幽門螺桿菌感染治療的研究進展

周 汀 劉 斌 李善高

幽門螺桿菌(Hp)是較常見的傳染性病原體，在世界范圍內有很高的感染率和復發率，全球Hp感染率為19%～88%，年復發率為1.75%～2.4%，并且呈逐年遞增的趨勢；發展中國家的Hp感染率高達90%，且年復發率遠高于發達國家，這與地理位置、患者的年齡、衛生狀況和社會經濟狀況等各種因素相關[1-4]。患者通常在兒童時期就已感染，如不及時治療則終生持續，雖然大多數感染者終生無癥狀，但仍有15%～20%感染者會發展為嚴重的疾病[5]，包括胃和十二指腸潰瘍、黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT)和胃腺癌[6]。此外，研究證實Hp感染亦與非消化系統疾病的發生、發展有關，如皮膚系統、心血管系統、內分泌系統、血液系統、呼吸系統、神經系統等[7]。此外，Hp感染與惡性疾病密切聯系。1994年世界衛生組織(WHO)將Hp歸為Ⅰ類致癌物，Hp約占彌漫型胃癌及MALT病因的60%～80%，動物模型研究顯示，早期根除Hp可預防胃癌前病變的發展和胃癌的發生[8]。京都全球共識指出，根治Hp可作為胃癌的一級預防措施[9]。另有研究表明根除Hp可有效治療約75%的早期MALT患者[10]。此外，Hp存在傳染性，需治療所有Hp感染者，除非存在抗衡因素(根除風險遠遠大于獲利，如75歲以上高齡老人、12歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女、嚴重慢性疾病患者等)，針對Hp感染的治療已成為學者們研究的重點及熱點。

Hp于1983年被首次分離，針對Hp感染的治療方案經過不斷完善和改良，目前普遍被認可的是四聯方案[質子泵抑制劑(PPI)+鉍劑+兩種抗生素，療程14 d][11]。雖然該方案的安全性及有效性受到了肯定，但其在臨床實踐中仍存在不足且較難克服，主要包括：(1)耐藥性增加 由于抗生素的應用不規范，Hp耐藥性問題日益突出，研究報道Hp對四環素、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率分別為0～12.9%、5.5%～9.5%、17.8%～42.1%、27%～41.7%%和29.5%～96.78%，多藥耐藥(MDR)率為25.2%，一線方案的根治率降至75%以下[12-16]。(2)藥物成本較高 藥物品種多、劑量大、療程長，以及根治失敗率、復發率的升高，加重了患者的醫療費用負擔。(3)依從性較差 服藥步驟繁瑣且注意事項較多，患者的依從性較差[17]。因此，亟需尋找根除藥物的替代品。本文就目前國內外Hp感染治療方案的研究進展作一綜述。

1 沃諾拉贊

沃諾拉贊(VPZ)是一種新型的鉀離子競爭性酸阻斷劑，與常用的PPI相比，其具有更強和更長時間的活性，從而可提供比PPI更快、更有效的抑酸作用[18]，其藥代動力學特征不受CYP2C19基因多態性(SNP)的影響[19]，具有酸穩定性和水溶性，可在給藥后迅速達到血漿水平峰值[20]。PPI需要3 d以上才能達到完全的抗酸分泌作用，而VPZ基本上在第1天就能達到完全的效果[21]。目前VPZ已在日本上市，在臨床試驗中取得了令人滿意的療效。如Suzuki等[22]的雙重方案(VPZ 20 mg+阿莫西林750 mg，每日2次，療程7 d)的Hp根除率達87.1%。而Furuta等[18]的另一種雙重方案(VPZ 20 mg每日2次+阿莫西林500 mg每日3次，療程7 d)的Hp根除率更高(92.9%)，并認為無需使用第2種抗生素。基于VPZ的雙重療法可能是近年來研究的突破，通過使用較少的抗生素和較短的治療時間來獲得令人滿意的Hp根除率。此外，Hp根除治療中減少抗生素的使用可避免其所引起的腸道菌群組成變化和營養不良[23]。與基于PPI的方案相比，基于VPZ的方案具有明顯的優勢，根除率更高，不良事件發生率相似，且不論患者年齡大小，其安全性均較高[19]。基于VPZ的二線Hp根除方案(阿莫西林750 mg+甲硝唑250 mg+VPZ 20 mg，每日2次，療程7 d)可能是首選方案[24]，但在臨床實踐中也存在限制：(1)VPZ只在一部分國家和地區有售；(2)該方案不能用于青霉素過敏的患者，故應在患者中進行抗菌藥敏試驗，以優化根除Hp治療方案。

2 三合一膠囊

一項納入60例患者以埃索美拉唑+Pylera○R為根除方案[三合一膠囊Pylera○R(甲硝唑125 mg+四環素125 mg+140 mg次檸檬酸鉍，每日4次，每次3粒)與埃索美拉唑(40 mg，每日2次)聯合應用10 d]的研究中，意向治療(ITT)分析和按協議(PP)分析的根除率分別為93.7%和96.6%[25]。另一項研究表明，無論PPI的劑量和類型如何，Pylera○R與PPI合用的Hp根除率均≥90%[26]。這些研究為臨床靈活用藥及降低成本提供了參考。Pylera○R是一種有效且安全的治療方法，應被視為根除Hp的一線治療選擇[27]。總而言之，三合一膠囊是一項重大創新，不必全天使用不同的給藥時間表來管理多種藥物，但其也存在局限性，如療程較長，需要一天多次給藥，依從性管理方面也受到質疑，可能間接影響根治率。

3 新型抗生素

盡管有適當的根除方案，但仍有5%～10%患者持續感染[28]，因此亟需研發對Hp有抗菌活性的新型抗生素。喹諾酮類(西他沙星)和惡唑烷酮類似物(sy142)目前已在臨床上探索使用并初見成效。喹諾酮類抗生素一般不用于對Hp感染的初治，多用于初治失敗的補救治療。在近年來的一項研究中，采用VPZ 20 mg+阿莫西林750 mg+西他沙星 100 mg(每日2次，療程7 d)方案治療，ITT分析和PP分析的Hp根除率分別為75.8%和83.3%[29]，具有臨床應用前景。另有研究表明sy142具有很好的抗菌活性，具備很強的抗分枝桿菌潛力，是治療Hp感染的極佳候選者[30]，但目前臨床研究尚處于初步階段。目前的研究證實了新型抗生素的優越性，其可能會在Hp根除方案中替代某些抗生素，但還需進一步研究其毒性、體內療效和抗菌譜。

4 益生菌

益生菌抑制Hp感染的機制包括對營養的競爭，殺菌物質的產生，對黏附的競爭性抑制，以及對機體功能和免疫力的刺激[31]。加入益生菌的目的是改變腸道菌群，以期改善Hp根除治療的效果，減少抗生素治療的不良反應(如腹瀉)[21]。薈萃分析顯示，通過ITT分析和PP分析，將益生菌添加到三聯方案(克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑+PPI，療程7～14 d)中，Hp根除率均可提高>12%[32]。此外，近年來的一項研究顯示，益生菌將不良事件(消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等)的發生率從28.2%降至12.8%[33]。然而，益生菌用于抗Hp治療也存在局限性：(1)不建議將益生菌作為根除Hp的單一治療藥物，而應作為輔助用藥[34]；(2)用于Hp根除治療的益生菌的特異性、劑量和持續時間，需要在今后的研究中得到進一步明確。

5 抗菌肽

抗菌肽(AMP)因其廣譜抗菌活性、快速殺菌效應及特有的抗菌機制而引起了國內外學者們的廣泛關注，其作為天然免疫的組成部分，負責保護機體免受病原體的侵害。研究發現，培西加南(Pexiganan)屬于抗菌肽的合成類似物，具有廣譜抗菌作用，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較強的殺菌作用，且殺菌速度極快，可在20 min內消除超過1×106CFU/mL的Hp；TP4是一種陽離子抗菌肽，Epi-1則是一種由石斑魚合成的抗菌肽，TP4、Epi-i聯合一種PPI使用可在60 min內殺滅99.9%的Hp[35]。具有抗Hp感染作用的抗菌肽，如果能找到快速且低成本的生產方法，則其在抗Hp感染方面有可能替代抗生素，特別是在后抗生素時代。

6 疫苗

研發有效的抗Hp疫苗的研究始于20世紀90年代初[17]，但既往對Hp疫苗候選者的試驗處于早期階段，缺少可靠的臨床療效報告。一項在中國兒童中進行的Ⅲ期臨床試驗顯示，口服重組Hp疫苗的有效率達到71.8%，并且不良反應發生率較低，這為降低Hp感染率提供了新的選擇，且該疫苗防止Hp感染的效果長達3年[36]。此外，新型的無毒佐劑(包括改良的細菌腸毒素或納米顆粒)已被研發出來，不僅可提高疫苗的效果，而且有助于將候選疫苗投入臨床[37]。疫苗可能是一種潛在的有效手段，可降低Hp感染率和減少未成功根除的病例數，可將其視為降低Hp感染率的未來方法，尤其是在發展中國家。研發人類疫苗需要對天然Hp感染產生的免疫反應，以及對Hp持續存在的機制進行深入的了解。

7 有潛力的治療方法

除上述治療方案外，以下幾種設想同樣值得期待。乙氧唑酰胺(EZA)因具有治愈胃潰瘍的額外作用而在Hp研究領域引起了關注。研究顯示，應用EZA可使98%患者的潰瘍愈合，更為重要的是，治療后2年，試驗組患者的潰瘍復發率(11%)明顯低于傳統抑酸藥治療組患者(34%～79%)，這與抗生素的療效相近[38]。研究發現EZA可在體外殺死Hp[39]。鼠李糖脂(RHL)已被證明不僅可破壞生物膜結構，還可抑制細菌黏附。與RHL聯合應用可顯著提高抗生素破壞Hp生物膜的能力，尤其是RHL與阿莫西林及PPI聯合應用可破壞95%以上的Hp生物膜，提示RHL可用作抗Hp的抗生素佐劑[40]。此外，抗腫瘤藥物衍生物AS-1934顯示出了選擇性的抗Hp作用，且對腸道菌群無任何影響[41]。藥用植物近年來亦被發現可嘗試用于抗Hp感染的治療中。臨床前研究表明，姜黃素、槲皮素和大蒜素因存在抗Hp活性而成為胃癌治療的良好候選藥物，但后續仍需開展大量臨床試驗以確認其有效性[42]。

8 結語

Hp的危害不僅限于消化系統，大多數情況下建議早期根除。然而，根除Hp的傳統治療方案因地區、Hp感染率、成本-效益考量、抗生素耐藥性、CYP2C19基因SNP而使Hp根除率存在差異[43]。在后抗生素時代，VPZ、三合一膠囊、益生菌、抗菌肽，以及疫苗和新型抗生素的研發具有抗Hp的潛力，且效果優于傳統療法，具有廣闊的應用前景。然而，上述治療方法目前仍存在局限性，需要深入探究和不斷優化，期待在不久的未來尋找到成本低、根除率高且不良反應少的Hp感染治療方案。