老年慢性阻塞性肺疾病患者胸腔鏡手術(shù)中肺保護性通氣策略的臨床價值

韋雪梅, 馮海妹, 唐 瑜, 邱壯光, 徐志新

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 麻醉科, 海南 海口, 570311)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)高發(fā)于老年人群，以進行性肺功能降低為主要特征，是肺部感染、呼吸衰竭以及死亡的重要原因之一[1]。老年慢阻肺患者肺功能較差，對手術(shù)和麻醉過程中的機械通氣要求較高[2], 因此手術(shù)過程中在保證足夠氧供的情況下，減少二氧化碳潴留，提高肺泡-動脈血氧分壓差[p(A-a)(O2)], 能顯著降低通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)研究[3]指出，采用常規(guī)高潮氣量通氣模式雖然可提升p(A-a)(O2), 但也會增加通氣并發(fā)癥如肺部感染、肺損傷、肺功能障礙的發(fā)生，延長術(shù)后康復(fù)時間，升高圍術(shù)期病死率。近年來，肺保護性通氣策略的臨床應(yīng)用日益廣泛，主要包括小潮氣量、呼氣末正壓(PEEP)、肺復(fù)張以及壓力控制等[4]。不同的通氣策略各有利弊，臨床適應(yīng)證也不盡相同，單用或聯(lián)用可能產(chǎn)生不同的通氣效果[5], 故如何提高老年慢阻肺患者肺保護性通氣的安全性以及選擇最優(yōu)的通氣策略是臨床關(guān)注的重點。本研究觀察了老年慢阻肺患者全身麻醉胸腔鏡術(shù)中應(yīng)用肺保護性通氣策略對圍術(shù)期并發(fā)癥、肺氧合水平及血清炎癥因子表達的影響效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月—2019年5月本院收治的老年慢阻肺患者112例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>65歲者; ② 符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 有手術(shù)指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，卡氏功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評分>75分者; ④ 行胸腔鏡食管癌切除術(shù)，手術(shù)順利完成并康復(fù)出院者; ⑤ 能根據(jù)分組要求完成通氣操作者; ⑥ 對本研究知情同意，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，呼吸衰竭者; ② 不能耐受手術(shù)和麻醉風(fēng)險者; ③ 預(yù)期生存時間小于1個月的惡性腫瘤晚期患者，免疫缺陷患者; ④ 呼吸機撤機失敗者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組56例。對照組男36例，女20例，年齡66～78歲，平均(72.5±6.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.5～26.8 kg/m2, 平均(24.6±1.8)kg/m2, 慢阻肺分級為輕度28例、中度18 例、重度10例，手術(shù)時間1.5～3.5 h, 平均(2.8±0.6)h; 觀察組男34例，女22例，年齡65～76歲，平均(70.8±5.0)歲, BMI 23.3～26.9 kg/m2, 平均(24.7±1.9)kg/m2, 慢阻肺分級為輕度30例、中度14 例、重度12例，手術(shù)時間1.6～3.8 h, 平均(2.9±0.7)h。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均完善相關(guān)檢查，經(jīng)綜合評估病情、手術(shù)和麻醉風(fēng)險后，選擇相應(yīng)的手術(shù)流程。囑患者術(shù)前禁食水8 h, 指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練，開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等。所有患者接受全憑靜脈麻醉和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。誘導(dǎo)麻醉采用0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼、1.0～2.0 mg/kg丙泊酚聯(lián)合0.03～0.05 mg/kg咪達唑侖，評估氣道插管條件，順利完成插管后連接呼吸機，應(yīng)用美國泰科國際有限公司雙腔氣管導(dǎo)管和麻醉呼吸一體機(德國Draeger公司Fabius2000型)，通氣模式為壓力控制。術(shù)中應(yīng)用0.6 mg/(kg·h)羅庫溴銨、0.1～0.2 μg/kg舒芬太尼、5.0～9.0 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉深度，術(shù)前20 min停止麻醉給藥，術(shù)后待患者恢復(fù)自主呼吸、肌張力及意識后，拔出氣管導(dǎo)管，送返病房。

對照組: 采用常規(guī)肺通氣策略，具體為潮氣量8～10 mL/kg, 通氣頻率12次/min, 吸呼比1∶2, 不應(yīng)用肺復(fù)張、PEEP, 維持SpO2≥93%, 吸氧濃度≥40%, 呼氣末二氧化碳分壓[pet(CO2)]35～50 mmHg。觀察組: 采用肺保護性通氣策略，具體為潮氣量5～6 mL/kg, PEEP通氣5～10 cmH2O, 平臺壓<30 cmH2O, 通氣頻率15次/min, 吸呼比1∶1，每30 min肺復(fù)張1次，由單肺通氣轉(zhuǎn)為雙肺通氣時，手法通氣延長吸氣時間使萎縮肺泡膨脹，手術(shù)結(jié)束停止人工氣胸前，再次手法通氣使吸氣時間延長至10～15 s, 肺復(fù)張1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間，并比較2組術(shù)前和術(shù)后7 d時肺氧合指標(biāo)[包括氧合指數(shù)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、p(A-a)(O2)、pet(CO2)]與血清炎癥因子[包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ干擾素(INF-γ)]水平。肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液。氧合指數(shù)=動脈血氧濃度/吸氧濃度, FEV1/FVC和FEV1%采用北京麥邦便攜式MSA99肺功能檢查儀檢測，囑患者根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)完成吸氣和呼氣動作，保證數(shù)據(jù)測量的有效性和準(zhǔn)確性，每個患者分別測量2次取平均值，中間休息20 min。抽取外周肘動脈血6 mL, 采用雅培i-STAT300血氣分析儀檢測p(A-a)(O2)和pet(CO2)。采集空腹外周肘靜脈血8～10 mL于抗凝管中, 2 500轉(zhuǎn)/min離心15 min后取上層血清,-80 ℃保存，集中送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測IL-6、TNF-α、INF-γ水平，試劑購自美國Sigma公司，操作嚴(yán)格按照說明書步驟進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥和術(shù)后住院時間比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組并發(fā)癥和術(shù)后住院時間比較

2.2 肺氧合指標(biāo)水平比較

術(shù)后7 d時，對照組氧合指數(shù)、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均低于術(shù)前,pet(CO2)水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后7 d時的各肺氧合指標(biāo)水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d時，觀察組氧合指數(shù)、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均高于對照組，而pet(CO2)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺氧合指標(biāo)水平比較

2.3 炎癥因子水平比較

術(shù)后7 d時，對照組血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 觀察組IL-6、TNF-α、INF-γ水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d時，觀察組血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較 mg/L

3 討 論

機械通氣是改善肺部通氣的主要手段，但不恰當(dāng)?shù)耐鈼l件可能誘發(fā)機械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI), 包括機械性和化學(xué)性損傷[6]。大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡反復(fù)擴張和塌陷，形成容量損傷和氣壓傷，進而增加肺部炎癥反應(yīng)，使肺功能下降，影響氧合質(zhì)量[7]。目前，臨床應(yīng)用較多的肺保護性通氣策略有小潮氣量、PEEP、肺復(fù)張、壓力控制等，老年慢阻肺患者應(yīng)選用合適的肺通氣策略以保證通氣安全有效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，肺保護性通氣能夠減少通氣相關(guān)的肺部損傷并發(fā)癥，促進患者快速康復(fù)。大潮氣量通氣易導(dǎo)致氣道壓過高，造成氣壓傷，如肺氣腫、間質(zhì)性水腫、小氣道閉陷、閉合容積減少、肺泡毛細(xì)血管通透性增強等，引發(fā)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥[8]。肺保護性通氣可保證機體氧合和氧供，防止肺泡過度擴張和塌陷，減少VILI發(fā)生，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[9]。術(shù)后7 d時，觀察組氧合指數(shù)、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均高于對照組，而pet(CO2)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示肺保護性通氣可改善氧合質(zhì)量。小潮氣量較高潮氣量通氣能夠減輕全身麻醉期間肺部損傷，并減輕肺部炎癥反應(yīng)[10]。近年來有研究[11]發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡全身麻醉手術(shù)過程中，單獨小潮氣量并不能完全避免老年患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，因此推薦圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用其他肺保護性通氣策略。雖然小潮氣量(6～8 mL/kg)接近人體靜息狀態(tài)生理值，但是生理學(xué)研究[12]也證實過小潮氣量可能引起肺不張和低氧合。PEEP可使萎陷的肺泡保持開放，改善肺順應(yīng)性，減輕肺內(nèi)分流，促進氧向血液彌散，協(xié)調(diào)通氣/血流比值[13]。小潮氣量聯(lián)合低PEEP更適用于胸腔鏡全身麻醉手術(shù)患者，特別是肺功能低下的老年患者，且肺保護作用可持續(xù)到術(shù)后5 d[14]。一項多中心研究[15]指出，小潮氣量(6～8 mL/kg)聯(lián)合 PEEP(6～8 cmH2O)或肺復(fù)張(每隔30 min進行1次)較大潮氣量(12 mL/kg)具有明顯的肺保護作用，尤其適用于肺功能較差或術(shù)后有肺部并發(fā)癥的高危患者。肺復(fù)張可使塌陷肺泡開放，改善氧合，增加肺順應(yīng)性和功能殘氣量，降低肺血管的滲透性，減輕肺組織炎性損傷[16]。肺復(fù)張的方法有持續(xù)充氣法、遞增PEEP法和壓力控制法，各有優(yōu)點與缺點。相關(guān)研究[17]指出，以壓力-容積(P-V)曲線制定復(fù)張策略，可明顯減少肺間質(zhì)和肺泡水腫的發(fā)生，降低肺部損傷風(fēng)險。肺復(fù)張在單肺通氣中能明顯改善肺通氣和換氣質(zhì)量[18]。壓力控制通氣是在吸氣開始時氣道壓就達到預(yù)設(shè)水平，保證了快速充氣，使肺泡及時開放，潮氣量分布更均勻，死腔通氣更少，降低了胸內(nèi)壓，改善了右心室功能[19-22]。壓力控制結(jié)合小潮氣量能夠明顯減輕VILI, 且術(shù)前肺功能越差可能獲益更多[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d時觀察組血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。炎癥反應(yīng)在VILI中發(fā)揮重要作用, IL-6、TNF-α、INF-γ作為機體早期炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其升高水平往往與炎癥反應(yīng)和肺損傷程度相一致[7, 23-26]。

綜上所述，老年慢阻肺患者全身麻醉微創(chuàng)外科術(shù)中應(yīng)用肺保護性通氣策略具有較好的安全性和有效性，能夠顯著降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺氧合水平，抑制血清炎癥因子表達，促進快速康復(fù)。