老年人肱骨近端骨折治療的進(jìn)展

梁志軍 沈圣兵 (.廣西賀州市鐘山縣中醫(yī)醫(yī)院,廣西 賀州 542600;2.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563006)

對(duì)于老年人而言，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致其骨折的重要因素之一，骨折后病患可出現(xiàn)患處疼痛腫脹以及活動(dòng)受限，同時(shí)還可伴有血管損傷和神經(jīng)損傷等情況，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，因此在骨折后需及時(shí)采取有效措施治療[1-2]。本次研究在參閱臨床大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)肱骨近端骨折老年病患治療情況進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 老年人發(fā)生肱骨近端骨折的原因、發(fā)病機(jī)制以及類(lèi)型

1.1發(fā)病因素 伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年人一般存在不同程度地骨質(zhì)疏松情況，當(dāng)受到跌倒以及碰撞等因素影響后，極易出現(xiàn)肱骨近端骨折。

1.2發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致老年人發(fā)生肱骨近端骨折的外力通常較為輕微或是呈中等強(qiáng)度，而內(nèi)在原因則是骨強(qiáng)度下降以及骨質(zhì)疏松等。電擊外電治療以及癲癇發(fā)作也會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位或是骨折脫位。腫瘤以及轉(zhuǎn)移性病變也會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成破壞，降低骨強(qiáng)度，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。另外，當(dāng)上臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)，特別是在上臂外展過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)，肱骨上端同肩峰之間頂觸，則易導(dǎo)致骨折發(fā)生。

1.3分型 (1)依據(jù)骨折壓縮程度可將其分成低于20%、20%至45%、超過(guò)45%三種類(lèi)型[3]。(2)依據(jù)Neer分型可將其分成一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折以及四部分骨折四種類(lèi)型，其中一部分骨折主要是指四個(gè)解剖位置互相移動(dòng)不足1厘米，或是成角低于45°；二部分骨折主要是指一個(gè)部位發(fā)生骨折并且有移位，又包含外科頸骨折、小結(jié)節(jié)骨折、大結(jié)節(jié)骨折以及解剖頸骨折幾種類(lèi)型；三部分骨折主要是指兩個(gè)部位發(fā)生骨折并且有移位，又包含小結(jié)節(jié)外科頸骨折、外科頸骨折以及大結(jié)節(jié)幾種類(lèi)型；四部位骨折主要是指四個(gè)解剖位置均出現(xiàn)骨折以及移位情況，肱骨頭可向外側(cè)脫位，并且血液供應(yīng)受到嚴(yán)重破壞，極易出現(xiàn)缺血壞死[4]。(3)依據(jù)AO分型可將其分成A型骨折、B型骨折、C型骨折三種類(lèi)型，其中A型骨折主要是指關(guān)節(jié)外骨折，只有一個(gè)結(jié)節(jié)骨折，伴或不伴干骺端骨折；B型骨折主要指關(guān)節(jié)外骨折，大結(jié)節(jié)以及小結(jié)節(jié)均發(fā)生骨折，合并干骺端骨折或是盂肱關(guān)節(jié)脫位；C型骨折主要是指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并且肱骨頭血液供應(yīng)受到顯著損傷[5-6]。

2 治療評(píng)估

在對(duì)肱骨近端骨折的老年病患實(shí)施治療前，需進(jìn)行全面評(píng)估，主要包含影像學(xué)檢查、合并癥、病史、其他損傷、影響治療和預(yù)后的因素等進(jìn)行有效判斷。在蔡幸健等[7]人的研究中，其通過(guò)采用不同方式對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行檢查和診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)X線(xiàn)片診斷準(zhǔn)確性是59.52%，創(chuàng)傷系列片診斷準(zhǔn)確性是80.95%，螺旋CT診斷準(zhǔn)確性為90.47%。因此其認(rèn)為對(duì)肱骨近端骨折可采用螺旋CT進(jìn)行三維重建，進(jìn)而準(zhǔn)確了解骨折分型，并指導(dǎo)臨床治療。

3 保守治療

在肱骨骨折病患中，約有49%至85%的病患不會(huì)出現(xiàn)骨折移位或是有輕微移位情況發(fā)生，對(duì)于該類(lèi)病患，可利用保守方式進(jìn)行治療[8]。可通過(guò)進(jìn)行頸腕吊帶固定以及藥物方式進(jìn)行治療。在王冠等[9]人的研究中，其對(duì)老年肱骨近端骨折病患實(shí)施法復(fù)位夾板外固定、上肢外展架、阿侖膦酸鈉以及仙靈骨葆膠囊進(jìn)行治療，干預(yù)后病患疼痛感得到有效改善，骨密度水平顯著提升，肩關(guān)節(jié)功能得到有效改善，同時(shí)還可減少并發(fā)癥。因此其認(rèn)為對(duì)未發(fā)生骨折移位或是有輕微移位的病患，通過(guò)實(shí)施保守方式治療，能夠獲得良好的干預(yù)效果。

4 手術(shù)治療

針對(duì)不穩(wěn)定且出現(xiàn)明顯骨折移位的病患，臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。其中手術(shù)方式類(lèi)型較多，主要有經(jīng)皮穿刺、髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定以及假體置換等。

4.1閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 該項(xiàng)手術(shù)方式盡管未對(duì)軟組織造成較大損傷，但是其骨折穩(wěn)定性相對(duì)較差，僅適用于部分穩(wěn)定的三部分骨折、四部分骨折以及兩部分外科頸骨折。并且治療后主要并發(fā)癥有鋼針移位、骨折片再移位以及釘?shù)栏腥尽Ｔ谮w玉斌等[10]人的研究中，其研究發(fā)現(xiàn)使用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后，平均骨折愈合時(shí)間是12.2周，并且有2例病患在治療過(guò)程中發(fā)生針尾巴陷入皮下，通過(guò)切開(kāi)部分皮膚后將克氏針取出。因此其認(rèn)為該種方式操作簡(jiǎn)便，對(duì)組織損傷較小，對(duì)于合并慢性疾病的老年病患具有良好的治療效果。但是在置入克氏針時(shí)需仔細(xì)，避免對(duì)重要血管以及神經(jīng)造成損傷。

4.2髓內(nèi)釘內(nèi)固定 髓內(nèi)釘屬于傳統(tǒng)內(nèi)固定形式，其能夠發(fā)揮間接復(fù)位效果，不會(huì)對(duì)骨折周?chē)汗?yīng)造成較大破壞，進(jìn)而間接促進(jìn)骨折愈合，在二部分外科頸骨折病患中較常使用，特別是對(duì)于同時(shí)合并肱骨干骨折的病患具有一定治療效果。在曾勇等[11]人的研究中，其通過(guò)分別觀察髓內(nèi)釘與加壓鋼板在肱骨近端骨折中的治療效果，發(fā)現(xiàn)相較于加壓鋼板，髓內(nèi)釘內(nèi)固定可縮短手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，并且手術(shù)過(guò)程中出血量較少，有利于術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式，利用微創(chuàng)置入，對(duì)機(jī)體軟組織損傷較小，同時(shí)生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，存在較強(qiáng)的抗屈曲以及扭轉(zhuǎn)特點(diǎn)，能夠有效固定骨折部位，便于手術(shù)后及時(shí)開(kāi)展功能鍛煉，因此效果良好。隨著肱骨髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的改進(jìn)，如MultiLoc髓內(nèi)釘在臨床中的使用，手術(shù)創(chuàng)傷及肩袖損傷明顯減小，并且骨折固定更加牢靠。臨床有研究發(fā)現(xiàn)[12]，對(duì)Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折病患采用MultiLoc髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定，其中在Ⅱ、Ⅲ部分骨折治療方面能夠發(fā)揮良好效果，在Ⅳ部分骨折方面盡管有部分能夠達(dá)到滿(mǎn)意效果，但是整體治療效果不佳。

4.3切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定 鎖定鋼板將螺釘與鋼板連為一體，利用螺釘同骨骼間的應(yīng)力作用來(lái)維持骨折穩(wěn)定。故而對(duì)于存在骨質(zhì)疏松或是有粉碎性骨折情況的病患，使用鎖定鋼板進(jìn)行治療能夠發(fā)揮良好效果。伴隨臨床研究的不斷深入，鎖定鋼板(LPHP)和內(nèi)鎖定系統(tǒng)自鎖鋼板(PHILOS)被逐漸應(yīng)用在臨床，其中PHILOS由于其肱骨頭部分鎖定螺釘具有多方向強(qiáng)大抗拔出作用而獲得病患的滿(mǎn)意。在馬遠(yuǎn)等[13]人的研究中，其研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肱骨近端骨折病患經(jīng)三角肌外側(cè)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板治療，所有病患均骨性愈合，并且在治療過(guò)程中未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死、切口感染以及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此其認(rèn)為對(duì)病患采用該種方式治療，操作簡(jiǎn)便，對(duì)機(jī)體損傷小，有利于保護(hù)肱骨頭血液正常循環(huán)。手術(shù)治療時(shí)一般使用三角肌分離入路或是三角肌胸大肌間隙入路，依據(jù)骨折類(lèi)型以及手術(shù)操作者自身經(jīng)驗(yàn)實(shí)施不同入路形式。在對(duì)骨塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位后，可首先使用非鎖定螺釘固定鋼板對(duì)骨折片實(shí)施加壓治療，之后使用鎖釘妥善固定鋼板和骨折。尤其需要注意的是，對(duì)內(nèi)側(cè)柱的支撐力能夠強(qiáng)化骨折穩(wěn)定性，避免發(fā)生再次移位。在手術(shù)操作過(guò)程中，最為常見(jiàn)的錯(cuò)誤即為螺釘長(zhǎng)度不合適，進(jìn)而穿透到關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。

4.4假體置換 對(duì)于粉碎性三部分和四部分病患，其采用內(nèi)固定方式治療通常效果不佳，分析原因可能與骨質(zhì)疏松以及肱骨旋前動(dòng)脈損傷等有關(guān)。排除合并關(guān)節(jié)盂病變損傷外，一般使用半肩置換手術(shù)治療。在假體選擇方面，組裝型假體被逐漸應(yīng)用于臨床。其能夠盡可能恢復(fù)肱骨近端解剖位置，方便在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行組裝和重建軟組織。在手術(shù)前對(duì)肱骨干骺端實(shí)施計(jì)算機(jī)掃描，了解肱骨頭類(lèi)型，可準(zhǔn)確選擇假體。在置入假體時(shí)，對(duì)有效衡量高度可促進(jìn)肱骨長(zhǎng)度恢復(fù)，同時(shí)可避免肩峰下撞擊。人工假體置換能夠有效解決手術(shù)后骨折塊再移位和肱骨頭缺血性壞死等情況，手術(shù)后能夠降低病患疼痛感，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免由于切來(lái)復(fù)位內(nèi)固定而對(duì)肱骨頭血運(yùn)所造成的破壞，因此可促進(jìn)骨折愈合。另外，對(duì)肩關(guān)節(jié)四周軟組織損傷小，有利于術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉。但是該種手術(shù)方式操作步驟復(fù)雜，對(duì)操作者技術(shù)水平要求較高。在治療過(guò)程中需要合理確定插入深入，并注意保護(hù)大小結(jié)節(jié)。

5 小 結(jié)

治療肱骨近端骨折的目的在于改善疼痛感、盡可能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。當(dāng)前在肱骨近端骨折方面，治療方式較多。在開(kāi)展臨床治療時(shí)，需依據(jù)骨折類(lèi)型、損傷程度以及是否發(fā)生移位等合理選擇治療方式。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，越來(lái)越多的新型內(nèi)固定器和微創(chuàng)手術(shù)方式被研究出并逐漸應(yīng)用于臨床，進(jìn)而顯著提升治療效果，促進(jìn)病患機(jī)體恢復(fù)。