ICU內接受機械通氣的昏迷患者行早期肢體被動運動的效果和臨床意義評價

張超 王貴玲 王青青 陳玉柱 張鑫

【摘要】 目的：探究ICU內接受機械通氣的昏迷患者行早期肢體被動運動的效果和臨床意義評價。方法：選取2018年8月-2020年8月本院診治的136例ICU內接受機械通氣的昏迷患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各68例。對照組給予ICU肢體運動及護理，研究組在對照組基礎上給予早期肢體被動運動。對比兩組呼吸指標變化、循環指標變化、肌肉力量恢復、機械通氣時間、ICU治療時間和并發癥發生情況。結果：研究組護理后脈氧飽和度明顯高于對照組與護理前（P<0.05）。研究組護理后心率明顯低于對照組與護理前，平均動脈壓明顯高于對照組與護理前（P<0.05）。兩組護理后MRC評分較護理前均明顯提高，且研究組高于對照組（P<0.05）。研究組譫妄、DTV和ICU獲得性衰弱的發生率均明顯低于對照組（P<0.05）。結論：ICU內接受機械通氣的昏迷患者行早期肢體被動運動能有效促進呼吸功能和循環功能的康復，促進肌肉力量的恢復，縮短機械通氣時間和ICU治療時間，降低譫妄、DTV和獲得性衰弱等并發癥發生率，改善患者預后。

【關鍵詞】 機械通氣 昏迷 早期肢體被動運動 譫妄 ICU獲得性衰弱

Evaluation of Effect and Clinical Significance of Early Passive Limb Exercises in Comatose Patients Receiving Mechanical Ventilation in ICU/ZHANG Chao， WANG Guiling， WANG Qingqing， CHEN Yuzhu， ZHANG Xin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -177

[Abstract] Objective： To explore the effect and clinical significance of early passive limb exercises in comatose patients receiving mechanical ventilation in ICU. Method： A total of 136 patients with mechanical ventilation in ICU who diagnosed and treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into the study group （n=68） and the control group （n=68） according to the random number table method. The control group was given ICU limb movement and nursing， the study group was given early passive limb exercises on the basis of the control group. The respiratory indicators， circulatory indicators， muscle strength recovery， mechanical ventilation time， ICU treatment time， and occurrence of complications between two groups were compared. Result： The pulse oxygen saturation in the study group after nursing was significantly higher than those in the control group and before nursing （P<0.05）. The heart rate of the study group after nursing was significantly lower than those of the control group and before nursing， and the average arterial pressure was significantly higher than those of the control group and before nursing （P<0.05）. The MRC scores of two groups after nursing were significantly higher than those before nursing， and the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of delirium， DTV and ICU acquired weakness in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Early passive limb exercises in comatose patients receiving mechanical ventilation in ICU can effectively promote the recovery of respiratory and circulatory functions， and accelerate the recovery of muscle strength， shorten the time of mechanical ventilation and ICU treatment， reduce the occurrence of complications such as delirium， DTV and ICU acquired weakness， and improve the prognosis of patients.

[Key words] Mechanical ventilation Comatose Early passive limb exercises Delirium ICU acquired weakness

First-author’s address： Hongze District People’s Hospital， Huai’an 223100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.042

昏迷是重癥監護病房（intensivecare unit，ICU）中患者常見的一種臨床表現，其主要表現為意識模糊或障礙，呼之不應，甚至對外界刺激無反應等。ICU針對病情較重患者常采用機械通氣的方式，可有效降低ICU死亡率[1]。但是ICU內接受機械通氣的昏迷患者因長期處于臥床狀態，且使用較多鎮靜劑，導致其肌肉、骨骼、循環、內分泌和呼吸等系統功能出現下降或紊亂等，嚴重影響患者生存質量。研究表明，行早期肢體運動能減輕患者各類功能下降的情況，且能減少機械通氣時間[2-3]。早期肢體運動分為主動運動和被動運動，由于昏迷患者存在意識障礙無法實現主動運動，因此早期肢體被動運動（passive limb exercises，PLE）是ICU內接受機械通氣的昏迷患者的首選運動[4]。本文為探究ICU內接受機械通氣的昏迷患者行早期肢體被動運動的效果和臨床意義，選取2018年8月-2020年8月本院診治的136例ICU機械通氣昏迷患者進行系統分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2020年8月本院診治的136例ICU內接受機械通氣昏迷患者為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲;均在ICU接受機械通氣;格斯拉昏迷量表評分≤8分。排除標準：入院前存在四肢骨折;存在肢體偏癱;病情不穩定;病例資料不完整。將其按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組68例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規ICU肢體運動及護理方法，具體如下：告知家屬ICU基本信息和通知，并對患者進行ICU專科護理，主要包括翻身拍背、協助咳痰、插管和拔管、儀器監測以及健康宣教等。待病情穩定后每天對四肢進行按摩，2次/d，可于每天清晨和傍晚實施。研究組在對照組護理基礎上，采用早期肢體被動運動，具體操作如下，采取平臥頭高位30°左右的體位，將所有管道放置于適當位置，避免運動時牽扯。該運動需兩位專業ICU護士同步進行，護士分別位于患者左右兩側，從上至下，由遠及近輔助患者進行肢體運動。（1）關節運動：包括肩關節、肘關節、腕關節、指關節、髖關節、膝關節、踝關節和趾關節等，對8個關節進行被動內旋外展前后屈伸活動，重復動作3次/關節。每側肢體完成運動后采用“抖法”進行推拿按摩。（2）肢體運動：采用肢體搖法，具體為一只手扶住被搖晃關節近端肢體，另一只手扶住其遠端肢體，隨后輔助其做輕柔的環轉活動，重復動作

3次/關節，輔助患者完成以上動作。每側肢體完成后采用“搓法”進行按摩推拿。關節運動、肢體運動和輔助按摩為一組運動，2次/d，2組/次，可于每天清晨和傍晚實施。（3）下肢運動：由護理人員使用本院采購的多功能腳踏車，將腳踏車放置于患者病床尾端，調整腳踏車的高度、長度至患者適當位置，隨后使用毛巾將患者腳部包裹住，并將患者下肢靠著并固定于腳踏架上，調整角度保證患者下肢彎曲度為90°。接著正式進入運動狀態，熱身時速度維持在10 轉/min，運動2 min，熱身完成后緩慢調節腳踏車的阻力、轉速，直至轉速調整至20轉/min，持續運動15 min完成一次訓練。2次/d，2次間隔不少于15 min。兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標與判定標準 記錄并分析兩組護理前后呼吸指標和循環指標變化情況，其中呼吸指標包括脈氧飽和度和呼吸頻率，循環指標包括心率、平均動脈壓和中心靜脈壓。統計兩組機械通氣時間、ICU治療時間。采用肌力分級量表（MRC）來評定兩組活動能力和肌力承受能力，針對單個肌群得分范圍0～5分，得分越高肌力越好，本研究針對6個肌群，分別為雙側肩外展肌、足背肌肉、屈肘肌、屈髖肌、伸膝肌、伸腕肌，總分為0～60分，總分<48分判定為ICU獲得性衰弱[5]。護理4周后，統計兩組并發癥發生情況，并發癥包括譫妄、下肢深靜脈血栓（DTV）和獲得性衰弱等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別比例、年齡、疾病類型、機械通氣模式比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組護理前后呼吸指標比較 兩組護理前呼吸指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組護理后脈氧飽和度明顯高于對照組與護理前（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護理前后循環指標比較 兩組護理前循環指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組護理后心率明顯低于對照組與護理前，平均動脈壓明顯高于對照組與護理前（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護理前后肌力情況比較 兩組護理前MRC評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組護理后MRC評分較護理前均明顯提高，且研究組高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組機械通氣時間、ICU治療時間比較 研究組機械通氣時間和ICU治療時間均短于對照組（P<0.05），見表5。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 研究組譫妄、DTV和ICU獲得性衰弱的發生率均明顯低于對照組（P<0.05），見表6。

3 討論

ICU內接受機械通氣的昏迷患者病情較為嚴重，且臥床時間長，服用鎮靜藥物，對身體造成嚴重損傷，影響其生存質量。且ICU患者DTV、譫妄及獲得性衰弱等發生率均高于普通病房患者。因此，早期肢體運動至關重要。ICU早期肢體運動是指在患者進入ICU 48 h內實施的肢體康復訓練[6-8]。針對ICU內接受機械通氣的昏迷患者，待病情相對穩定后，因其無法自主運動，盡早行早期肢體被動運動能有效幫助患者康復，提高生存質量。

昏迷患者因不同病史進入ICU后會長期臥床，接受機械通氣，且其各項生理功能相較于普通患者均有明顯下降，加上其缺乏運動，導致機體功能下降。與此同時，昏迷時間較長者會行氣管切開手術，且使用較多鎮靜藥物，嚴重影響患者的呼吸功能。本研究將ICU常規護理和早期肢體被動運動護理做比較，探究ICU內接受機械通氣的昏迷患者行早期肢體被動運動的效果和臨床意義，研究顯示，研究組護理后脈氧飽和度明顯高于對照組與護理前（P<0.05），與文獻[9]結果相同。研究顯示，實施機械通氣患者其呼吸功能相對較弱，科學且合理地肢體運動能夠幫助患者調整呼吸狀態，各個肢體運動加上適當的擴胸運動有利于患者呼吸道外物的分泌和排出，從而促進患者肺部功能的恢復[10]。本研究結果顯示，研究組護理后心率明顯低于對照組與護理前，平均動脈壓明顯高于對照組與護理前（P<0.05），與文獻[11]研究結果一致。大多數昏迷患者其神經中樞系統存在一定的損傷，早期肢體運動不僅能促進四肢的血液流動，而且能改善腦部和心臟血供，從而幫助恢復血壓和心臟功能[12]。機械通氣患者受到約束制動，使其肌肉缺乏運動而導致出現肌無力和肌肉萎縮等情況。本研究結果顯示，兩組護理后MRC評分較護理前均明顯提高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與文獻[13]結果基本相同。早期肢體被動運動通過促進血液循環來加速機體內炎癥物質的吸收，促進機體血管細胞的分化和增殖，從而保障骨骼肌的正常代謝功能，最終肌肉功能得以加速恢復。本研究結果顯示，研究組機械通氣時間和ICU治療時間均短于對照組（P<0.05），與文獻[14-16]研究結果相同。譫妄、ICU獲得性衰弱和DTV均為ICU發生率較高的并發癥，由于機械通氣的昏迷患者處于臥床不動狀態，隨著時間的增長，其血液功能、大腦神經功能以及肌肉功能均會顯著退化，從而出現一系列并發癥，嚴重影響患者的生活質量[17-18]。早期肢體被動運動通過鍛煉患者的呼吸肌和上下肢肌肉，加快體內血液流動，調節呼吸狀態，且使得腦部和心臟血供加速恢復，從而加速患者蘇醒和康復[19-20]。本研究結果顯示，研究組譫妄、DTV和ICU獲得性衰弱的發生率均明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，ICU內接受機械通氣的昏迷患者行早期肢體被動運動能促進呼吸功能和循環功能的康復，且促進肌肉力量的恢復，縮短機械通氣時間和ICU治療時間，降低譫妄、DTV和獲得性衰弱等并發癥發生率，從而有效改善患者的預后。

參考文獻

[1]李麗華，唐瑜，杜春秀，等.早期機械通氣聯合NICU專科護理對重型顱腦損傷并發急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].西部醫學，2019，31（10）：1621-1624，1628.

[2]王彩虹，秦君玫，賁艷麗.早期康復訓練對機械通氣患者ICU獲得性肌無力的改善效果[J].中國護理管理，2019，19（3）：457-461.

[3]賀曉元，劉婷.早期活動對ICU機械通氣患者譫妄發生的影響[J].護士進修雜志，2017，32（16）：1500-1502.

[4]鄧云霞，徐宇紅.ICU機械通氣患者肺康復的研究進展[J].護士進修雜志，2019，34（4）：328-330.

[5]陳娟，任遠，朱蘭.改良牛津肌力分級和盆底表面肌電評估女性壓力性尿失禁患者盆底肌功能的相關性[J].中華醫學雜志，2020，100（37）：2908-2912.

[6]吳華煉，陳淼，李曉娟，等.漸進性早期床上運動對ICU機械通氣患者下肢血流速的影響[J].中華危重病急救醫學，2018，30（10）：953-958.

[7]袁文明，蔡金蓮.系統化的早期康復運動對ICU機械通氣患者肺康復的效果分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（75）：86.

[8]季建紅，趙春紅，陳玉婷，等.機械通氣重癥患者實施早期肢體被動運動的安全性研究[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（102）：53-55.

[9]李元元，周玉意，全俊.早期被動運動對ICU機械通氣患者的干預效果[J].浙江實用醫學，2019，24（1）：69-71.

[10]章勤，孫向東，宋長春，等.被動軀體運動對ICU呼吸衰竭機械通氣病人獲得性衰弱的干預效果[J].蚌埠醫學院學報，2020，45（10）：1436-1438.

[11]宮婷，費偉，關娟，等.每日鎮靜喚醒和早期功能鍛煉護理策略對ICU有創機械通氣病人的應用效果分析[J].蚌埠醫學院學報，2017，42（7）：987-989，992.

[12]王科，許毅，張艷.中醫按摩配合早期運動用于ICU機械通氣患者的臨床療效研究[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（5）：554-557.

[13]付貞艷，張霞，胡雁，等.ICU成人機械通氣患者早期康復運動最佳證據總結及臨床評價[J].中國護理管理，2020，20（5）：724-730.

[14]丁楠楠，姚麗，張志剛，等.ICU機械通氣患者早期目標導向康復鍛煉安全標準的系統評價[J].中華危重病急救醫學，2019，31（1）：91-97.

[15]馬丹女，陸軍，王飛，等.重度心力衰竭機械通氣患者早期腸內營養的價值[J].中華危重病急救醫學，2019，31（7）：903-905.

[16]陳紅，任小莉，程青虹，等.神經肌肉電刺激與早期被動活動對機械通氣患者ICU獲得性虛弱的影響[J].中國康復醫學雜志，2018，33（2）：146-150.

[17] Edwards P K，Ebert J R，Littlewood C，et al.A Systematic Review of Electromyography Studies in Normal Shoulders to Inform Postoperative Rehabilitation Following Rotator Cuff Repair[J].J Orthop Sports Phys Ther，2017，47（12）：931-944.

[18]袁莉，高興，徐寧霞，等.ICU機械通氣并肺部感染老年患者行纖維支氣管鏡肺灌洗的治療效果分析[J].中國內鏡雜志，2018，24（9）：59-62.

[19]李大亮，黃雪敏，岑樹坤，等.早期康復治療對老年重癥肺炎機械通氣患者并發癥及預后的影響[J].中國呼吸與危重監護雜志，2018，17（1）：46-50.

[20]王宇嬌，高嵐，王永紅.ICU機械通氣患者早期主動活動最佳證據的應用研究[J].中華護理雜志，2018，53（11）：1285-1291.

（收稿日期：2021-02-23） （本文編輯：程旭然）