聯(lián)合療法治療壓瘡效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

徐文哲 李 賢 李 靜陳會(huì)娜石佳佳王 越

（[1]承德醫(yī)學(xué)院 河北·承德 067000；[2]河北省人民醫(yī)院 河北·石家莊 050000；[3]河北醫(yī)科大學(xué) 河北·石家莊 050051）

壓瘡是由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。壓瘡已成為全球性健康問(wèn)題，其病情發(fā)展迅速、治療周期長(zhǎng)，給國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者對(duì)20篇文章進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示我國(guó)住院患者壓瘡現(xiàn)患率為1.67%。壓瘡治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，家屬耗費(fèi)精力多，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染而導(dǎo)致患者死亡。本研究檢索治療壓瘡的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)Meta分析來(lái)探究治療費(fèi)用是否比單一療法多。進(jìn)一步評(píng)價(jià)聯(lián)合療法對(duì)壓瘡患者的療效、治愈時(shí)間、治療次數(shù)及治療費(fèi)用的影響及其相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期為臨床合理用藥提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；

（2）原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，研究設(shè)計(jì)合理，統(tǒng)計(jì)方法正確；

（3）抽樣方法采用隨機(jī)抽樣或整群抽樣；

（4）年齡≥18歲，符合壓瘡指南的壓瘡患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）綜述、會(huì)議記錄；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）原始數(shù)據(jù)不完整，不能用于Meta分析的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“壓瘡/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡、敷料、療效/效果/結(jié)果、聯(lián)合/結(jié)合/與/”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)；以英文關(guān)鍵詞“pressur sore/pressure ulcer/bedsore、dressing、curative effect/outcome、and/combine”計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase關(guān)于聯(lián)合療法治療壓瘡療效的調(diào)查研究。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

（1）根據(jù)檢索策略，進(jìn)行文獻(xiàn)搜索，采用Note Express文獻(xiàn)管理軟件將初檢文獻(xiàn)進(jìn)行整理，去除各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)之間重復(fù)的文獻(xiàn)；

（2）去重后，對(duì)剩余文獻(xiàn)根據(jù)題目、摘要等進(jìn)行分析，排除明顯不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)以及非RCT的文獻(xiàn)；

（3）根據(jù)納入文獻(xiàn)的題目、摘要獲取全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，判斷其研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、主題等是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)；

（4）并對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以“滾雪球”方式進(jìn)行檢索，以防漏查。此過(guò)程由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對(duì)，如遇分歧通過(guò)討論征求第三方意見(jiàn)解決。資料提取的內(nèi)容為第一作者姓名、文獻(xiàn)出版年份、研究設(shè)計(jì)、樣本量、干預(yù)措施、年齡、性別、壓瘡分期、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。研究完全滿足系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A;部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性為中等，質(zhì)量等級(jí)為B;如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)選中文獻(xiàn)的研究效應(yīng)量進(jìn)行異質(zhì)性分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用加權(quán)均數(shù)差MD、比值比OR為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供點(diǎn)估計(jì)值及其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 =0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為 =0.05。通過(guò)排除其中任意一篇文獻(xiàn)對(duì)合并效應(yīng)值的影響進(jìn)行敏感性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1517篇，通過(guò)查重、閱讀標(biāo)題和摘要及排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1499篇，最終納入18篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1：文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1：納入研究的基本特征

方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3版偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示:納入的18個(gè)研究質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，均存在不同程度的偏倚（表2）。納入的18個(gè)研究均提及“隨機(jī)”，其中4個(gè)為區(qū)組隨機(jī)，3個(gè)為隨機(jī)數(shù)字表法，1個(gè)為拋硬幣法，其余并未進(jìn)行詳細(xì)描述。所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果，均無(wú)選擇性報(bào)道結(jié)果。

表2：納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 療效

本研究共納入18篇RCT研究，其中共15篇研究報(bào)告了聯(lián)合療法對(duì)壓瘡病人療效的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果[P=0.06，I2=39%]，故采用敏感性分析探究異質(zhì)性來(lái)源，逐個(gè)去除入選文獻(xiàn)并重復(fù)計(jì)量總體關(guān)聯(lián)結(jié)果及I2值。經(jīng)分析，異質(zhì)性的來(lái)源可能與效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，納入的15項(xiàng)研究中，13項(xiàng)對(duì)無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)為沒(méi)有效果或效果變差，而有兩項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)為效果變差即為無(wú)效。故對(duì)這13項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性小（P=1.00，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果表示，與單一療法相比，聯(lián)合療法使壓瘡病人的愈合效果更好。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[OR=4，79；95%CI（2.97，7.72）；P＜0.00001。]（圖2）

圖2：壓瘡治療療效森林圖

2.3.2 治愈時(shí)間

共16篇研究報(bào)告了聯(lián)合療法對(duì)壓瘡病人治愈時(shí)間的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果[P＜0.00001，I2=99%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合療法比單一療法使壓瘡病人所需的愈合時(shí)間短。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[WMD=-9.28；95%CI（-12.20，-6.36）；P＜0.00001。]（圖3）

圖3：壓瘡治療時(shí)間森林圖

2.3.3 治療次數(shù)

共3篇研究報(bào)告了聯(lián)合療法對(duì)壓瘡病人換藥次數(shù)的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果[P＜0.0001，I2=91%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合療法比單一療法的換藥次數(shù)少。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[WMD=-6.87；95%CI（-8.16，-5.58）；P＜0.00001。]（圖4）

圖4：壓瘡治療次數(shù)森林圖

2.3.4 治療費(fèi)用

共4篇研究報(bào)告了聯(lián)合療法對(duì)壓瘡病人治療費(fèi)用的影響。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果[P＜0.00001，I2=94%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合療法所需的治療費(fèi)用比單一療法更少。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[WMD=-285.19；95%CI（-418.94，-151.45）；P＜0.00001。]（圖5）

圖5：壓瘡治療費(fèi)用森林圖

3 討論

本研究納入18篇文獻(xiàn)，共計(jì)壓瘡病例1200例，其中男性646例，女性554例。年齡均＞18歲。經(jīng)逐一排除法敏感性分析，數(shù)值為明顯改變，結(jié)果較為穩(wěn)定。本研究分為實(shí)驗(yàn)組610例，對(duì)照組590例。對(duì)照組均采用一種治療方法，有泡沫敷料、銀離子敷料、液體敷料、生長(zhǎng)因子等，實(shí)驗(yàn)組為多種方法聯(lián)合使用均為兩種及以上治療方法，包括兩種敷料法、敷料加生長(zhǎng)因子法、敷料加激光法、敷料加負(fù)壓法等。

（1）泡沫敷料可使患者局部壓力重新分布，并保持了局部皮膚適宜的微環(huán)境，常用的泡沫敷料有軟聚硅酮、聚氨酯等。軟聚硅酮外覆薄膜柔軟，對(duì)皮膚無(wú)刺激、透氣性好，舒適度高。聚氨酯吸收層能很好地吸收滲液，防止泄露到周圍皮膚，能降低壓瘡發(fā)生率，提高治愈率，安全可靠。本研究結(jié)果顯示OR=4.79，即聯(lián)合使用多種敷料的有效率是單一療法的4.79倍，95%可信區(qū)間為（1.11，1.25），P＜ 0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與佟銀俠、鄭培等人的研究觀點(diǎn)一致。

（2）生長(zhǎng)因子治療壓瘡其作用機(jī)制是誘導(dǎo)細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)多種修復(fù)蛋白合成，加速創(chuàng)面恢復(fù)。Kloeters O研究表明，膠原蛋白基質(zhì)治療的壓瘡傷口顯示出更快的愈合速度，這與傷口滲出液中彈性蛋白酶和纖溶酶活性的降低呈正相關(guān)。超激光治療儀是一種功率高的直線偏振光近紅外線治療儀，其突出的功能是輸出功率高，穿透組織深。董亞萍等人表明，用藥前后配合紅外線燈照射，促進(jìn)局部血液循環(huán)、壞死組織溶解、加速創(chuàng)面修復(fù)和再生，保持壓瘡干燥，使病人能在更短的時(shí)間內(nèi)愈合。

（3）Obeid N等人研究表明，基于聯(lián)合負(fù)壓的方法可以使每位患者平均減少10次就診次數(shù)，治療次數(shù)減少、治療費(fèi)用也同等減少，因此會(huì)有經(jīng)濟(jì)利益。陳秀宜等人的研究也可以證實(shí)這一點(diǎn)。這是由于針對(duì)不同病人的壓瘡分期，合理增加治療方法會(huì)使壓瘡好的更加快，使用的治療次數(shù)減少，因此所需費(fèi)用反而減少了，這對(duì)患者及家屬都是更有益的，臨床值得推廣使用。

（4）本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性： ①納入的研究無(wú)法都做到對(duì)實(shí)施者采用盲法，可能存在偏倚;②檢索語(yǔ)種僅為中、英文;③各研究在經(jīng)濟(jì)、文化水平、社會(huì)背景等方面可能存在差異。以上因素均會(huì)影響結(jié)果的有效性和真實(shí)性。