內鏡激光手術與喉裂開手術對喉癌患者呼吸、吞咽功能的影響

洪元庚,姚立平,葉小武

(廣西壯族自治區北海市人民醫院 耳鼻咽喉科,廣西 北海,536000)

喉癌是咽喉部的常見惡性腫瘤，常見癥狀為咳嗽、異物感、聲音嘶啞、吞咽困難等[1]。目前，喉癌在中國發病率占頭頸部腫瘤的13%,而其中以聲門型喉癌最為常見[2]。手術是目前治療喉癌最有效的方法，包括傳統喉裂開聲帶切除術、微創激光手術等。傳統喉裂開術對機體的創傷較大，會引起并發癥，且術后會出現誤咽、嗆食、呼吸困難等癥狀。目前，微創激光手術被臨床廣泛接受[3-4],二氧化碳(CO2)激光術是典型的微創手術之一。通常用X線吞咽造影檢查(VFSS)及改良誤侵誤吸計分量表(MPAS)評估患者術后誤吸嗆食情況，常用吞咽功能評估量表(GUSS)評定患者吞咽功能[5-7]。本研究探討內鏡激光手術與喉裂開手術對喉癌患者呼吸、吞咽功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年7月收治的80例喉癌患者為研究對象，以隨機數字表法分為A組和B組，每組40例，并隨訪12個月。A組男23例，女17例;年齡34～62歲，平均(48.25±6.19)歲。B組男25例，女15例;年齡37～61歲，平均( 48.69±5.78)歲。A組采用支撐喉鏡下CO2激光術,B組采用常規喉裂開喉部分切除術。納入標準:① 所有患者經病理學或細胞學檢查證實為早期聲門型喉癌，并符合國際聯合抗癌協會[8](UICC)TNM分類標準中Tis、T1a、T1b分期;② 均為原發性鱗狀細胞癌者;③ 所有患者及家屬均已簽字同意。排除標準:① 已進行或正在進行其他放化療治療者;② 其他惡性腫瘤及肝、腎等臟器病變者;③ 精神狀態不佳無法配合治療者。本研究已經醫學倫理委員會批準。治療前,2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

B組行常規喉裂開喉部分切除術，具體操作如下:術前消毒鋪巾，取仰臥位，全麻后切開氣管再插管。在患者喉頸部做“U”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離頸闊肌，裂開喉部并觀察喉腔內病變情況、腫瘤大小。暴露甲狀軟骨，剝離其外膜，切除腫瘤組織，包括癌旁0.5～1.0 cm正常組織在內的部分。甲軟骨板對位，縫合游離室帶及聲門下黏膜、軟骨膜和帶狀肌以及皮膚等，術畢[9]。

A組行支撐喉鏡下CO2激光術，具體操作如下:患者取仰臥位，全麻后氣管插管，選取內徑為5.0～6.0 cm的麻醉插管，并置入支撐喉鏡(德國Karl Storz公司)挑起會厭，緩慢調試喉鏡，充分顯露聲門并確認病灶，將顯微鏡(德國Moller公司 DXC-337)與CO2激光(美國Lumenis公司40C)輸出臂連接，調整并放大顯微鏡視野，確保顯微鏡光束與激光光束同軸。采用6～8 W激光功率，距腫瘤組織邊緣約2 mm處整體切除。切緣經病理檢查為陰性則手術結束，若為陽性則繼續擴大切除范圍至切緣為陰性即可。沖洗喉腔并進行縫合，紅霉素軟膏涂于創面。術后靜脈注射10～20 mg地塞米松，并進行相應的抗感染治療[10-11]。

1.3 觀察指標

① 觀察2組術后恢復情況。② 評估2組術后14 d VFSS結果和MPAS評分。MPAS分值為1～6分,1分為正常,2～3分為誤侵(食團進入氣道但可被咳出),4～5分為誤吸(食團進入氣管但可被咳出),6分為隱匿性誤吸(食團進入氣管，但未出現咳嗽)，分數越高表明越危險，誤吸風險越高[3,12]。③ 比較2組術后30 d吞咽功能。采用GUSS進行測評，總分20分,20分為無吞咽障礙,15～19分為輕微吞咽障礙,10～14分為中度吞咽障礙，0～9分為重度吞咽障礙，分數越高表示術后恢復越好[4,13];④比較2組吞咽功能。吞咽功能分為4個等級：患者進食流食后無嗆咳計為0級;患者進食流食會嗆咳，但進食糊狀食物不會嗆咳計為1級;患者進食糊狀食物會嗆咳計為2級;患者無法經口進食計為3級。0級與1級人數占總人數比率為總有效率[9]。⑤ 觀察2組術后并發癥發生情況，如自覺咽部疼痛、自覺強烈疼痛、局部輕度黏連、呼吸困難、肉芽增生等并發癥。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組術后恢復情況、VFSS和MPAS評分及GUSS評分

A組手術時間、住院時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月,A組黏膜恢復光滑人數多于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后14 d,A組MPAS評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后30 d,A組GUSS評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后恢復情況、MPAS評分及GUSS評分比較

2.2 2組術后吞咽功能等級

術后,2組吞咽功能恢復總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術后吞咽功能等級比較[n(%)]

2.3 2組術后并發癥發生情況

術后隨訪12個月,A組出現自覺咽部疼痛1例，肉芽增生1例。B組出現自覺咽部疼痛6例，自覺強烈疼痛4例，局部輕度黏連5例，呼吸困難1例，肉芽增生7例。A組并發癥發生總例數為2例，少于B組的23例，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,96%以上為原發性鱗狀細胞癌，其中聲門型喉癌是最常見的喉部腫瘤，發病率高達60%,患者常有聲音嘶啞、咽喉部異物感、咳嗽等癥狀[1,14]。喉癌常見的治療方式包括手術、放射治療及生物療法等。傳統多以喉裂開喉部分切除術為主，該手術為切開氣管插管后，在患者頸部做“U”形切口使喉裂開并進行腫瘤切除。這種開放式手術創面大、易感染、瘢痕明顯，且對患者耐受力要求高[15]。因此，微創手術逐漸成為早期聲門型喉癌患者治療的首選方案。研究[16]表明，不同手術方式對早期聲門型喉癌患者圍術期情況、術后傷口愈合以及并發癥發生情況的影響不同。早期介入治療對改善患者術后生存質量、提高5年生存率以及良好的預后護理均有利。

董玉科等[17-18]認為，喉裂開術操作復雜，術中創傷大且術后易引發并發癥，對于患者喉功能的恢復存在影響。本研究中，A組患者手術時間、住院時間均顯著短于B組;術后12個月,A組黏膜恢復光滑人數顯著多于B組;術后14 d,VFSS及MPAS檢查可知,A組MPAS評分顯著低于B組;術后30 d,A組GUSS評分顯著高于B組，提示A組患者術后呼吸功能恢復情況優于B組，誤吸、嗆食風險低于B組,A組吞咽功能恢復更佳。CO2激光術手術時間更短，對機體創傷小，患者喉功能恢復更好，并縮短其住院時間。

吞咽功能等級可分為4級,0級表示吞咽功能最好,3級則表示吞咽功能障礙最為嚴重。通過不同手術介入治療，喉癌患者吞咽功能得到不同程度的恢復[18]。本研究結果顯示,2組術后皆有部分患者吞咽功能恢復，且A組恢復總有效率為95%,B組為90%,2組無顯著差異。但A組患者吞咽功能達0級的恢復率為80%,高于B組的55%,表明A組達到0級無吞咽障礙的人數多于B組，提示A組治療效果更優于B組。分析其原因可能與CO2激光術創傷積較小、機體損傷程度較輕，更利于術后恢復有關。本研究發現,A組并發癥發生總例數為2例，顯著少于B組的23例。造成B組術后并發癥發生例數較多的原因可能為喉裂開術切口面積較大，氣管切口處清潔處理不妥，術后不能正常吞咽及飲食，從而引起感染。