瘢痕子宮再次妊娠分娩方式對產婦及嬰幼兒發育的影響

李燕燕，鄧新瓊，唐哲文，陳飛英，黃世慶，蘇艷潔，張洪亭

（柳州市婦幼保健院；廣西科技大學附屬婦產醫院、兒童醫院，廣西 柳州）

0 引言

隨著國家鼓勵二孩政策的實施，瘢痕子宮再次妊娠比率不斷提高，根據相關報道[1]國內剖宮產比率基本大于40%，部分地區達到70%，由于社會因素、醫患關系、孕婦心理因素以及剖宮產技術安全性的普遍認可等多因素的相互作用，瘢痕子宮孕婦大多傾向于選擇再次剖宮產。瘢痕子宮是指因剖宮產、子宮部位手術等損傷子宮肌層組織，愈合后造成子宮留存瘢痕[2]。瘢痕子宮因瘢痕組織延展性差，再次妊娠存在因組織被過度拉伸引起子宮破裂的嚴重并發癥，威脅到母嬰的安全，因此臨床上常規選擇瘢痕子宮作為手術指征，使大部分有陰道試產條件的孕婦選擇再次剖宮產。但是，臨床研究發現瘢痕子宮的孕婦再次剖宮產時，伴隨出現的術后并發癥、嚴重不良圍產結局概率明顯增加[3]。而瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式對嬰幼兒發育影響的臨床報道較少。本研究旨在通過對瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式對產婦影響的臨床觀察及嬰幼兒發育系統隨訪及評估，分析孕婦產后并發癥及嬰幼兒發育的差異，為臨床選擇合理的分娩方式提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2018 年12 月在柳州市婦幼保健院產科選擇陰道分娩的瘢痕子宮孕產婦160 例為觀察組，另選取同期選擇剖宮產的瘢痕子宮孕產婦160 例為對照組。兩組孕產婦在平均年齡、孕周、孕次、距前次手術時間方面比較差別無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 陰道試產納入標準

①相距上次剖宮產時間≥2 年，手術部位位于子宮下段，術程順利，術后恢復好；②無其他胎位異常、頭盆不稱、合并內科疾病等手術指征；③超聲影像檢查提示子宮下段瘢痕厚度為2-4mm，且具有良好的延展性；④試產中產程進展順利，胎心監護及B 超檢查未見異常；⑤醫療監護完善、產科醫師與麻醉醫師、新生兒科醫師協同好，具有應急處置意外發生的能力。

1.3 剖宮產納入標準

①各種剖宮產手術指征以及孕婦合并高血壓、心臟病、傳染性疾病等不適宜陰道試產的內科疾??；②剖宮產時間＜2 年；③非子宮下段剖宮產或手術部位及術式不詳者；④社會、心理因素等。

1.4 排除標準

選擇陰道試產失敗改成剖宮產的孕產婦予以剔除。

1.5 觀察指標

分析兩組產婦產后出血量、住院天數、新生兒出生時Apgar 評分、NBNA 神經行為評定及6 個月Gesell 發育評估。比較兩組孕產婦恢復情況及隨訪嬰幼兒發育情況。

1.6 數據統計

采用SPSS17.0 軟件對數據進行整理和統計學分析。采用t檢驗分析兩組孕產婦選擇不同分娩方式各評價指標的差異，使用（±s）表示，統計檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式對產婦的影響比較

研究結果顯示兩組不同分娩方式產婦在產后出血、住院時間及疼痛指數方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示經陰道分娩的瘢痕子宮產婦產后出血量少，疼痛較輕，產后恢復快，住院時間短。具體見表1。

2.2 兩組分娩方式對嬰幼兒發育的影響比較

研究數據顯示兩組不同分娩方式下嬰幼兒的Apgar評分、NBNA 神經行為評定及6 個月Gesell 發育評估差異無統計學意義（P＞0.05），提示分娩方式的選擇對嬰兒發育無明顯影響，結果如表2。

表1 兩組孕產婦產后恢復情況比較（±s）

表1 兩組孕產婦產后恢復情況比較（±s）

注：與對照組比較，P＜0.05

組別 n 產后出血 住院時間 產后3d 疼痛指數觀察組 160 225.4±56.8 2.9±1.1 3.2±2.2對照組 160 422.5± 88.6 5.6±1.5 5.2±3.1 t 14.514 8.715 2.623 P 0.00 0.02 0.01

表2 兩組分娩方式對嬰幼兒發育影響的比較（±s）

表2 兩組分娩方式對嬰幼兒發育影響的比較（±s）

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 n 1minApgar 評分 NBNA 6 個月齡Gesell 評價觀察組 160 9.2±0.3 36.4±5.6 98.4±8.7對照組 160 8.7±0.8 34.2±6.1 97.1±9.8 t 7.821 11.623 6.874 P 0.073 0.068 0.753

3 討論

隨著社會的進步，人們對生活質量的要求逐步提高，剖宮產指征逐步放寬，我國的剖宮產率居高不下，據相關文獻報道部分剖宮產的原因為孕婦認為現在麻醉及手術技術成熟而要求[4]。目前相關研究證據顯示剖宮產母兒出現相關并發癥明顯高于陰道分娩，而且剖宮產也是新生兒腦損傷的高危因素之一。另外，目前受二孩政策的影響，剖宮產后形成的瘢痕子宮和瘢痕子宮再及多次妊娠發生率也較以往不斷增加。因瘢痕的延展性降低，脆性增加，故瘢痕子宮再次妊娠出現如前置胎盤出血、感染、剖宮產手術時再次損傷、子宮破裂、粘連加重、切口愈合不良等產后并發癥增加，并增加了新生兒早產率及病死率等[5，6]。目前研究顯示[7]瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產最嚴重的并發癥及最大的風險在于產程中發生子宮破裂。剖宮產手術的安全性及鎮痛效果得到社會的認可，無形中也增加了瘢痕子宮再次妊娠產婦的剖宮產率。陰道分娩因更接近自然，生產過程中胎兒經過產道的擠壓，明顯減少了因肺液大量潴留所致的濕肺、吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征等新生兒常見并發癥的發生，且多項研究證實陰道分娩可有效避免因再次剖宮產手術引起的產后出血、術后傷口愈合不良、尿潴留、宮縮乏力、感染、粘連等手術并發癥[8]。因此，對有條件的瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產是非常必要的。本研究結果顯示在嚴格掌握相關指征并全程嚴密監測下，瘢痕子宮孕產婦選擇陰道試產是安全有效的。

綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮孕婦有條件選擇陰道試產時，在產科醫生嚴格掌握相關的陰道試產適應證，并嚴密監測產程進展是安全且有利于產婦身體恢復的情況下盡量選擇陰道試產，但分娩方式的選擇對嬰幼兒短期發育的影響有限。