微信聯合一體化診療護理在慢性阻塞性肺疾病穩定期出院患者中的效果

郭桂霞, 張阿宏, 呂 敏, 孫社梅, 周媛媛

(江蘇省泰州市中醫院 呼吸與危重癥科, 江蘇 泰州, 225300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，隨著病程的延長，患者可進一步發展為肺心病、呼吸衰竭等，甚至導致死亡[1]。根據COPD病情發展，可將患者分為COPD急性加重期和COPD穩定期，其中COPD穩定期患者臨床表現主要為肺功能減退及呼吸困難程度加重，這與患者不良生活習慣、治療依從性不高、心理狀態較差等有關[2]。與傳統護理強調技術操作相比，一體化診療護理更強調“以人為本”，提出了“以患者為中心”“以提高治療及護理效果為目標”“以改善患者結局為目的”的護理方針，在實施護理服務時更易得到患者的配合，效果更佳[3]。微信是目前人們最為常用的社交軟件，具有交互面廣、信息傳遞快、載體媒介多等優勢，在日常醫護交流及健康宣教中可發揮重要作用[4]。本研究觀察微信聯合一體化診療護理在COPD穩定期患者中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月在本院治療的COPD穩定期出院患者80例，其中男52例，女28例，年齡45～81歲，平均(58.91±4.37)歲; 病程5～14年，平均(10.11±3.78)年; 合并糖尿病46例，高血壓病56例，吸煙史54例; 出院前COPD嚴重程度分級包括Ⅰ級10例，Ⅱ級30例，Ⅲ級32例，Ⅳ級8例。將80例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。2組患者性別、年齡、病程、合并癥、COPD嚴重程度分級比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。納入標準: ① 符合中華醫學會呼吸病學分會2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》修訂版中的診斷標準[5]者; ② 處于COPD穩定期者; ③ 能夠配合完成本研究者。排除標準: ① 合并重度肺動脈高壓患者; ② 合并嚴重的心腦血管疾病及惡性腫瘤患者; ③ 合并肺結核等其他肺系疾病者; ④ 合并認知功能障礙者; ⑤ 精神異常者; ⑥ 妊娠期和哺乳期女性患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對照組采用常規治療指導和護理，出院前由醫生向患者講解居家規律用藥方法，常用藥物包括沙美特羅、氟替卡松或福莫特羅、布地奈德等支氣管舒張藥，每天早晚各吸1次，病情變化時由護士負責隨訪記錄患者病情情況并及時向醫生匯報，可加用沙丁胺醇氣霧劑吸入，患者如有白黏痰加用祛痰藥。指導患者必要時進行家庭氧療，每天吸氧15 h以上，并進行縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復訓練。觀察組采用微信聯合一體化診療護理模式。

1.2.1 建立微信交流群: 采用“1+3”模式建立微信護理小組，包括1名醫生和3名護士。醫生負責出院前醫囑制訂和院外治療、宣教審核，1名護士負責院外護理計劃制訂，1名護士負責微信交流群互動、反饋，1名護士負責搜集相關護理宣教知識。醫生與護士相互配合，積極與患者在微信群中互動，及時解答患者疑問，并適時發送院外治療與自護相關宣教內容。患者出現輕微癥狀時，護士可以及時在微信群中予以指導; 患者出現較為嚴重癥狀時，護士也可以通過微信群了解患者情況，為需要返院治療的患者提前做好準備，提高治療和護理的效率。

1.2.2 干預措施: 以護士整理、醫生審核的模式發送院外干預措施到微信群，包括藥物治療指導、康復護理指導、運動指導、營養指導、心理干預等。① 藥物治療指導: 醫生審核后發送COPD穩定期患者藥物治療指導方案，護士根據治療方案指導患者用藥、用量、用法及注意事項等信息，對于出現呼吸衰竭而需要氧療者，護士可指導患者居家長期氧療。② 康復護理指導[6]: 包括呼吸功能訓練、有效咳嗽訓練、全身性呼吸訓練等，護士錄制小視頻發送到微信群以供患者學習、保存。呼吸功能訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌呼吸等，指導患者進行鍛煉，并監督患者堅持鍛煉; 有效咳嗽訓練時，要重點提醒患者收縮腹肌或用手按壓上腹部，以保證咳嗽訓練的效果; 全身性呼吸訓練目的是教會患者采取不同體位(如站立位、坐位、蹲立位)結合抬臂、垂臂、吸氣、呼氣等動作來達到周身氣血運行，促進血液循環，增強呼吸功能。③ 運動指導: 護士指導患者采取強度較低的運動方式，如步行、打太極拳等，時間控制在30～60 min為宜，每周鍛煉2～3次，在微信群中提醒患者不要在溫差較大或氣溫較低時進行戶外鍛煉，避免因寒冷等因素導致的感冒、呼吸困難的發生。若運動時自覺氣促或胸悶，應立即停止運動，并酌情吸入沙丁胺醇氣霧劑緩解癥狀。④ 營養指導: 研究[7]顯示，營養不良是COPD預后不良的獨立危險因素。護士在微信群中發送每日營養成分搭配表，提醒患者限制糖的攝入，鼓勵患者少食多餐，多吃蔬菜、水果、魚、蛋、奶等食物，忌食辛辣刺激和生冷食物，避免刺激氣道。鼓勵患者多飲水，預防便秘引起的呼吸困難。⑤ 心理干預: 研究[8]顯示, COPD患者因病程纏綿、易反復發作而存在抑郁、焦慮、悲觀等不良心理狀態。醫生和護士可通過微信群分享COPD的相關知識，加強患者對疾病的認識，從而消除患者的不良心理狀態，增強患者治療的信心。對于患者在微信群中提出的問題，相關護士收集并進行整理，然后以文字、視頻等方式在微信群中分享，亦可轉發有關COPD的知識供患者閱讀，使患者感受到被重視，需求被理解，進一步增強醫護患間的信任，提高患者治療依從性，進而提高治療效果。

1.2.3 醫護共建COPD患者院外風險防范機制: 一體化診療護理的本質是增強醫生與護士在合作過程中的緊密性，使雙方能明晰并接受各自行為與責任范圍，進而共同合作以達到促進患者康復的目的。在醫生與護士共建院外風險防范機制的過程中，護士能夠豐富自身的醫學知識，對患者院外護理的意義也有了更深刻的理解，與醫生共同制訂應對患者院外可能發生的風險事件的方案，自身參與護理的積極性也會提高。觀察組患者在整個干預過程中，如出現氣喘、呼吸困難，且呼吸頻率大于24次/min，脈搏大于100次/min, 自行吸入沙丁胺醇氣霧劑，若癥狀無緩解，即刻通過微信聊天視頻聯系醫生、護士進行診療，醫生通過初步判斷制定診療方案。院外風險防范機制內容主要有診療規范、病情觀察、治療監督、風險預警、營養狀況評估等，醫護人員可根據既往病例出院后結果制訂預警方案，定期發送疾病知識、藥物用法、并發癥、營養指導等相關知識，既可以提高患者自律性，也可以隨時監督患者病情變化，提高隨訪率。

1.3 評價指標

① 比較2組干預前、干預6個月后的肺功能指標，包括第1秒用力呼出量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。② 比較2組患者干預前、干預6個月后的COPD評估測試問卷(CAT問卷)[9]的評分，CAT問卷共8個問題，采用0～5分的6級評分法對患者進行評定，總分為40分，影響程度分為輕微(0～10分)、中等(11～20分)、嚴重(21～30分)、非常嚴重(31～40分)。③ 采用本院自擬的治療依從性調查表和護理滿意度調查表，治療依從性評定結果分為完全依從、部分依從、不依從，以完全依從和部分依從計算總依從率。護理滿意度評定結果分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意率和滿意率計算總滿意率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者干預前、干預6個月后肺功能指標比較

干預前, 2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前、干預6個月的肺功能指標比較

2.2 2組干預前、干預6個月后CAT問卷評分比較

觀察組干預前CAT問卷評分為(25.05±6.09)分，干預6個月后為(16.12±6.43)分; 對照組干預前CAT問卷評分為(25.13±6.14)分，干預6個月后為(21.92±6.65)分。干預前, 2組患者CAT問卷評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月后, 2組患者CAT問卷評分均低于干預前，且觀察組CAT問卷評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療依從性及護理滿意度比較

干預6個月后，觀察組治療總依從率和護理滿意度分別為95.00%、97.50%, 高于對照組的55.00%、52.50%, 差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組患者干預6個月治療依從性比較[n(%)]

表4 2組患者干預6個月護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

COPD穩定期患者的病情相對穩定，此時的治療目標是穩定病情，預防并減少COPD急性發作，改善患者生活質量[10]。院內積極、有效的治療與護理和院外的全程醫護管理是一體化診療的核心內容，是連通醫護患溝通的高效方式，配合微信這種互聯網時代的便捷溝通載體，能夠實現優化醫療資源配置，提高基層服務能力，以及滿足人們對健康的需求，實現了患者診前、診中、診后的全流程管理，及時解決了患者的問題，也能促進患者加強對自身疾病的管理[11-12]。

微信是目前人們日常生活中應用頻率較高的社交軟件，具有實時溝通、信息精準、媒介豐富、成本較低等優勢，具有很強的用戶黏度，將其應用于患者出院后的一體化診療護理中優勢顯著，既可以達到很好的交互效果，還能通過文字、視頻、內容推送等多種方式來發揮健康宣教和管理的作用，其具有的高用戶黏度也能保證隨訪的效果，進而提高患者治療依從性，改善患者預后。肺功能指標對于評估COPD患者病情變化及預后等有重要的意義，而FEV1、FVC、FEV1/FVC可有效反映患者氣道阻力程度以及呼吸阻塞情況，其中臨床上多采用FEV1/FVC來反映呼吸阻塞狀況[13]。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組，提示觀察組患者院外的隨訪管理效果更好，患者能及時接受正確的診療與護理，疾病控制效果更好。CAT問卷主要用于評估COPD患者生活質量，具有內容簡潔、便于操作等優勢，更適合患者自測及臨床常規評估。CAT問卷總分40分，評分越低提示COPD對患者的影響越小，患者癥狀越輕。吳樹瀚等[14]研究顯示, CAT評分與FVC、FEV1、FEV1/FVC呈顯著負相關(r=-0.363、-0.388、-0.352,P<0.05或P<0.01)，即FVC、FEV1、FEV1/FVC越高，患者肺功能越好, CAT評分越低。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC顯著高于對照組，但觀察組患者CAT評分為(16.12±6.43)分，低于對照組的(21.92±6.65)分，差異有統計學意義(P<0.05), 與吳樹瀚等[14]研究結果相符。

治療依從性反映患者對醫療與護理的遵從程度，高依從性是保證較好的后續治療效果的重要因素。低依從性既導致醫生和護士制定的診療方案無法順利實施，缺乏有效的監督機制，還會導致患者病情反復發作，甚至加重，影響患者康復效果。護理滿意度是臨床上常用的護理服務調查量表，是患者對醫護服務的客觀表現，較低的護理滿意度提示護患缺乏基本信任，無法保證護理服務的實施效果[15]。本研究采用微信聯合一體化診療模式，不僅方便了患者就醫過程，而且在微信平臺上更能促進醫護患的交流，及時的交互也能保證隨訪質量，增強患者的遵醫意識，進而保證治療效果。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組治療總依從率和護理滿意度分別為95.00%、97.50%, 高于對照組的55.00%、52.50%, 差異均有統計學意義(P<0.05), 提示觀察組患者與醫護人員的交流更為頻繁，彼此更為信任，療效更能得到保證。

綜上所述，微信聯合一體化診療護理在COPD穩定期出院患者中具有顯著優勢，可以提高患者治療依從率，改善肺功能和生活質量，患者接受度較高。