開放性骨折患者手術(shù)切口感染危險因素及病原學分析

鐘華平

開放性骨折是骨外科多發(fā)病、常見病，近年來發(fā)生率逐漸增加，且病情越復雜，患者治療難度越大，臨床常采取手術(shù)治療。但外科手術(shù)治療開放性骨折的創(chuàng)傷面容易受到病原菌入侵和生長繁殖，手術(shù)切口出現(xiàn)感染的概率較高[1]。為了了解導致開放性骨折患者手術(shù)切口感染的危險因素和病原菌分布、耐藥情況，本研究對2 260 例開放性骨折患者手術(shù)切口感染情況進行了研究，取得了一定的進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年1 月至2019 年12 月浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院收治的開放性骨折患者2 260 例，其中男1 323 例，女937 例；年齡18 ～72 歲，平均（48.6±3.9）歲；開放性骨折發(fā)生至入院時間1 ～12h，平均（3.7±0.9）h 。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[2]、患者臨床癥狀及實驗室化驗結(jié)果分為感染組和未感染組。排除合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全、合并惡性腫瘤、免疫性疾病、血液疾病等重大疾病者及精神異常等無法配合參與研究者。本研究取得醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法 統(tǒng)計所有患者性別、年齡、骨折原因（車禍、砸傷、高空墜落）、損傷程度（I、II、ⅢA ～C）、受傷至手術(shù)時間（分為＜6 h和≥6 h）、手術(shù)時間（分為＜3 h 和≥3 h）、術(shù)中侵入性操作（胃管置入、氣管切開、深靜脈置管）、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓等）、術(shù)前抗菌藥物使用情況及術(shù)后臥床時間（分為＜14 d和≥14 d）及是否合并其他部位感染（呼吸道、泌尿道、血液、胃腸道、皮膚軟組織及其他部位）。感染者于無菌操作下取切口分泌物、呼吸道分泌物、胃腸道、血液及皮膚軟組織等標本檢測病原菌，并進行耐藥性分析。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開放性骨折切口感染情況 2260 例開放性骨折患者術(shù)后切口感染440 例（19.5%）。單因素結(jié)果顯示感染組與未感染組性別、年齡、骨折原因差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）；兩組手術(shù)時間、損傷程度、受傷至手術(shù)時間、術(shù)前抗菌藥物、基礎(chǔ)疾病、臥床時間、胃管置入、氣管切開、深靜脈置管及合并其他部位感染差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床各指標比較 例（%）

2.2 多因素Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析損傷程度Ⅲ級、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、臥床時間、合并基礎(chǔ)疾病、胃管置入、氣管切開、深靜脈置管及合并其他部位感染為導致開放性骨折患者切口感染的獨立危險因素（均＜0.05）。見表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.3 病原菌分布及耐藥性分析 440 例手術(shù)切口感染患者共分離497 株病原菌，其中革蘭陽性菌276 株（55.5%），包括金黃色葡萄球菌132 株、表皮葡萄球菌63 株、糞腸球菌30 株、人葡萄球菌16株、停乳鏈球菌15 株、，屎腸球菌12 株、其他8 株。革蘭陰性菌221 株（44.5%），包括銅綠假單胞菌90 株、陰溝腸桿菌37株、鮑曼不動桿菌30 株、肺炎克雷伯菌15 株、大腸埃希菌14 株、奇異變形菌11株、粘質(zhì)沙雷菌9 株、摩根摩根菌7 株、其他8 株。

革蘭陽性菌對氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、青霉素及克林霉素耐藥率較高，對替考拉寧、萬古霉素耐藥率較低；革蘭陰性菌對氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率較高，對亞胺培南、帕拉西林/他唑巴坦、美羅培南耐藥率較低。見表3 ～4。

表3 革蘭陽性菌耐藥性分析

表4 革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討論

多數(shù)開放性骨折患者在就診時已發(fā)生傷口感染，而患者在外科手術(shù)過程中若存在不當操作，病原菌容易在骨髓腔及骨松質(zhì)中定植，更會導致骨折部位炎癥及感染[3]。因此，開放性骨折患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素及病原學研究越來越受到廣大學者的重視，其對于提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量具有重要價值。

本研究結(jié)果本組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為19.5%，多因素Logistic回歸分析顯示高齡、損傷程度Ⅲ級、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、臥床時間及合并基礎(chǔ)疾病為導致開放性骨折患者手術(shù)切口感染的獨立危險因素（均＜0.05），這在一些研究中也得到了與本研究結(jié)果相類似的結(jié)論[4-5]。損傷程度越重，則手術(shù)需要摘除的游離骨片越多，術(shù)后恢復越慢，若患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，更容易導致細菌在手術(shù)切口滋生，從而導致感染[6]。胃管置入、氣管切開、深靜脈置管均為侵入性操作，導致機體抵抗細菌的屏障被破壞，加之開放性骨折患者機體損傷較重，自身抵抗能力降低，使得機體更容易受到病原菌的侵犯。本組病原菌檢測共分離497 株病原菌，其中革蘭陽性菌276 株，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；革蘭陰性菌221 株，以銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌為主。藥敏試驗結(jié)果顯示革蘭陽性菌對氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、青霉素、克林霉素耐藥率較高，對于替考拉寧、萬古霉素耐藥率較低；革蘭陰性菌對氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率較高，對亞胺培南、帕拉西林/他唑巴坦、美羅培南耐藥率較低。

綜上所述，開放性骨折患者手術(shù)切口感染發(fā)生的危險因素較多，風險較大，臨床應加強無菌操作和耐藥菌監(jiān)控，合理選擇抗生素，以提升患者手術(shù)治療效果。