淺談鞏膜隧道切口在白內障超聲乳化培訓中的重要性

吳小濱

（南充愛爾麥格眼科醫院，四川 南充）

0 引言

白內障是眼科常見疾病，因晶狀體透明度降低或顏色改變使得光學質量降低，并呈現出退行性病變。導致白內障的機制復雜，經過分析，認為老化因素、遺傳因素、外傷因素、局部營養因素等均可導致白內障的發生[1]。該疾病的臨床常見表現為視力降低、色覺或屈光改變甚至失明等，對其身心健康、生活質量帶來嚴重的不良影響，目前，白內障已成為世界上第一位的致盲原因,在我國約占盲人總數的一半,目前我國白內障手術率雖然有所增加,但仍明顯落后于發達國家[2]。超聲乳化手術以其切口小、術后恢復快,已成為目前白內障治療的主流手術方式,但我國掌握此技術的眼科醫生有限。因此,在我國建立快速、規范化的白內障超聲乳化手術培訓模式,在保證質量的前提下增加白內障手術率,是當前我國防盲治盲工作亟待解決的問題[3,4]。本文通過對白內障超聲乳化培訓過程中切口按照標準的鞏膜隧道的方法來制作，觀察術中術后并發癥的發生情況，評價手術學習者的手術技能提高的情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015 年9 月至2017 年12 月，作者自開始白內障手術培訓，在本院住院治療的年齡相關性白內障患者150例（169 眼），男性78 例，女性72 例；年齡50-81 歲，核硬度Ⅱ-Ⅲ級，植入硬性晶體169 眼，術前按照超聲乳化手術臨床路徑，術前1-3d 雙眼滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液，排除高度近視、陳舊性葡萄膜炎、青光眼改變等，術前有高血壓及糖尿病的患者控制在手術適應范圍內再行手術。

1.2 手術方法

手術前沖洗結膜囊，滴鹽酸奧布卡因表面麻醉3 次，眼瞼皮膚消毒，置眼貼膜，開瞼器開瞼，以穹窿部為基底，沿角鞏膜緣剪開9-11 點處結膜，暴露鞏膜，雙極電凝燒灼血管，使用一次性月形刀自角鞏膜緣后2mm 做鞏膜1/2 厚度垂直切口，長約5.5mm，沿此切口鞏膜向角膜方向做隧道切口，長約4mm，使用3.0mm 穿刺刀平行于虹膜平面進入前房；前房內注入透明質酸鈉，角膜2 點位做輔助切口，使用撕囊鑷環形撕囊，水分離后刻槽，使用蘭姐劈核方法完成超聲乳化，I/A 抽吸皮質，拋光器處理后囊膜，囊袋及前房內注入透明質酸鈉，擴大內切口為5.5mm，植入人工晶體，I/A 置換出透明質酸鈉，鞏膜切口縫合1 針，結膜電凝處理，水密切口，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼紗布包扎，眼罩保護。

1.3 術后處理

術后不常規全身使用抗生素，術后第2d 常規使用妥布霉素地塞米松眼液滴術眼，每日4 次，較重角膜水腫使用25%葡萄糖注射液頻點術眼。

1.4 觀察指標

對本研究手術患者術后1d、術后3d 的視力情況進行統計，同時統計患者在術中以及術后發生并發癥的相關情況。

2 結果

2.1 視力

研究顯示，患者在術后1d，視力恢復到0.3 以上的達到了90.45%，恢復至0.5 以上的占比為63.07%，恢復至0.8以上的為15.18%，而在術后3d，患者的視力恢復效果又有了明顯提升。見表1。

表1 術后視力情況

2.2 術中并發癥

經過統計，術中發生并發癥的具體情況如下：囊膜破裂發生2 眼，1 例為吸出皮質時發生，無玻璃體脫出，另1例發生于最后一塊核處理時，發生1 例后彈力層部分撕脫，植入晶體后上方注入消毒空氣復貼；無墜核及爆發性脈絡膜上腔出血發生。本研究接受手術的169 眼中，發生并發癥的集中在1-70 眼，隨著手術操作經驗的增多，術中并發癥發生率顯著降低，在71-169 眼手術中的術中并發癥控制在了0。見表2。

2.3 術后并發癥

多為角膜水腫，前100 例較多出現，主要為切口附近機械性水腫所致，以后逐漸減少，也有4 例術后前房炎性反應，疑為術中刺激虹膜所致，2 例切口滲漏發生，其中1例術眼加壓包扎后密閉，另1 例切口補縫1 針，無眼內炎發生。見表3。

表2 術中并發癥及發生時段

表3 術后第1d 并發癥及發生時段

3 討論

白內障超聲乳化手術培訓是眼科培訓的重要內容，培訓的重點在于降低后囊膜破裂等并發癥的發生率，而具有良好密閉條件的手術切口有助于保持術中前房穩定和術后切口早期愈合，降低后囊膜破裂風險和減少眼內炎的發生[5-7]。透明角膜小切口手術由于術后切口無結膜瓣覆蓋,存在潛在感染的危險性；處理玻璃體溢出或晶狀體脫位等術中并發癥時,操作棘手；角膜內皮的損傷、切口縫線的裸露及術后散光度的變化亦不可忽視[8]。而鞏膜隧道切口制作為白內障手術培訓中的標準步驟之一，我認為有如下幾點原因可縮短術者學習曲線：

（1）切口術中密閉性好。成熟的鞏膜隧道切口水密性能良好，給術者帶來的好處是前房涌動小，發生囊膜破裂的風險大幅度降低；對于手術初學者，如何建立手術信心是關鍵，極低的并發癥發生率可有效提升術者自信心。

（2）為發生并發癥后需要擴大切口提供條件。作為初學者，并發癥無可避免，使用角膜二層面切口，如果術中需要改ECCE，擴大后必將極大地增加角膜散光，降低術后視力；但如果采用三層面切口，從3.0mm 擴大到5.5mm，只會增加相對很小的角膜散光，提高患者術后視力。

（3）通過大量練習制作鞏膜隧道切口，增加練習者對鞏膜以及角膜厚度的理解，更符合白內障超聲乳化手術的精細要求，為早日完成學習奠定基礎。

（4）對于5.5mm 的切口常規縫線1 針，縫線的目的：①保證切口安全閉合；②控制術后早期無縫線切口產生逆規性散光[9]；保證切口閉合有兩個好處，其一是減少了二次進入手術室，其二是降低眼內炎發生的風險，兩者都利于建立術者手術信心。

本研究顯示，在白內障超聲乳化培訓中讓學習者采取鞏膜隧道切口的操作形式，患者的手術效果較好，視力提升明顯，且隨著手術經驗的增多，并發癥率有下降趨勢。該研究證實了鞏膜隧道切口制作對于手術學習者具有重要的應用價值。

綜上所述，鞏膜隧道切口制作因其良好的前房穩定性，良好的術后切口閉合以及減低眼內炎發生，對白內障初學者有較好的縮短學習曲線之功，建議超乳學習者不妨多多練習此方法。