丙泊酚對睡眠障礙患者無痛人工流產術后睡眠質量的影響

王培1 陳懷龍 王倩1 王明山

(1 大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116044； 2 青島大學附屬青島市市立醫院麻醉手術科)

睡眠是一種自發的可逆靜息狀態，良好的睡眠是保證人們生活質量的重要條件[1-2]。醫學上把以睡眠質量下降為主要表現的睡眠-覺醒節律紊亂的狀態稱為睡眠障礙[3]，長期睡眠障礙會帶來煩躁、焦慮、注意力和記憶下降等不同程度的神經功能損害癥狀[4]。中國醫師協會睡眠醫學專業委員會發布的《2018中國睡眠指數》顯示，全球成年人中超過60%存在睡眠問題，中國的失眠人群約占42.5%，睡眠障礙已經成為一個不可忽視的全球性問題。睡眠障礙的發生與年齡、情緒、疾病、生活和藥物的使用等密切相關[5-7]，全身麻醉藥丙泊酚是影響睡眠質量的因素之一。睡眠遞質γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體是丙泊酚誘導睡眠狀態最主要的作用分子靶點，因此丙泊酚誘發的是與正常的快動眼睡眠相似的腦電波[8-10]，可干擾機體的睡眠節律和術后睡眠-覺醒周期[11-13]。已有研究表明，丙泊酚可以降低無睡眠障礙患者婦科腹腔鏡術后中青年女性3 d和老年女性7 d[14-15]以及無痛胃鏡檢查后7 d的睡眠質量[16]，改善失眠患者的睡眠債務和失眠癥狀[17]，可以提高ICU患者的睡眠質量和降低患者術后的抑郁和焦慮狀態[18]。但其對睡眠障礙患者睡眠質量影響的研究尚未見有相關報道。本研究旨在觀察丙泊酚對睡眠障礙患者無痛人工流產術后睡眠質量的影響，以期為臨床丙泊酚的使用提供一定的指導。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—6月于青島市市立醫院行無痛人工流產的患者110例，患者的納入標準：年齡20～35歲；體質量指數(BMI)18～25 kg/m2；孕6～8周；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；手術前后無明顯緊張焦慮、疼痛或孕吐反應等；行無痛人工流產。排除標準：合并高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等基礎疾病者；有應用精神類、阿片類藥物史者；平時飲酒次數較多及酒量較大者；有過敏史者；人工流產手術≥2次者；術中因為心率血壓變化應用阿托品、麻黃素者；術后30 d內再次接受其他影響睡眠質量的治療者；任何原因不能配合或者不宜納入本實驗者。根據術前(T0)匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)得分將患者分為睡眠障礙(PSQI>5分)組(D組)和無睡眠障礙(PSQI≤5分)組(S組)，每組各55例。隨訪結束D組失訪3例，剔除4例，S組失訪4例，剔除1例。最終D組納入48例，平均年齡(26.56±4.88)歲；BMI(20.47±2.11)kg/m2；ASA分級Ⅰ級5例，Ⅱ級43例；S組納入50例，平均年齡(27.98±4.55)歲；BMI(21.40±2.06)kg/m2；ASA分級Ⅰ級4例，Ⅱ級46例。兩組患者年齡、BMI及ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經青島市市立醫院倫理委員會答辯并獲批準(倫理批號：CXJJ-014)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后常規開放外周靜脈通路，監測呼吸、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和無創血壓。在進行無痛人工流產手術前，經鼻導管高流量給氧(4～5 L/min)，術中仍持續給氧直到患者離開手術室。所有患者采用標準靜脈麻醉方法，預給氧2 min后靜脈給予丙泊酚2.0 mg/kg，如果患者有意識或體動則追加0.5 mg/kg丙泊酚。當患者心率低于60 min-1給予阿托品0.005～0.010 mg/kg，血壓低于80 mmHg或者低于基礎值的30%則給予麻黃素0.1～0.2 mg/kg。D組手術時間(10.00±0.02)min，S組手術時間(10.00±0.03)min。患者可以離開醫院的判斷標準為麻醉后出院評分系統(PADSS)評分≥9分[8]。

1.3 觀察指標

患者分別在術后7 d(T1)以及30 d(T2)應用PSQI量表進行睡眠質量評估，出院以后以電話方式進行隨訪。PSQI量表包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂和日間功能障礙6個指標。

1.4 統計分析

2 結 果

結果顯示，時間對兩組患者PSQI、入睡時間以及睡眠時間具有明顯的影響(F時間=4.109～4.701，P<0.05)，分組對兩組患者PSQI、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠紊亂和日間功能障礙得分均具有明顯的影響(F組別=10.081～57.398，P<0.05)，時間分組交互作用對患者PSQI、入睡時間、睡眠時間和睡眠效率得分有明顯影響(F時間*組別=4.410～10.176，P<0.05)。

單獨效應結果顯示，與S組相比，T0時D組的PSQI、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率以及睡眠紊亂和日間功能障礙得分均較高(F=7.545～149.335，P<0.05)，T1時PSQI、主觀睡眠質量、睡眠時間和日間功能障礙得分均較高(F=5.729～17.462，P<0.05)，T2時的PSQI、主觀睡眠質量以及入睡時間得分均較高(F=9.878～16.462，P<0.05)。與T0時比較，D組患者T1時的PSQI、入睡時間以及睡眠效率得分明顯降低(F=5.807～8.088，P<0.05)；T2時的PSQI、入睡時間以及睡眠時間得分明顯降低(F=4.640～19.538，P<0.05)；S組T1時睡眠效率得分明顯升高(F=10.272，P<0.05)，T2時所有指標的變化均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點各睡眠指標得分變化比較

3 討 論

PSQI是BUYSSE在1989年提出的一種睡眠質量評估指標，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物使用以及日間功能障礙7個指標，評分均為0～3分，PSQI評分大于5分認為有睡眠障礙，評分越高，睡眠質量越差。PSQI內部內質化程度、整體一致性和臨床信效度(Cronbach α系數為0.84)均高于其他睡眠量表[19]。而且PSQI多應用于研究患者短時間睡眠質量的改變[20-28]，因此本研究采用PSQI評估患者1個月內的睡眠質量，保證了診斷標準的可靠性。

性別、激素分泌水平、術后疼痛、手術時間和睡眠環境改變均可能影響患者的睡眠質量。無痛人工流產是一類用時短且操作簡單的短小手術，手術時間沒有明顯差異，所有患者的性別都是女性，由于孕周和BMI差距無明顯意義，排除了激素分泌水平的影響。手術、住院等因素本身會影響患者的睡眠質量，無痛人工流產為日間手術，患者手術當天就可以回家，可以排除睡眠環境改變導致的影響，因此本研究選取行無痛人工流產的患者作為研究對象，降低了研究結果的誤差。

睡眠障礙包括失眠障礙、睡眠呼吸相關障礙、嗜睡中樞障礙、晝夜節律睡眠-覺醒障礙、睡眠相關運動障礙、泛睡癥和其他睡眠障礙[29]，分為失眠、睡眠相關呼吸障礙、中樞障礙性過度睡眠、晝夜節律睡眠障礙、異態睡眠、睡眠相關行為障礙及其他睡眠障礙等7大類[30]。睡眠障礙的本質是睡眠-覺醒周期的紊亂，相關機制包括睡眠-覺醒機制和與睡眠相關的細胞因子機制[31]，通過調節睡眠-覺醒周期相關的通路和遞質可以達到改善睡眠的作用。

本研究結果顯示，丙泊酚麻醉結束后正常睡眠質量的患者僅術后7 d的睡眠效率有所降低，其余指標在術后7和30 d均沒有明顯差異，表明丙泊酚對正常睡眠質量患者的睡眠質量無明顯影響，原因可能是患者在丙泊酚麻醉后的意識消失狀態與平常睡眠狀態相似，患者的睡眠-覺醒周期并沒有受到明顯干擾[8]，因此術后的睡眠質量沒有受到明顯影響。

本研究結果顯示，相較于術前而言，睡眠障礙患者術后7和30 d的睡眠質量得到了提高，且患者術后7 d的PSQI、入睡時間、睡眠效率以及術后30 d的PSQI、入睡時間和睡眠時間均有明顯改善，這是由于丙泊酚主要通過作用于中樞神經系統內突觸后GABAA受體產生鎮靜催眠、意識消失的作用[32]，其麻醉后患者產生了類似正常睡眠狀態的意識狀態，干擾了睡眠障礙患者麻醉前已經紊亂的睡眠-覺醒周期，不同程度地影響了麻醉結束后患者的入睡時間、睡眠效率、睡眠時間等，重構了患者的睡眠-覺醒周期，從而改善了患者的睡眠質量。但患者術后7和30 d的PSQI得分均大于5分，仍屬于睡眠障礙狀態，說明丙泊酚麻醉后患者重構后的睡眠-覺醒周期仍是紊亂的，因此睡眠障礙患者麻醉結束后的睡眠質量雖然得到一定程度的改善，但仍沒有達到正常睡眠質量的水平。

綜上所述，丙泊酚對接受無痛人工流產的睡眠障礙患者術后7和30 d的睡眠質量可能有改善作用，而對無睡眠障礙患者的睡眠質量無明顯影響。