精神障礙患者代謝綜合征的團體治療效果研究

楊慧青, 何 超, 沈妙莉, 王 菲, 孔 勇

(上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心, 1.精神科, 2.老年科, 上海, 200335)

代謝綜合征(MS)是以中心性肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常為特征的臨床代謝異常癥候群，增加患者2型糖尿病和心腦血管疾病風險，影響生活質(zhì)量和預期壽命。精神障礙患者更易患MS，其發(fā)病機制多認為與下丘腦-垂體軸功能紊亂、不良生活方式和使用抗精神病藥物有關[1-2]。精神障礙合并MS給患者和家屬帶來了沉重的精神和經(jīng)濟負擔[3]。目前針對精神障礙MS患者健康行為干預多采用常規(guī)健康教育、體育鍛煉、飲食治療等方式[4-5]。團體治療是在團體情景下提供心理幫助與指導的一種治療形式，將同樣問題的患者集中在一起，對患者存在的共性問題通過自我分析，糾正錯誤認知，建立良好的行為模式。本研究觀察團體治療對精神障礙MS患者糖脂代謝指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月30日—3月1日住院治療的精神障礙MS患者為研究對象。納入標準: ① 符合精神障礙的診斷標準，包括精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、雙相障礙、強迫癥、酒依賴、器質(zhì)性精神病、薏癥性精神障礙等，采用《國際疾病分類第十版》(ICD-10)精神與行為障礙分類診斷標準[6]，并由2名精神科主治醫(yī)師確診者; ② 符合MS的診斷標準[7]者: 心型肥胖和(或)腹型肥胖，腰圍男≥90 cm, 女≥85 cm, 和(或)糖尿病、空腹血糖或糖負荷后2h血糖異常，和(或)血壓升高，和(或)空腹甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L, 和(或)空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L, 同時具有以上≥3項指標定義為MS; ③ 患者年齡≥18歲，性別不限; ④ 患者監(jiān)護人對研究知情并簽署知情同意書。排除標準: ① 妊娠期或哺乳期女性; ② 合并腦梗死、腦出血、腦腫瘤等腦部器質(zhì)性疾病者; ③ 嚴重心、肝、腎功能障礙者; ④擬納入或已納入其他臨床研究者。符合納入標準患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組31例。對照組男19例，女12例; 年齡21～59歲，平均(35.67±11.74)歲; 精神疾病病程為2～16年，平均病程(6.32±1.87)年; 精神障礙類型為精神分裂癥16例，抑郁癥4例，焦慮癥3例，強迫癥6例，薏癥性精神病2例。觀察組男17例，女14例; 年齡19～58歲，平均(35.03±12.48)歲; 精神疾病病程為3～16年，平均病程(6.73±2.85)年; 精神障礙類型為精神分裂癥18例，抑郁癥3例，焦慮癥3例，強迫癥6例，薏癥性精神病1例。2組患者性別、年齡、精神疾病病程、精神障礙類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組根據(jù)精神障礙類型給予藥物治療，高血壓、高血糖、高血脂分別按照有關指南[8]給予治療，給予相關知識的健康宣教，包括抗精神病藥物應用的重要性、必要性、服用方法、副作用、患者MS易患的因素及體育鍛煉和健康飲食在MS治療中的意義等內(nèi)容，健康教育由責任護士完成。

觀察組在常規(guī)治療及宣教的基礎上進行團體治療，由專業(yè)人員對所采集的樣本進行量表首次評估與分析，由專業(yè)心理咨詢師進行團體治療。研究以小組形式展開，共分為3組，每組10～11人，每周1次，每次50～60 min, 共8次。團體心理干預共分4個階段。① 準備階段: 團體心理干預前，每位心理咨詢師對患者逐一進行訪談，介紹團體心理干預的作用和意義，在知情同意的情況下鼓勵其參加，確保心理干預的順利進行。② 開始階段(第1～2次): 建立關系，營造氣氛。心理咨詢師介紹團體規(guī)范，團體成員相互介紹，建立基本的信任關系，引導成員們交流最困擾他們的問題和相應的感受，表達他們參加團體的需要以及接受治療的信心。③ 運作階段(第3～6次): 行為改變、減體質(zhì)量、減腰圍。心理咨詢師引導團體成員直面自己存在的問題。自我監(jiān)控是預測減肥成功的最有效指標，通常包括對飲食、鍛煉以及體質(zhì)量的追蹤記錄。采用紙筆日記的形式，建立健康的生活方式，方案包括制訂減肥食譜和鍛煉身體計劃。從而實現(xiàn)降血糖、降血脂、降血壓、降體質(zhì)量; 減脂塑型、減少藥量、減少醫(yī)療費支出; 改變不合理的飲食習慣和生活方式，調(diào)整消極生活狀態(tài)，日漸積極進取; 學會一套自我管理和日常保健的方法，以達到個人健美，全家受益，終生受用。通過自我肯定和悅納、角色扮演、情景模擬、相互宣泄以及行為訓練等方式改變不良認知，學會積極尋求支持，增強自信心，體驗互助互利。④ 結束階段(第7～8次): 收獲成效，相互鼓勵。心理咨詢師引導團體成員回顧自我監(jiān)控變化的過程，肯定成員的改變和成果，自我評估和總結，將學到的知識技能運用到現(xiàn)實生活中去，并在團體心理干預結束前相互贈送建議和祝福語。每次團體干預都穿插游戲和放松訓練以調(diào)節(jié)氣氛和舒緩心理壓力，使患者在歡快、思辨、實用、互動的環(huán)境下進行。

1.3 觀察指標

入組時(干預前)和第8周后(干預后)由同一醫(yī)師測定患者的身高、體質(zhì)量、血壓，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI); 干預前后抽取患者空腹靜脈血，檢測空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FIN)、血膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，計算患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5; 觀察2組患者觀察期間遵醫(yī)囑服藥、飲食控制、體育鍛煉等依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組干預前后BMI和血壓水平比較

干預前2組BMI、收縮壓、舒張壓水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后觀察組BMI、收縮壓、舒張壓與同期對照組比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組干預前后BMI和血壓水平相比較

2.2 2組治療前后糖代謝指標比較

干預前2組FBG、HOMA-IR水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后觀察組FBG、HOMA-IR水平與同期對照組比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后糖代謝指標相比較

2.3 2組治療前后脂代謝指標比較

干預前2組TG、TC、LDL-C和HDL-C水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組干預后TG、TC、LDL-C水平低于對照組, HDL-C水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前后脂代謝指標相比較 mmol/L

2.4 2組依從性相比較

觀察組遵醫(yī)囑服藥、飲食控制、體育鍛煉依從性均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組依從性相比較[n(%)]

3 討 論

MS是以肥胖和血脂異常的聚集性疾病，胰島素抵抗是其始動因素和糖代謝紊亂的重要原因，精神障礙患者是MS的高發(fā)人群[9]。精神障礙患者發(fā)生MS的機制可能與精神疾病本身、生活方式、抗精神病藥物應用等相互作用有關。抗精神病藥物可引發(fā)糖脂代謝紊亂，干擾糖脂代謝，糖轉(zhuǎn)運可影響胰島素代謝的障礙，引發(fā)胰島素抵抗[10]; 可誘發(fā)受體影響胰島素分泌，誘使血糖升高[11]; 可直接作用于患者下丘腦，增加患者食欲[12]。這些因素均增加了MS發(fā)病的風險，精神障礙患者MS防治應引起臨床重點關注。

目前對精神障礙MS患者多給予降低胰島素抵抗、調(diào)脂、降壓等針對性治療，臨床常用二甲雙胍作為治療用藥，單純用藥改善效果欠佳，對奧氮平誘導的體質(zhì)量增加治療無效。因此應該在藥物治療的基礎上，給予生活方式干預包括飲食干預和體育鍛煉，以增強治療效果。精神障礙患者治療周期長，部分患者在治療MS前已經(jīng)服藥數(shù)年，長期藥物的副作用使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，服藥依從性低，甚至拒絕服藥，同樣影響精神障礙及MS的治療效果[13]。本研究結果顯示，對照組遵醫(yī)囑服用藥物為80.65%, 飲食控制和體育鍛煉依從性均較低，說明常規(guī)方式治療精神障礙MS仍存在不足，對精神障礙MS患者增加其治療依從性，促使健康生活方式延長，對改善治療效果具有重要意義。目前多項研究針對精神障礙患者依從性改變已經(jīng)做了深入研究，健康教育、心理護理、認知行為干預等方法均具有效果[14-16], 但上述方法注重于干預方法的實施，對研究過程中患者的實施過程及效果反饋缺乏有效的監(jiān)督。

團體治療強調(diào)充分利用具有同樣疾病或問題成員的團隊力量，在團隊這一實驗性環(huán)境中創(chuàng)造條件，讓成員之間開展解決問題方案的交流。通過患者之間的相互交流，削弱其疾病導致的隔離感，提高患者的自我效能，養(yǎng)成良好的行為模式[17]。目前團體治療在高血壓、糖尿病、精神障礙等疾病管理中均顯示了良好的效果[18-20], 在精神障礙MS患者管理中應用具有理論和臨床數(shù)據(jù)支持。因此，本研究針對精神障礙MS患者采用團體治療，并參考有關文獻制定了包括準備降低、開始降低、運作階段和結束階段等4個階段的團體治療方案，通過心理咨詢師引導，使患者直面自己存在的問題，通過對飲食、體育鍛煉、體質(zhì)量的自我和團體相互監(jiān)護，引導患者建立健康的生活方式。本研究結果顯示，干預后觀察組BMI、收縮壓、舒張壓、糖脂代謝等改善程度均優(yōu)于對照組。結果提示，在常規(guī)治療的基礎上給予團體治療有助于改善精神障礙MS患者的代謝紊亂。本研究結果顯示，觀察組干預期間遵醫(yī)囑服藥、飲食控制、體育鍛煉依從性高于對照組，結果提示，通過團體治療有助于提高患者的服藥依從性，有利于患者建立健康的生活方式，這可能是觀察組糖脂代謝和BMI改善的重要因素。