以多發皮膚暗紅色斑塊為首發癥狀的骨髓增生異常綜合征1例

(青島市中醫醫院皮膚科,山東 青島 266000)

骨髓增生異常綜合征(MDS)近年來不乏報道，但以皮膚病為首發癥狀的比較罕見。我院皮膚科曾收治1例長期誤診為“濕疹”的患者，經骨髓穿刺病理檢查和基因檢測，確診為MDS。

患者，男，29歲，2017年7月8日因“全身反復起皮疹伴瘙癢1年余，加重1月”入院。患者1年前，無明顯誘因，軀干、四肢出現紅色皮疹，散在分布，反復出現，同時伴嚴重瘙癢，曾輾轉于外地各醫院、診所，均予診為“濕疹”。2017年2月于外院行血常規檢查示白細胞計數3.76×109/L，中性粒細胞計數2.15×109/L，淋巴細胞計數0.74×109/L，紅細胞計數3.99×1012/L，血小板計數93×109/L。反復給予各類抗組胺藥、甲潑尼龍片、復方甘草酸苷膠囊口服(劑量及時間不詳)等聯合治療，并無明顯好轉，且皮疹逐漸加重。近1月來，皮疹明顯增多，遍及全身，伴劇烈瘙癢，影響夜間睡眠。自行每日口服甲潑尼龍片24 mg，1周后，未見好轉，遂來我院就診，門診診斷為“①濕疹？②結締組織病？皮肌炎？”，遂收入院。患者自發病以來，飲食正常，大小便正常，無發熱及關節疼痛等其他不適。患者否認有其他病史及家族遺傳病史，否認藥物過敏史。體格檢查：體溫36.3 ℃,脈搏76 min-1,呼吸19 min-1,血壓17.3/12.0 kPa。精神可，心肺正常，肝脾不大。專科檢查：面部、后背、四肢彌漫性浮腫性暗紅斑塊、斑片，有浸潤感，部分皮疹干燥、脫屑；以背部、四肢為重，呈對稱分布，無明顯破潰、糜爛、滲出。血常規檢查顯示白細胞計數2.11×109/L，中性粒細胞計數0.86×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.04%，中性粒細胞百分比40.84%，紅細胞計數3.64×1012/L，血小板計數61×109/L，淋巴細胞百分比52.14%；血生化檢查：低密度脂蛋白3.91 mmol/L，谷氨酰轉肽酶75 U/L，三酰甘油3.21 mmol/L，谷丙轉氨酶48 U/L；心肌酶譜：羥丁酸脫氫酶257 U/L，乳酸脫氫酶249 U/L；其他檢查未見異常。皮膚病理結果示：(腰部)送檢組織表皮角化不全伴角化過度，棘層增厚，真皮淺層小血管周圍較多慢性炎細胞浸潤。體表淋巴結B超檢查示雙側腋窩、腹股溝及頸部多發低回聲區，性質待查，淋巴結可能性大。

入院后給予患者抗炎、抗過敏及對癥治療，每日應用復方甘草酸苷靜滴及甲潑尼龍片24 mg口服以及中藥清熱涼血止癢治療，10 d后皮疹略有好轉，瘙癢減輕，復查血常規示中性粒細胞計數0.56×109/L，白細胞計數1.14×109/L，淋巴細胞計數0.29×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.04%，紅細胞計數3.28×1012/L以及血小板計數39×109/L。骨髓血涂片示紅細胞增生活躍，巨核細胞數目正常、功能差，需結合臨床隨訪。骨髓病理檢查示骨髓增生大致正常，粒細胞、紅細胞、巨核細胞三系造血細胞增生，未見急性白血病、淋巴瘤證據，未見真菌感染、寄生蟲及肉芽腫形成，未見纖維組織明顯增生，未見轉移瘤細胞；染色體檢查示47，XY，del(1)(q21)，+i(1)(q10)[20](中國醫學科學院血液學研究所血液病醫院)。根據上述結果，請血液科會診確診為“骨髓增生異常綜合征(MDS)”，建議每日2次口服達那唑膠囊0.2 g，每日1次口服甲潑尼龍片8 mg治療。治療2月后復查血常規示中性粒細胞計數2.67×109/L，白細胞計數3.26×109/L，淋巴細胞計數0.24×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.04%，紅細胞計數3.69×1012/L，血小板計數85×109/L，部分指標較前明顯好轉。皮膚科檢查示全身皮疹已基本消退，軀干、四肢留有暗褐色色素沉著斑。告知患者可暫停治療皮膚病，繼續于血液科就診。

討論MDS是由于骨髓造血細胞成熟障礙引起無效造血，并可向急性髓系白血病(AML)轉化的疾病[1]。目前骨髓增生異常綜合征的病因尚不明確，造血干細胞的自噬缺陷可能在其發病機制中起到一定的作用[2]。大部分MDS患者有血紅蛋白低的情況，且有中性粒細胞功能低下并減少、血小板減少現象[3]，因此該病患者具有貧血、易發感染、易出血等臨床特點。研究顯示，部分MDS患者有皮膚病表現，其中表現為結節、丘疹及斑塊等改變稱為特異性損害，另外表現為瘀斑、紫癜、潰瘍等稱為非特異性損害[4]。特異性皮膚損害表明惡性血液病細胞已經廣泛轉移[5]，而非特異性皮膚損害一般不影響預后[6]。李少玲[7]研究顯示，一方面免疫功能破壞會導致免疫監視減弱，引起皮膚浸潤。另一方面還可能與惡性腫瘤細胞基因改變和產生細胞因子的炎癥反應有關。初診以皮疹、瘙癢為主要臨床表現而未行詳細實驗室檢查者，常有可能被誤診為單純性皮膚病。MDS合并皮肌炎的病例近年文獻較罕見，在MDS中比較常見的皮膚損害是SWEET綜合征、膿皮病和白細胞破碎性血管炎[8-9]。有患者臨床表現以反復皮膚感染為主、伴有貧血，骨髓細胞形態學為典型的(MDS)表現，病情逐漸加重并轉化為AML[10]。白血病皮膚浸潤在急性單核細胞、粒單核細胞白血病中相對多見[11]，并主要以皮膚結節為主要表現的占33%[12]。CIBULL等[13]報道，約7%的急性白血病(AL)病人首發癥狀為皮膚浸潤性損害。此類患者的臨床特點是初發癥狀就出現多發性的浮腫性紅色斑塊，實際上已經出現MDS的特異性皮膚損害，但是，沒有引起皮膚科醫師的足夠重視，沒有進行血液系統的檢查，臨床上長期以“濕疹”給予治療。

本病例是以多發皮膚暗紅色斑塊為首發癥狀的MDS，臨床長期以“濕疹、皮炎”給予治療，未及時進行全面檢查，造成誤診。皮膚科醫生應從中吸取教訓，對于臨床上難以治療的疾病，既要考慮患者罹患的常見病、多發病，也要想到發病率較低的罕見病，以減少誤診和漏診。