晚期早產(chǎn)兒早發(fā)型敗血癥與早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)性研究

羅文麗, 趙 旸

(1.錦州醫(yī)科大學十堰市人民醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地, 湖北 十堰, 442000;2.湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市人民醫(yī)院 新生兒科, 湖北 十堰, 442000)

晚期早產(chǎn)兒(LPI)胎齡34～36+6周，約占早產(chǎn)兒總數(shù)的72%, 其身長、體質(zhì)量發(fā)育均接近足月兒，但在生理和解剖學上均未發(fā)育成熟，患病率和死亡率是足月兒的3倍[1]。由于LPI胎齡較大且發(fā)育相對成熟，既往研究較少[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)LPI發(fā)生智力發(fā)育遲緩、運動障礙、執(zhí)行功能缺陷、語言障礙較常見，其中精神發(fā)育遲滯和腦癱發(fā)病率高于足月兒[3]。新生兒敗血癥是病原菌侵入新生兒血液中生長、繁殖，產(chǎn)生的全身炎癥反應綜合征[4]。出生72 h內(nèi)發(fā)生敗血癥稱為早發(fā)型敗血癥(E0S)，造成的腦損傷后期可遺留不同程度的神經(jīng)發(fā)育異常[5]。早產(chǎn)兒腦損傷是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或/和產(chǎn)后各種病理因素導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)一系列腦缺血性或出血性損害，是導致LPI智力損傷以及遠期運動功能障礙的主要原因。本研究探討LPI 發(fā)生EOS與腦損傷之間的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年6月入住的新生兒科患兒。納入標準: 胎齡34～36+6周者; 臨床資料完整者; 生后24 h內(nèi)入院者; 于病情穩(wěn)定時完善顱腦磁共振(MRI)檢查者。排除標準: 出生>72 h的敗血癥、先天畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病、其他顱腦疾病(產(chǎn)前檢查已明確存在顱腦異常、核黃疸等)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，以及低血糖、放棄治療、死亡、轉(zhuǎn)院的患兒。

本研究共納入LPI 423例，胎齡36+1周，出生體質(zhì)量(2.51±0.76)kg, 男220例，女203例; 經(jīng)陰道產(chǎn)180例，剖宮產(chǎn)243例; 單胎334例，雙胎89例。發(fā)生敗血癥患兒分為觀察組104例，未發(fā)生敗血癥患兒為對照組319例。其中觀察組男54例，女50例，胎齡(36.10±1.53)周，出生體質(zhì)量(2.51±0.32)kg, 雙胎28例，剖宮產(chǎn)61例。對照組男156例，女163例，胎齡(36.20±1.48)周，出生體質(zhì)量(2.52±0.28)kg, 雙胎61例，剖宮產(chǎn)182例。2組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、性別、胎數(shù)、生產(chǎn)方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)納入LPI患兒是否發(fā)生敗血癥分為觀察組和對照組，比較分析患兒的一般資料，如胎齡、性別、出生體質(zhì)量等; 母親的產(chǎn)科情況、患兒的出生情況、臨床癥狀、影像學檢查、治療情況及轉(zhuǎn)歸、腦損傷患兒日齡28 d在兒童康復科行神經(jīng)系統(tǒng)評估檢查資料，來剖析晚期早產(chǎn)兒EOS與腦損傷之間的相關(guān)性，了解EOS發(fā)生腦損傷其臨床癥狀、影像學特點、治療與轉(zhuǎn)歸的獨特性，以協(xié)助診治。

磁共振成像(MRI)檢查方法為在患兒病情平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜處理后，采用西門子Avanto 1.5T超導型磁共振系統(tǒng)，在監(jiān)護人陪同下，完成 MRI 檢查。鎮(zhèn)靜方法為患兒檢查前0.5 h給予鎮(zhèn)靜藥物(水合氯醛30～50 mg/kg灌腸)。

新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)方法為患兒日齡28 d于兒童康復科行NBNA檢查，要求環(huán)境安靜，光線柔和，室溫舒適，配備測試相關(guān)物品，進食1 h后，將測試患兒放于墊子上，所有NBNA均由同1名醫(yī)師完成。

1.3 相關(guān)診斷標準

新生兒EOS診斷標準[4]參照新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)。有臨床異常表現(xiàn)，同時滿足下列條件中任何一項: ① 血液非特異性檢查≥2項陽性; ② 腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變; ③ 血中檢出致病菌DNA。有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液或其他無菌腔液培養(yǎng)陽性則確診。

出現(xiàn)以下MRI表現(xiàn)診斷早產(chǎn)兒腦損傷[5]: 腦室周圍白質(zhì)軟化和形成囊狀壞死區(qū); 點狀腦白質(zhì)損傷，不限于腦室周圍白質(zhì); 彌漫性腦白質(zhì)損傷; 腦室內(nèi)出血和生發(fā)基質(zhì)出血; 腦室周圍出血性腦梗死; 小腦出血，與腦實質(zhì)出血相似。

NBNA[6]包括行為能力6項，檢查對外界環(huán)境及外界刺激的適應能力，被動肌張力4項，主動肌張力4項，原始反射3項，一般反應3項。總分40分，37分以上為正常，37分及以下為異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組腦損傷LPI的MRI檢查

MRI顯示LPI 423例患兒中腦損傷124例, MRI未見異常299例。其中觀察組患兒104例中腦損傷患兒38例(36.5%), 高于對照組319例患兒腦損傷86例(26.9%), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腦損傷患兒MRI主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)損傷，其次為腦出血梗死、腦室出血。觀察組腦白質(zhì)損傷發(fā)生率高于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組腦損傷LPI的MRI檢查比較

2.2 2組腦損傷LPI圍產(chǎn)期因素比較

觀察組腦損傷患兒胎膜早破、宮內(nèi)感染發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組腦損傷患兒發(fā)生妊高癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)前使用激素、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時窒息比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組腦損傷LPI圍產(chǎn)期因素比較[n(%)]

2.3 2組發(fā)生腦損傷LPI臨床癥狀比較

觀察組腦損傷患兒呼吸暫停、低血壓發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組原始反射異常、肌張力異常、驚厥、心動過緩等臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腦損傷LPI的臨床癥狀比較[n(%)]

2.4 2組腦損傷LPI的治療及轉(zhuǎn)歸

觀察組腦損傷患兒有創(chuàng)機械通氣時間、住院時長均長于對照組，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生率、NBNA異常率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒發(fā)生腦損傷的治療與轉(zhuǎn)歸

3 討 論

患兒敗血是NICU的重點關(guān)注的問題，而新生兒腦損傷由于致病機制不明確，早期臨床表現(xiàn)不典型，若未及時進行腦保護治療，容易導致后期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。近年來，實驗和臨床資料研究均表明，早發(fā)型敗血癥會影響早產(chǎn)兒腦發(fā)育和智力。管欣嫻等[8]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率與早發(fā)型敗血癥存在相關(guān)性; 馮子鑒等[9]研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型敗血癥是晚期早產(chǎn)兒出血性及非出血腦損傷共同的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組腦損傷患兒呼吸暫停、低血壓發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05), 可能與感染引起的全身炎癥反應及細胞毒性反應有關(guān)。炎癥反應引起腦缺血缺氧易感性增加，以及其產(chǎn)生的氧自由基與谷氮酸介導的興奮性毒性效應有關(guān)[10]。其對臟器功能造成損害，同時細菌病毒等致病菌增加組織耗氧，導致機體缺氧，影響呼吸中樞，造成呼吸頻率、節(jié)律改變; 影響組織灌注，導成低血壓。研究結(jié)果表明，及時發(fā)現(xiàn)呼吸暫停和低血壓，積極處理，便于更早實行腦保護措施，以減少后期嚴重神經(jīng)功能障礙及運動功能障礙等后遺癥的發(fā)生。

本研究中, 124例腦損傷患兒MRI顯示最為常見的損傷形式為腦白質(zhì)損傷，其次為腦出血梗死、腦室出血。腦白質(zhì)損傷機制之一是感染導致炎癥因子釋放，刺激細胞因子釋放增多; 其二少突膠質(zhì)細胞的損害，炎癥因子如TNF-α、IL-β等導致少突膠質(zhì)細胞壞死和凋亡; 其三，感染導致腦血流不穩(wěn)定，加重缺氧缺血后腦損傷; 其四感染后循環(huán)中活化凝血物質(zhì)可能增強炎癥物質(zhì)的作用。黃會芝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒腦損傷最常見損傷形式為腦白質(zhì)損傷，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生腦損傷患兒需機械通氣時間、住院時間更長，住院期間發(fā)生NEC比例均較無敗血癥腦損傷患兒高，提示敗血癥會加重早產(chǎn)兒的腦損傷，對早產(chǎn)兒大腦造成再次打擊，進而使其使用有創(chuàng)通氣時間及住院時間延長，有創(chuàng)診療又會進一步導致感染發(fā)生風險增加，住院時間延長也會增加再次感染風險，影響患兒治愈率，增加罹患NEC的風險。對患兒院外隨訪發(fā)現(xiàn)，敗血癥腦損傷NBNA異常比率高于對照組，可能原因為經(jīng)過患兒生長再發(fā)育及自我修復后，其神經(jīng)發(fā)育狀況可得到一定的改善。但個體間發(fā)育存在差異，這可能是因為腦損傷早產(chǎn)兒的腦部損傷部位及程度不同造成的。可據(jù)此預測神經(jīng)發(fā)育預后[12-13], 以便早期針對不同類型腦損傷進行相應康復訓練，以減少后期出現(xiàn)腦癱、自閉、精神發(fā)育遲滯等。