急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后采用Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)

喻朋佳 楊麗青 王平

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后給予Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理的效果。 方法 選取2018年12月至2019年12月我院收治的急性STEMI患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各47例。對(duì)照組PCI術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理。比較兩組血脂、心功能、6 MWT及心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。 結(jié)果 出院時(shí)對(duì)照組血脂指標(biāo)與治療前無(wú)明顯差異（P>0.05）;觀察組總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于治療前，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院時(shí)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于治療前，左心室舒張末期直徑（LVDD）低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院時(shí)觀察組6 MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組MACE總發(fā)生率高于觀察組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 急性STEMI急診術(shù)后采用Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理，能夠改善患者血脂及心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少M(fèi)ACE發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;Ⅰ期心臟康復(fù);效果

[Abstract] Objective To study the effect of one-stage cardiac rehabilitation nursing in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI） after the emergency percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods A total of 94 acute STEMI patients admitted to our hospital from December 2018 to December 2019 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table method， with 47 cases in each group. The control group was given routine care after PCI. The observation group was given one-stage cardiac rehabilitation training on the basis of the treatment in the control group. Blood lipids， cardiac function， 6 MWT， and major adverse cardiovascular events（MACE） were compared between the two groups. Results The blood lipid indexes of the control group at discharge were not significantly different from those before treatment（P>0.05）. The total cholesterol（TC）， triglyceride（TG）， and low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C） of the observation group were slightly lower than those before treatment， and the high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C） was higher than that before treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. The differences between the groups were statistically significant（P<0.05）. At discharge， the left ventricular ejection fraction（LVEF） of the two groups were higher than those before treatment and left ventricular end-diastolic diameter（LVDD） were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.The 6MWD in the observation group was longer than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of MACE total in the control group was higher than that in the observation group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion One-stage cardiac rehabilitation in acute STEMI patients after emergency surgery can improve the patients′ blood lipid and heart function， improve exercise tolerance， and decrease MACE incidence.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; One-stage cardiac rehabilitation; Effect

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活、工作方式、節(jié)奏的改變，不良生活習(xí)慣如熬夜、酗酒、吸煙等逐漸成為大眾生活的“主角”，從而導(dǎo)致急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率居高不下，而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是死亡率最高的一種常見(jiàn)AMI[1]。由于冠脈阻塞導(dǎo)致心肌缺氧、缺血，在有限且短暫的時(shí)間內(nèi)使冠脈再通是治療急性STEMI的關(guān)鍵[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous coronary intervent，PCI）可直接針對(duì)犯罪血供，有效解除血供阻塞，促使心肌再灌注，被認(rèn)為是治療急性STEMI最有效的方法。調(diào)查資料顯示，PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35%，4年內(nèi)死亡率達(dá)22.6%[3]。由此可見(jiàn)，PCI治療是急性STEMI的基礎(chǔ)，若想兼顧短期及長(zhǎng)期良好預(yù)后必須對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的健康管理。研究顯示，心臟康復(fù)（Cardiac rehabilitation，CR）能夠降低心血管病的危險(xiǎn)因素、抑制斑塊形成、提高生活質(zhì)量[4]。本研究對(duì)急性STEMI患者急診PCI術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理，評(píng)價(jià)其對(duì)治療的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月至2019年12月我院收治的急性STEMI患者94例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所制定的急性STEMI診斷和治療指南[5];②神志清晰，能良好地溝通;③行急診PCI治療;④能較好地配合康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡>80歲;②合并嚴(yán)重心、腎、肝功能異常;③合并精神障礙;④拒絕加入本研究;⑤無(wú)法進(jìn)行隨訪。研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各47例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，臥床48 h，護(hù)士協(xié)助患者生活及床上主動(dòng)屈伸活動(dòng)。活動(dòng)注意觀察患者的心率變化，若較運(yùn)動(dòng)前增加10%則立即停止活動(dòng)。轉(zhuǎn)入普通病房后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)家屬陪同，活動(dòng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行。

1.2.2 觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理，具體如下：（1）準(zhǔn)確掌握康復(fù)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始及停止的指證[7]。①開(kāi)始指證：8 h內(nèi)未出現(xiàn)明顯的心率失常或未出現(xiàn)心電圖改變;未有心絞痛發(fā)作。②結(jié)束指證：活動(dòng)后胸部不適、胸悶、心悸、氣促;心率較運(yùn)動(dòng)前增加30次/min或超過(guò)130次/min;活動(dòng)后心電圖監(jiān)測(cè)顯示ST段下移超過(guò)0.2 mV;活動(dòng)后出現(xiàn)惡性心率失常;活動(dòng)后休息5 min無(wú)法恢復(fù)到活動(dòng)前狀態(tài)或長(zhǎng)時(shí)間休息仍覺(jué)疲勞。（2）Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理7步法。第1步：術(shù)后6 h內(nèi)臥床休息，護(hù)理人員協(xié)助患者翻身，下肢可做簡(jiǎn)單的被動(dòng)活動(dòng)。第2步：術(shù)后6～12 h視患者情況協(xié)助其改為坐位，雙腿在床邊下垂，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行進(jìn)食等日常活動(dòng)。協(xié)助患者完成四肢主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次5～10 min。第3步：協(xié)助患者在椅子上靜坐30 min，并可進(jìn)行床邊行走、踏步，3次/d。第4步：協(xié)助患者站立、行走，自主大小便，行走的距離控制在50 m內(nèi)，2次/d。第5步：攙扶患者嘗試上下樓梯，行走距離可增加至150 m，2次/d。第6步：攙扶患者上下1/2層樓梯，并散步15 min，2次/d。第7步：上下1層樓梯，2次/d;走廊行走5 min，3次/d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①血脂：治療前及出院時(shí)采集患者空腹靜脈血5 mL，靜置、離心后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯（Triglyceride，TG）、血清總膽固醇（Total serum cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。②心功能：于治療前、出院時(shí)采用心臟多普勒超聲監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期直徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVDD）。③6 min步行距離[8]（Six minutes walk test，6 MWT）：選擇平整的場(chǎng)地，設(shè)置好折返標(biāo)記，于出院前測(cè)量。測(cè)試前檢查患者的身體狀況并評(píng)估患者的呼吸情況，將計(jì)時(shí)器時(shí)間設(shè)置為6 min，從患者開(kāi)始行走時(shí)計(jì)時(shí)，測(cè)量6 min所走的距離。④心血管不良事件[9]（Major adverse cardiovascular events，MACE）：記錄兩組患者住院及隨訪期間的MACE總發(fā)生率，包括急性心律失常、惡性心律失常、再發(fā)心梗、心源性死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血脂指標(biāo)比較

治療前及出院時(shí)對(duì)照組患者血脂各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院時(shí)觀察組TG、TC、LDL-C低于治療前，HDL-C高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出院時(shí)兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組心功能比較

出院時(shí)兩組LVEF均高于治療前，LVDD均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出院時(shí)觀察組LVEF、LVDD變化較對(duì)照組更明顯，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組出院時(shí)6 MWT比較

出院時(shí)觀察組6 MWT為（380.05±75.03）m，長(zhǎng)于對(duì)照組的（325.15±65.23）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.256，P=0.000）。

2.4 兩組MACE總發(fā)生率比較

對(duì)照組MACE總發(fā)生率為25.54%，高于觀察組的10.64%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

目前PCI治療急性STEMI已得到臨床的廣泛認(rèn)可，此方法能夠有效促使犯罪血管再灌注，挽救壞死心肌。大量研究資料顯示，心肌梗死與高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙等有密切關(guān)系[10-11]。但由于PCI無(wú)法消除急性STEMI的危險(xiǎn)因素，更不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，因此術(shù)后仍有較高的梗死復(fù)發(fā)、心絞痛、再入院風(fēng)險(xiǎn)[12]。無(wú)論在國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，心肌梗死的治療費(fèi)用占衛(wèi)生支出的比例較高，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。如何降低其發(fā)病率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率是研究的重要課題。

近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心臟康復(fù)在急性STEMI術(shù)后的作用越來(lái)越被重視。有研究證實(shí)，心臟康復(fù)可減少AMI術(shù)后MACE發(fā)生率，降低PCI術(shù)后死亡率[13]。《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》中也強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)在改善心肺功能、減少心血管疾病危險(xiǎn)因素及改善預(yù)后中的重要性。有研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)可改善交感神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致的心室肥厚、壞死、凋亡[14]。Silva等[15]通過(guò)大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可抑制交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、控制細(xì)胞死亡、改善冠脈側(cè)支循環(huán)，從而控制心肌細(xì)胞死亡進(jìn)程、改善心功能。Deniz等[16]對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠提高患者的LVEF，還可改善左心房的硬度。康復(fù)運(yùn)動(dòng)除能夠改善患者的心功能外，對(duì)炎癥反應(yīng)也具有一定的作用。有研究結(jié)果顯示，對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行14 d的心臟康復(fù)訓(xùn)練后，其hs-CRP低于康復(fù)訓(xùn)練前，且患者的血脂也有明顯改善[17]。

本研究中，觀察組血脂相關(guān)指標(biāo)改善更明顯，提示Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但仍可改善患者的血脂水平。同時(shí)通過(guò)院內(nèi)的重復(fù)宣教及不間斷的康復(fù)訓(xùn)練，促使患者養(yǎng)成鍛煉的習(xí)慣，為出院后持續(xù)性的鍛煉打下基礎(chǔ)。本研究中，觀察組患者出院時(shí)的心功能改善也優(yōu)于對(duì)照組，這與以往的研究相一致[18-19]。原因是七步訓(xùn)練法更具系統(tǒng)性、規(guī)范性，通過(guò)科學(xué)的活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，使動(dòng)脈血管擴(kuò)張，緩解粥樣硬化，從而改善心功能。

6 MWT是臨床用以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力及心功能的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組6 MWT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。其原因主要是通過(guò)宣教，患者提高了對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度及重視度，并能較好地堅(jiān)持。當(dāng)患者切身體驗(yàn)到病情改善后，不良心理也隨之改善。如此良性循環(huán)，能讓鍛煉持續(xù)進(jìn)行，使患者的機(jī)體盡快適應(yīng)此狀態(tài)，鍛煉效果得以鞏固及提高。

有關(guān)研究顯示，心臟康復(fù)能夠使心血管病死亡率減少25%[20]。Yong等[21]的研究顯示，急性STEMI患者PCI術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，心絞痛再發(fā)率及再入院率顯著減少。本研究中，觀察組的MACE總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示患者通過(guò)心臟康復(fù)護(hù)理，能夠逐步生活自理后，心理負(fù)擔(dān)也隨之減輕，治療依從性及睡眠質(zhì)量均有提高，從而整體改善機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能。

綜上所述，急性STEMI急診PCI術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理，能夠改善患者心功能及血脂、提高運(yùn)動(dòng)耐力、減少M(fèi)ACE發(fā)生率。但由于條件限制，本研究只探討了Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理，研究時(shí)間較短，且樣本量比較少。日后可結(jié)合Ⅱ期心臟康復(fù)護(hù)理做大樣本研究，提高結(jié)果的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉艷.急性ST段抬高型心肌梗死臨床護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（21）：195-196.

[2] Sun YB，Tao Y，Yang M.Assessing the influence of acute kidney injury on the mortality in patients with acute myocardial infarction：A clinicaltrail[J].Renal Failure，2018， 40（1）：75-84.

[3] 王樂(lè)民.重視冠心病康復(fù)方案中的運(yùn)動(dòng)療法[J].中華心血管病雜志，2016，30（7）：9.

[4] 趙華.心臟病Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練和心理指導(dǎo)對(duì)心臟病病人心功能、6 MWT及生活質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理，2020， 5（13）：1584-1586.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[6] 包秀珍，吳苗，張浪利，等.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)PCI術(shù)后病人心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的影響[J].循證護(hù)理，2020，3（4）：350-354.

[7] 蹇祥玉，路海云，葉秀蓮，等.Ⅰ期心臟康復(fù)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)后患者心功能的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，20（12）：1484-1486.

[8] 蹇祥玉，葉秀蓮，路海云，等.PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者不同時(shí)間行6 min步行試驗(yàn)的安全性比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，12（7）：84-86.

[9] 吳堅(jiān)，桂沛君，張勃，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心臟康復(fù)依從性的調(diào)查研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019， 22（8）：957-959.

[10] 賴宇星，蘇津自.急性ST段抬高型心肌梗死患者短期預(yù)后的影響因素[J].慢性病學(xué)雜志，2019，5（12）：1893-1896.

[11] 張?jiān)挪w漢軍，盛兆雪，等.急性ST段抬高型心肌梗死左心室附壁血栓發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2020，3（1）：16-20.

[12] Sumiyoshi A，F(xiàn)ujii K，F(xiàn)ukunaga M，et al.Impact of thermodilution-derived coronary blood flow patterns after percutaneous coronary intervention on mid-term left ventricular remodeling in patients with ST elevation myocardial infarction[J].Heart and Vessels，2017，32（1）：1-7.

[13] 許艷梅.心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后不穩(wěn)定心絞痛患者危險(xiǎn)因素的影響[J].中國(guó)心血管雜志，2018，23（2）：147-151.

[14] 陳溢玲，黃瀟紅，翁秀紅，等.心臟康復(fù)護(hù)理措施對(duì)ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者心臟功能恢復(fù)的影響[J].罕少疾病雜志，2017，11（3）：20-21.

[15] Silva JA，Santana ET，Manchini MT，et al.Exercise training can prevent cardiac hyertrophy induced by sumpathetic hyperactivity with modulation of kallikrein-kinin pathwany and angiogenesis[J].PloS One，2016，9（3）：10-17.

[16] Deniz AR，Bulut M，Ergun S，et al.Effect of cardiac rehabilitation on left atrial functions in patients with acute myocardial infarction[J].Annals of Physical and Rehabilitation Medicine，2017，5（7）：105-113.

[17] 許艷梅，馮玉寶，蘇平，等.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)介入術(shù)治療術(shù)后冠心病患者心功能的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，4（32）：326-333.

[18] 楊珍珍，趙存瑞，張錦，等.從血脂控制狀況與支架內(nèi)在狹窄的相關(guān)性看心臟康復(fù)管理的重要性[J].臨床心血管病雜志，2017，7（33）：650-652.

[19] 田云，鄭艷，王劼瓊，等.家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者射血分?jǐn)?shù)、血脂及運(yùn)動(dòng)耐力影響的Meta分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（31）：4024-4031.

[20] 蔡澤坤，徐琳，馬駿，等.早期心臟康復(fù)程序?qū)毙孕募」Ｋ阑颊呓?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心臟功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，4（32）：391-395.

[21] Yong Z，Hong XC，Pin J，et al.Cardiac rehabilitation in acute myocardial infarction patients after percutaneous coronary intervention：A communtiy-based study[J].Me-dicine，2018，97（8）：85-97.

（收稿日期：2020-06-02）