM0）（圖5）。根據患者術后病理結果，與患者及家屬討論后，擬于術后4周開始行CapeOx輔助化療。

3 討論

一般認為50%以上的結直腸癌由腺瘤演變而來，即典型的“腺瘤-黏膜內癌（早癌）-浸潤癌”進展趨勢，有研究報道腺瘤癌變率為 2.9%～9.4%[5-6]。早期結直腸癌（T1）是指腫瘤浸潤局限于黏膜下層，未累及固有肌層，與LNM無關。對于結腸腺瘤和部分T1期結腸腺癌，CSCO指南建議可采用內鏡下治療。由于T1期結腸癌存在約15%的風險會伴有區域淋巴結轉移，而內鏡下局部切除無法明確判斷淋巴結狀態，故SM癌的治療存在一定爭議，需要更具體的標準來規范內鏡術后是否需要追加根治性手術或其他治療措施。

日本指南建議對低風險T1期結直腸癌進行無手術監測[7]。CSCO指南也建議，在T1期SM癌內鏡治療后，如果滿足標本完整切除，切緣陰性，且組織學特征良好（如1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤）等條件，提示預后良好，可進行術后觀察：①定期行結腸鏡檢查，同時需檢測癌胚抗原（CEA）、腹部超聲、胸部和腹部 CT;②若切緣無法判斷陰性還是陽性時，建議在3～6個月內復查內鏡;③如果切緣陰性，可以在1年內復查腸鏡。但在某些西方國家，T1期癌通常不分亞組，一般建議行額外的手術切除。而一些回顧性研究顯示[8-9]，對所有內鏡術后的T1期腫瘤進行額外手術切除并沒有明顯獲益。為避免不必要的切除術，CSCO指南指出以下因素是預后不良的指征，需要追加結腸癌根治術和區域淋巴結清掃：①標本破碎;②切緣未能評估或陽性（距切緣1 mm內存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞）;③具有預后不良的組織學特征（包括3或4級分化、黏膜下深層浸潤、血管和/或淋巴管浸潤）。

針對結直腸癌內鏡治療后是否需要追加根治性手術問題也引起了學術界的探討。穆桂玲[10]通過對接受內鏡切除術的T1期結直腸癌（Colorectalcancer，CRC）患者進行回顧性分析后提出如下建議：內鏡術后追加手術指征為腫瘤邊緣垂直（陽性）、黏膜下深層浸潤、淋巴管或靜脈浸潤、分化較差（分化較差的腺癌、印戒細胞癌和黏液癌）以及高等級腫瘤出芽。具體如下：①無追加手術指征患者，腸鏡檢查確認是否存在局部復發;②低風險患者（只存在黏膜下深層浸潤危險因素）可不追加手術，但必須通過CT和結腸鏡檢查隨訪是否發生轉移;③高風險患者（存在黏膜下深層浸潤1種或多種其他危險因素），復發風險較高，建議行追加手術;④特別的是，強烈建議對非外生型高風險患者進行追加手術。此外，金黑鷹[11]也指出，對確保是T1期腫瘤的患者，只要內鏡下完整切除、切緣和基底無殘余腫瘤、通過胸腹部CT排除遠處和淋巴結轉移、無危險因素如低分化腺癌、腫瘤侵犯淋巴管或神經，就不需要追加手術。同時也提到，對于分次切除的較大腸息肉，如果發現息肉癌變，建議進行手術切除。而曹益晟等[12]則通過研究發現抬舉征陰性、腫瘤位于結腸近側、隆起型和分塊切除是影響內鏡切除后行根治性切除的重要因素。由于結腸癌根治手術風險大、創傷嚴重、并發癥較多，因此需要進行仔細、全面地評估以確定是否追加根治性手術，避免行不必要的手術增加患者健康和經濟等方面的負擔。

結直腸癌主要通過淋巴結轉移，提高術中轉移淋巴結的檢出率，確保淋巴結的清掃數目（結腸癌NCCN指南強調應至少清掃12枚或以上的淋巴結才能對腸癌進行有效分期[13]），才能實現滿意的手術效果?；诖?，納米碳染色作為結直腸癌手術中常用的跟蹤技術，應用于臨床。納米碳具有高度的淋巴系統趨向性，向結直腸腫瘤周圍組織中注射納米碳后，其不會進入血液循環系統，而進入淋巴系統，滯留積聚到腫瘤局部淋巴結并染黑，易于與周圍組織分辨[14]。多項研究表明[4，15-16]，腹腔鏡手術前應用納米碳淋巴染色技術可提高平均淋巴結檢出枚數，特別是直徑<5 mm的微小淋巴結檢出數量，避免在淋巴清掃過程中的漏檢現象，并有助于縮短術中尋找淋巴結的時間，提高手術效率。因其操作簡便、安全有效、經濟等優勢，納米碳在腹腔鏡手術中應用效果較好，但也存在并發癥[15]：①腹腔內溢出，使視野模糊，手術難度增加;②代謝周期較長，不能排除對肝、脾、腎等其他器官造成損害;③對淋巴結染色為非特異性;④缺乏明確的指南或標準來指導使用等。

本例患者在當地醫院和本院兩次腸鏡檢查及病理診斷結果不一致，提示因醫療技術水平不同，不同診療機構的腸鏡及病理結果存在差異，低級別醫院可能存在腸鏡報告結果不準確的可能性，要辨證看待。為準確判斷腫瘤分期，指導手術及術后治療措施，需要內鏡觀察與其他檢查手段相結合，如超聲內鏡或取多點活檢等以確定可能的浸潤深度。中國結直腸癌診療規范（2017年版）[17]也推薦，直腸腔內超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。該患者在我院行ESD手術時，術中發現腫瘤基底部剝離時與肌層緊密連接，提示腫瘤可能浸潤至固有肌層;同時病理診斷為乙狀結腸管狀腺癌（中-高分化），大體分型：隆起型（0-I sp），且癌組織毀損式浸潤黏膜下層，脈管內見癌栓。根據上述情況，患者有追加乙狀結腸癌根治性手術的指征。患者術前注射納米碳示蹤劑，術中清晰可見腸系膜下動脈根部、結腸腫瘤漿膜表面和周圍腸系膜納米碳標記的淋巴結，縮短術中尋找淋巴結的時間。術后病理示標本兩側切緣、下切緣及放射狀切緣均未見癌組織殘留;腸周淋巴結2/27枚見癌轉移，另送“腸系膜下”淋巴結0/2枚未見癌轉移，可見納米碳染色大大提高了淋巴結的檢出率。對該患者的術前判斷、手術過程及淋巴結清掃等均達到較理想的效果，將繼續對患者進行隨訪，觀察長期預后。

綜上所述，隨著人們生活水平的提高和診斷技術的進步，結直腸癌的臨床發病率和死亡率逐年升高。內鏡下切除治療腺瘤和部分早期結直腸癌已得到專家認可，被寫入指南。當存在內鏡術后切除標本破碎、切緣未能評估或陽性、黏膜下深層浸潤（>1000 μm）、分化程度差、高等級腫瘤出芽、血管或淋巴管浸潤等危險因素時，考慮追加根治性手術。目前有多種方式可用于對腫瘤及淋巴結定位，納米碳因其易操作、易觀察、安全有效已成為最常用的定位手段之一。但尚缺乏明確的指南來規范臨床中納米碳的使用，有待進一步的研究。

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（收稿日期：2020-07-31）