不同麻醉方法對老年胃腸手術患者術后認知功能和外周血高遷移率族蛋白B1的影響

蔡少英,葉麗玲,張平恒,毛海飛,林國雄

(江西省上饒市人民醫院 麻醉科,江西 上饒,334000)

胃腸腫瘤是臨床常見消化系統惡性腫瘤,手術根除術是首選方案[1-2]。老年患者因身體器官功能減退，對手術耐受能力差，加之開腹手術造成的創傷較大，機體會產生強烈的應激反應，導易致患者術后出現認知功能障礙[3]。術后認知功能障礙(POCD)主要是指手術麻醉后患者出現以記憶力、理解力、定向力等功能衰退情況，精神錯亂及社會活動能力和交際能力減弱為特征的中樞神經系統并發癥，該疾病不利于患者術后康復，大大降低了患者生活質量[4-5]。研究[6]顯示，術中所用麻醉方式可能與POCD發生有關。但目前關于老年開腹手術應用不同麻醉方式對患者術后認知功能的影響尚無定論。本研究對60例擬行開腹手術的老年患者應用全身麻醉和全身麻醉復合硬膜外麻醉2種不同麻醉方式，觀察不同麻醉方法對患者術后認知功能和外周血高遷移率族蛋白B1(HMGB-1)的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月60例行腹腔鏡胃腸手術的老年患者為研究對象，依據麻醉方法不同隨機分為聯合組和對照組，每組30例。聯合組男17例，女13例;年齡65～82歲，平均(71.63±8.76)歲;體質量指數19.78～29.46 kg/m2,平均(25.25±4.12) kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級12例,Ⅱ級18例;心功能分級為Ⅰ級17例,Ⅱ級13例;手術類型為胃癌切除術16例，腸道腫瘤切除術14例。對照組男15例，女15例;年齡68～84歲，平均(72.12±8.44)歲;體質量指數19.66～30.02 kg/m2,平均(25.43±4.22) kg/m2;ASA分級為Ⅰ級14例,Ⅱ級16例;心功能分級為Ⅰ級18例,Ⅱ級12例;手術類型為胃癌切除術15例，腸道腫瘤切除術15例。2組性別、年齡、體質量指數、手術類型、心功能分級及ASA分級等一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:① 均患有腹部腫瘤，并經臨床病理學檢查確診者;② 患者年齡不小于65歲，且均具備小學或以上文化程度;③ 入組時簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[7]評分>23分的患者;④ 均滿足可以耐受腹腔鏡手術及麻醉條件的患者;⑤ 患者及其家屬均知情同意，并自愿配合完成本研究。排除標準:① 合并嚴重肝、腎功能不全或存在心腦血管、呼吸系統重大疾病患者;② 凝血功能障礙患者;③ 具有神經系統疾病、精神病或顱腦損傷病史，可能會影響研究結果的患者;④ 存在嚴重酗酒或長期服用精神類藥物史患者;⑤ 合并其他惡性腫瘤患者。該研究滿足《赫爾辛基宣言》，并通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

所有患者術前均常規禁飲食。入室后，開放患者靜脈通路，在局麻下，行左側橈動脈穿刺置管以連接多功能監護儀，時點監測患者心電圖、心率、平均動脈壓、血壓以及血氧飽和度等生命體征參數;行右頸內靜脈逆行穿刺置管，以連接腦電雙頻譜指數(BIS)監測儀實時監測術中麻醉深度。

對照組單純采用全身麻醉。術前30 min對患者肌注阿托品0.5 mg,并靜脈滴注瑞芬太尼(國藥準字H20143314;江蘇恩華藥業股份有限公司)3.0～4.0 ug/kg、異丙酚(國藥準字H20123138,江蘇恩華藥業股份有限公司)1.5～2.0 mg/kg和羅庫溴銨(國藥準字H20090070,浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6～0.9 mg/kg進行麻醉誘導，誘導充分后，行氣管內插管，并連接呼吸機進行機械輔助通氣。術中持續吸入七氟醚(國藥準字H20080681,魯南貝特制藥有限公司)，并根據BIS值調整其濃度以維持麻醉深度，另外每間隔30～45 min追加0.3～0.45 mg/kg羅庫溴銨以維持肌松，間斷靜注瑞芬太尼以維持鎮痛。

聯合組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉。患者左側臥位下行T8～10椎間隙穿刺和硬膜外置管，并向硬膜外注入3 mL 2%利多卡因(國藥準字H20059049,濟川藥業集團有限公司)試驗劑量，麻醉平面出現后，確認硬膜外導管位置正確，再分次注入0.375%羅哌卡因(國藥準字H20051519,浙江仙琚制藥股份有限公司)3～5 mL,待阻滯效果滿意后(阻滯平面控制在T6～10水平位置)進行全身麻醉誘導和維持。聯合組僅每間隔1 h向硬膜外導管注入3～5 mL 0.375%羅哌卡因以維持阻滯平面，其余全身麻醉誘導和維持過程同對照組。

若術中患者平均動脈壓低于術前基礎值的80%,需靜脈泵注去甲腎上腺素0.01～0.02 mg/(kg·min)。2組患者均于手術結束前30～45 min停止追加肌松，皮下縫合時停止七氟醚吸入，手術結束時，常規予以新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘余作用。上述所有手術及麻醉均由同一組醫師完成。

1.3 觀察指標

① 圍術期指標:記錄2組手術時間、術中出血量、拔管時間及蘇醒時間。② 血清HMGB-1水平:分別于術前(T1)和術后24 h(T2)、72 h(T3)不同時點采集患者空腹靜脈血2.0 mL,室溫靜置2 h后，以3 000轉/min離心20 min,留取上層清液并保存于-80 ℃冰箱中待檢。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清HMGB-1水平。HMGB-1試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，檢測操作由醫院檢驗科專業人員嚴格按照說明書進行。③ MMSE評分:依照MMSE評分標準分別評估2組患者T1、T2、T3時點的認知功能，該量表主要包括定向力、注意力、記憶力、理解力等指標，最高分為30分，得分越高，患者認知功能越好。④ POCD發生率:分別計算并比較2組患者T2、T3時點POCD的發生率,POCD診斷標準為手術前后MMSE評分差>2分。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組圍術期指標比較

聯合組拔管時間和蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),手術時間和術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標比較

2.2 2組不同時點血清HMGB-1水平及MMSE評分比較

T1時點,2組血清HMGB-1水平及MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05);聯合組T2時點血清HMGB-1水平高于T1時點,MMSE評分低于T1時點，差異有統計學意義(P<0.05),而T3時點血清HMGB-1水平及MMSE評分與T1時點比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組T2和T3時點血清HMGB-1水平均高于T1時點,MMSE評分低于T1時點，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組T2和T3時點血清HMGB-1水平低于對照組,MMSE評分高于T1時點，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時點血清HMGB-1水平及MMSE評分比較

2.3 2組患者術后不同時點POCD發生率比較

聯合組T2和T3時點POCD發生率分別為3.33%(1例)、0%,均低于對照組的20.00%(6例)、13.33%(4例)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

認知功能障礙是老年患者術后常見的術后后遺癥，其發病與多種因素共同作用有關，主要包括創傷、手術、麻醉、年齡、術后感染、文化程度、圍術期睡眠狀況等[8-9]。研究[10]報道，老年患者非心臟手術中,POCD的發生率高達26 %左右。POCD的發生不僅會延長患者住院時間，還會增高老年癡呆的發病風險，增加患者病死率，嚴重影響老年人的身體健康[11]。不同麻醉方法可能會影響老年患者術后POCD的發生頻率。

全身麻醉是臨床腹部腫瘤切除術常用的麻醉方式，但全身麻醉僅能有效抑制大腦皮層邊緣系統和下丘腦皮層的投射系統，不能有效阻斷該刺激向中樞傳導，而由手術創傷、失血、應激反應及組織損傷等因素介導的炎癥反應，容易引起患者術后認知功能改變。硬膜外麻醉可以有效阻斷因手術刺激產生的經脊髓上傳的神經沖動，從而緩解手術應激反應，減少炎癥因子的釋放[12-13]。全身麻醉復合硬膜外麻醉綜合了上述2種麻醉方式的優點，在給予患者圍術期充分鎮痛的同時，還可明顯減少術中麻醉藥物用量，促使患者盡早恢復。但臨床目前關于全身麻醉復合硬膜外麻醉對行腹部手術的老年患者術后認知功能的影響尚無明確結論。本研究結果顯示，聯合組拔管時間和蘇醒時間均顯著短于對照組，說明與全身麻醉比較，全身麻醉復合硬膜外麻醉可明顯縮短行腹部手術患者術后的拔管時間和蘇醒時間，有助于患者術后盡早恢復。HMGB1是一種分子結構高度保守的蛋白，廣泛存在于體內各種細胞中，當細胞受到損傷時會被大量釋放，可作為反映機體炎癥及損傷的有效指標[14]。本研究聯合組T2時點血清HMGB-1水平高于T1時點,MMSE評分低于T1時點;對照組T2和T3時點血清HMGB-1水平均高于T1時點,MMSE評分低于T1時點。聯合組T2和T3時點血清HMGB-1水平均低于對照組，MMSE評分均高于對照組。聯合組T2和T3時點POCD發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。以上結果提示，全身麻醉復合硬膜外麻醉可降低患者血清HMGB-1水平，恢復患者認知功能，降低術后POCD的發生率，且患者血清HMGB-1水平與MMSE評分存在反向變化關系，即HMGB-1水平越高,MMSE評分越低，推測HMGB-1因子可能參與POCD的發生、發展。

綜上所述，對行胃腸手術的老年患者應用全身麻醉復合硬膜外麻醉可盡快降低患者血清HMGB-1水平，有效降低術后POCD的發生率。此外，本研究觀察認知功能時只采用了MMSE量表評分，以后的研究應補充韋式記憶量表(WMS)和畫鐘實驗(CDT)測試，并觀察促炎性細胞因子的變化情況。