不同聯(lián)合檢查方法對無癥狀心肌缺血患者冠狀動脈病變程度的診斷價值

王文娟, 吳祥芝, 謝 燕, 蔡江濤

(1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科特診室, 陜西 西安, 710054;2.陜西省涇陽縣醫(yī)院 超聲科, 陜西 涇陽, 713700;3.武警山東省總隊(duì)醫(yī)院 門診部, 山東 濟(jì)南, 250000)

心肌缺血在臨床較為常見，好發(fā)于40歲以上人群，患者無法劇烈運(yùn)動，易疲憊，體力勞動時可出現(xiàn)頭暈、呼吸不暢等癥狀。無癥狀心肌缺血屬于冠心病的一種特殊類型，指患者無臨床心絞痛癥狀，但具有心電圖典型缺血性ST段變化等心肌缺血客觀指標(biāo)，常因?yàn)闊o癥狀而被忽視[1]。因而，早期準(zhǔn)確診斷對無癥狀心肌缺血患者的臨床治療和預(yù)后改善至關(guān)重要。運(yùn)動平板試驗(yàn)和超聲心動圖因其無創(chuàng)性和簡便易行成為冠心病的輔助診斷方法，但該方法的敏感性、特異性不高，且診斷結(jié)果存在假陽性和假陰性可能[2]。動態(tài)心電圖可24 h持續(xù)記錄患者心電活動，診斷優(yōu)勢顯著，已成為目前無癥狀心肌缺血最有效的診斷手段[3]。本研究比較了運(yùn)動平板試驗(yàn)、動態(tài)心電圖、超聲心動圖兩兩聯(lián)合檢查對無癥狀心肌缺血患者冠狀動脈病變程度的診斷價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月在武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院住院的80例無癥狀的疑似冠心病患者為研究對象，其中男48例，女32例; 年齡42～77歲，平均(60.15±4.15)歲; 體質(zhì)量指數(shù)21.04～24.72 kg/m2, 平均(22.83±2.10)kg/m2; 合并高血壓35例，糖尿病27例，高血壓和糖尿病12例; 有吸煙史者57例; 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)13～54 U/L, 平均(25.50±3.38)U/L; 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)17～50 U/L, 平均(26.78±3.10)U/L。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 無胸痛等臨床癥狀者; ② 心電圖檢查提示存在心肌缺血者; ③ 患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有左右束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征、起搏器植入等并進(jìn)而影響運(yùn)動平板試驗(yàn)ST段變化結(jié)果判定者; ② 前6個月服用過導(dǎo)致ST段異常的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查方法: 使用動態(tài)心電分析儀(貝登醫(yī)療公司，型號KF-2412)進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 持續(xù)時間≥1 min; ② J點(diǎn)后80 ms ST段水平或下斜型壓低≥1 mm并逐漸消失; ③ 2次短暫缺血發(fā)作間隔時間≥1 min, 期間ST段返回至基線[5]。

1.2.2 運(yùn)動平板試驗(yàn)方法: 使用瑞士席勒公司生產(chǎn)的DMS運(yùn)動心電分析系統(tǒng)(型號AT-104PC), 并采用Bruce方案進(jìn)行運(yùn)動平板試驗(yàn)。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段缺血型下移≥0.1 mV, 持續(xù)時間超過2 min, 運(yùn)動前原ST段降低患者于先前基礎(chǔ)上再下降超過0.1 mV; ② 運(yùn)動中或運(yùn)動后存在典型心絞痛癥狀; ③ 運(yùn)動中或后期ST段弓背出現(xiàn)超過1 min的0.1 mV的持續(xù)抬高[6]。

1.2.3 超聲心動圖檢查方法: 使用Philips EPIQ7檢查胸骨旁左室長短軸切面心尖四腔、二腔切面觀察心室壁的活動幅度、運(yùn)動協(xié)調(diào)性及回聲強(qiáng)度。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn): 出現(xiàn)室壁運(yùn)動減弱甚至消失、收縮期不同步、反向運(yùn)動或收縮增厚率下降等[7]。

1.2.4 冠狀動脈造影檢查方法: 采用Gensini法進(jìn)行評分。狹窄程度評分: 狹窄程度<25%為1分, 25%～<50%為2分, 50%～<75%為4分, 75%～<90%為8分, 90%～<100%為16分, 100%為32分。病變部位評分: 左主干5分，左前降支或回旋支2.5分，左前降支中段1.5分，左前降支遠(yuǎn)段1.0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段1.0分，右冠狀動脈1.0分，小分支0.5分。狹窄程度評分加病變部位評分即總分，總分<25分為輕度狹窄, 25～49分為中度狹窄, >49分為重度狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以冠狀動脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較運(yùn)動平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動圖法(A聯(lián)合法)、動態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動圖法(B聯(lián)合法)、動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板試驗(yàn)法(C聯(lián)合法)診斷冠心病的敏感性[真陽性/(真陽性+假陰性)]、特異性[真陰性/(真陰性+假陽性)]、陽性預(yù)測值[真陽性/(真陽性+假陽性)]和陰性預(yù)測值[真陰性/(真陰性+假陰性)]，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈造影檢查結(jié)果

冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示，陽性(冠心病)患者45例，其中輕度狹窄12例、中度狹窄22例、重度狹窄11例。

2.2 3種聯(lián)合檢查方法的診斷價值比較

C聯(lián)合法(動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板試驗(yàn))的診斷敏感性、陰性預(yù)測值分別為97.78%、96.30%, 均高于B聯(lián)合法、A聯(lián)合法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3種聯(lián)合檢查方法的特異性、陽性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3種聯(lián)合檢查方法的診斷價值比較 %

2.3 3種聯(lián)合檢查方法對不同程度冠狀動脈狹窄的診斷陽性率比較

B聯(lián)合法、A聯(lián)合法對輕度狹窄的檢測陽性率均為41.67%, 低于對中度狹窄和重度狹窄的檢測陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); C聯(lián)合法對不同程度冠狀動脈狹窄的檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3種聯(lián)合檢查方法對不同程度冠狀動脈狹窄的診斷陽性率比較[n(%)]

3 討 論

無癥狀心肌缺血是指缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，但有心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常的心肌缺血客觀證據(jù)。無癥狀心肌缺血并不是偶發(fā)性事件，而是貫穿冠狀動脈疾病的整個病程，是一種相較心絞痛更為常見的心肌缺血狀態(tài)。

冠狀動脈造影的診斷效果較好，是現(xiàn)階段臨床診斷冠狀動脈病變的重要方法，可明確顯示患者冠狀動脈的病變位置、范圍及狹窄程度，對臨床治療方案的制訂和患者預(yù)后的改善具有重要意義[8-9]。本研究冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示，陽性(冠心病)患者45例，其中輕度狹窄12例、中度狹窄22例、重度狹窄11例。但該檢查方法對檢查設(shè)備及檢查技術(shù)要求較高，且可對患者身體造成損害，因而臨床仍在探尋更有效、科學(xué)、簡便的診斷方法。目前，臨床診斷無癥狀心肌缺血患者冠狀動脈病變程度的檢查方法主要有運(yùn)動平板試驗(yàn)、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等。運(yùn)動平板試驗(yàn)可通過常規(guī)篩查和心功能評估對心肌缺血情況進(jìn)行診斷，但需要患者高度配合，因而具有一定風(fēng)險，且性別和年齡均為影響運(yùn)動平板試驗(yàn)結(jié)果的重要因素，存在一定假陽性可能，使臨床應(yīng)用受限，常與其他診斷方法聯(lián)合應(yīng)用[10]。動態(tài)心電圖可連續(xù)監(jiān)測數(shù)萬次心搏信號，且不受運(yùn)動和年齡等因素的影響，能提供心肌缺血持續(xù)時間、缺血程度、發(fā)作頻率等眾多數(shù)據(jù)信息[11]。超聲心動圖技術(shù)可用于檢測室壁活動情況，尤其在負(fù)荷情況下測定局部室壁運(yùn)動異常，可間接估量心肌缺血情況，但該技術(shù)準(zhǔn)確率、敏感性均較低，目前主要用于冠心病的定性診斷，常需聯(lián)合其他診斷方法對心肌缺血程度進(jìn)行診斷。

本研究結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板試驗(yàn)法的診斷靈敏度、陰性預(yù)測值分別為97.78%、96.30%, 高于動態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動圖法、運(yùn)動平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動圖法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板試驗(yàn)的診斷效果更好。對不同程度冠狀動脈狹窄的診斷結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動圖法、運(yùn)動平板試驗(yàn)聯(lián)合超聲心動圖法對輕度狹窄的診斷陽性率均為41.67%, 低于對中度狹窄和重度狹窄的診斷陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板試驗(yàn)法對不同程度冠狀動脈狹窄的檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此提示，動態(tài)心電圖聯(lián)合運(yùn)動平板試驗(yàn)在無癥狀心肌缺血患者的診斷中具有較好的應(yīng)用價值。分析原因，運(yùn)動平板試驗(yàn)利用冠心病患者心臟額外做功誘發(fā)心肌缺氧、缺血，動態(tài)分析心室壁做功改變，具有安全、可靠、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，動態(tài)心電圖作為動態(tài)、實(shí)時、持續(xù)性檢查方法，可為冠心病的診斷提供數(shù)據(jù)化依據(jù)，并能有效測量心血管各項(xiàng)參數(shù)，具有良好的診斷準(zhǔn)確性, 2種方法合用，可降低漏診率。