網織紅細胞檢測及其在疾病診治的臨床應用研究進展

莫超越 綜述，黃賢元 審校

廣西壯族自治區梧州市中醫醫院：1.檢驗科；2.科教科，廣西梧州 543002

網織紅細胞(Ret)是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡階段細胞，略大于成熟紅細胞。Ret是有核紅細胞剛剛失去核的階段，仍屬未完全成熟的紅細胞，細胞質內尚殘留有嗜堿RNA，經堿性染料(如天青B、煌焦油藍或新亞甲藍)活體染色后，在胞體內可見藍色點狀或網狀結構[1]。

1 Ret檢測技術的發展

ERHICH首先建立了傳統的Ret活體染色技術和顯微鏡檢測法。因其受主觀因素影響較大，出現了改良米勒窺盤法，但仍然無法避免精密度及準確性較差的局限。1983年TANKE等首先應用流式細胞技術檢測Ret，開始了由人工計數檢測到自動化儀器檢測的跨越。希森美康公司于1988年推出首臺專門用于Ret計數的儀器——Sysmex R-1000，1993年拜爾公司推出可同時檢測Ret數量的多功能自動血液分析儀Technicon H3，這種多功能自動血液分析儀在檢測Ret上與專用儀器比同樣具有良好的線性范圍及良好的精密度，不僅降低了檢測成本，也快捷，很大程度上滿足市場的需求，從而得以快速推廣應用。

1.1手工計數 Ret手工計數是通過普通顯微鏡，利用活體染料(新亞甲藍或煌焦油藍)的堿性著色基團(帶正電荷)可與Ret RNA的磷酸基(帶負電荷)結合，使RNA膠體間的負電荷減少而發生凝縮，形成藍色的點狀、線狀或網狀結構，以此來識別并計數。以前基層單位用玻片法進行手工計數，后來逐步被試管法替代。手工計數僅報告Ret百分比(Ret%)、Ret絕對值(Ret#)。

1.2專用分析儀器 利用流式細胞技術，使用特殊的熒光染料與Ret中的RNA結合，采用激光照射細胞，根據發出的熒光精確測定Ret數，還根據激光照射后發射出的熒光強度，或光吸收量大小、光散射量多少等參數的比例關系對Ret成熟程度進行分群，將其劃分為高熒光強度Ret(HFR)、中熒光強度Ret(MFR)、低熒光強度Ret(LFR)。如Sysmex R-1000、 Sysmex R-3000利用上述原理計數Ret，是分析Ret的參照標準。

1.3自動血液分析儀器 使用各種熒光染料和非熒光染料對Ret進行染色，采用鞘流技術和射頻技術等不同原理進行檢測。血細胞計數儀不僅可以計數全血細胞的情況，同時還能檢測出Ret%、Ret#、HFR、MFR、LFR、Ret血紅蛋白含量(Ret-He或CHr)、平均Ret體積(MRV)、平均球形紅細胞體積(MSCV)、Ret生成指數(RPI)、Ret成熟指數(RMI)、未成熟Ret比率(IRF)等許多參數。各常見檢測技術和品牌如下：(1)應用新亞甲藍染色RNA的容量、電導、光散射(VCS)檢測技術，報告Ret#、Ret%、IRF、MRV、MSCV、強光散射Ret百分比、Ret分布寬度、Ret分布寬度變異系數、Ret分布寬度標準差、紅細胞大小因數等參數，如貝克曼庫爾特品牌。(2)應用聚次甲基標記RNA的熒光和光散射檢測技術，報告Ret#、Ret%、IRF、LFR、MFR、HFR、Ret-He、RPI、單個Ret內平均血紅蛋白濃度等參數，如希森美康品牌。(3)應用花青類熒光標記RNA的熒光分析檢測技術，報告Ret#、Ret%、IRF等參數，如雅培品牌。(4)應用氧氮雜750標記RNA的吸光度和光散射檢測技術，報告Ret#、Ret%、IRF、CHr、MRV、平均熒光指數、Ret分布寬度、Ret內血紅蛋白分布寬度、單個Ret內平均血紅蛋白分布寬度等參數，如西門子品牌。(5)應用噻唑橙標記RNA的電阻抗和熒光分析檢測技術，報告Ret#、Ret%、IRF、MRV、LFR、MFR、HFR等參數，如堀場品牌。(6)應用花青類熒光標記RNA的流式細胞檢測技術，報告Ret#、Ret%、IRF、MRV、LFR、MFR、HFR等參數，如邁瑞品牌。

2 Ret相關參數的臨床應用

Ret相關參數直接反映人體骨髓紅系的造血功能情況，主要用在骨髓增生能力的評價、貧血類型的判定、評估貧血療效、放化療的監測、移植前后監測及某些疾病藥物療效判斷等方面。

2.1貧血類型的判斷及療效評價 缺鐵性貧血是臨床較為常見的疾病，易發生在各類人群中，傳統的判斷方法是骨髓鐵染色，但此方法有創傷性,無法作為常規的診斷方式[2]。田笑等[3]通過對140例缺鐵性貧血患者的血清鐵蛋白、總鐵結合力、Ret-He水平的檢測分析，認為Ret-He水平對缺鐵性貧血診斷的靈敏度及特異度均為最高，靈敏度達到92%，特異度達到90%；OGAWA等[4]亦認為，Ret-He水平比其他鐵代謝指標能更有效地診斷鐵缺乏、早期發現鐵治療的療效和鑒別β-珠蛋白生成障礙性貧血特征。 CHINUDOMWONG等[5]通過研究認為，Ret-He≤30 pg診斷為缺鐵性貧血，靈敏度為96%，特異度為97.4%，表現尤佳，與周亮等[6]研究結果較為相符，其Ret-He診斷IDA的最佳截斷值為28.8 pg，靈敏度91.1%，特異度90.9%。曾學輝等[7]研究認為，以血清鐵蛋白(SF)<14 μg/L為標準診斷鐵缺乏，以非小細胞低色素組為對照進行受試者工作特征(ROC)曲線分析，Ret-He在臨界值為31.8 pg時，其診斷老年人鐵缺乏的靈敏度和特異度分別為84.3%和86.8%；各指標在鐵劑治療過程中的變化，Ret-He在鐵劑治療4 d后就明顯升高，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而血紅蛋白在第7天才增高(P<0.05)，MCV、MCH到第4周才明顯增高(P<0.05)，紅細胞分布寬度(RDW)到第8周還未恢復到正常范圍，Ret-He具有明顯的診斷優勢。

《臨床診療指南·血液學分冊》指出Ret是診斷珠蛋白生成障礙性貧血的重要依據之一[8]。李綿綿等[9]研究認為，β-珠蛋白生成障礙性貧血與缺鐵性貧血相比，其Ret#、Ret%、Ret-He差異有統計學意義(P<0.05)，聯合上述3項參數對兒童β-珠蛋白生成障礙性貧血與缺鐵性貧血的初步診斷與鑒別有重要意義。黃衍鋒等[10]通過對2 400例珠蛋白生成障礙性貧血、500例缺鐵性貧血、500例健康人的研究發現，缺鐵性貧血組與珠蛋白生成障礙性貧血組Ret#、Ret%、IRF、MFR、HFR、Ret-He明顯低于健康組，LFR明顯高于健康組，差異均有統計學意義(P<0.05)，珠蛋白生成障礙性貧血組Ret#、Ret%、IRF、MFR、HFR、Ret-He較缺鐵性貧血組明顯升高，而LFR明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，認為應用Ret新的參數能有效地提高疾病的篩查率，建議將新參數Ret-He作為珠蛋白生成障礙性貧血診療中的重要指標，并在臨床上推廣應用。

臨床上巨幼細胞性貧血(MA)和難治性貧血(MDS-RA)均可表現為大細胞性貧血或全血細胞減少，骨髓細胞形態學和實驗室檢查相似，兩者不容易相鑒別[11]。沈繼春等[12]研究發現，Ret-He和血清乳酸脫氫酶(LDH)聯合檢測對MA的診斷靈敏度為89.2%，特異度為80.3%，ROC曲線下面積為0.875，具有較高的診斷價值，對于臨床上難以明確診斷的MA或MDS-RA的患者，可以參考上述兩項指標的檢測結果，對鑒別診斷有一定的指導作用。

2.2對新生兒溶血病(HDN)及黃疸病診治的應用價值 HDN是新生兒常見的疾病，危害大。朱濤等[13]研究發現，發生新生兒溶血性黃疸時，Ret相關參數均有差異性變化，可作為一項重要的診斷指標加以應用，當發生梗阻性黃疸、感染性黃疸、母乳性黃疸時Ret部分參數有一定變化，可作為鑒別診斷的一項參考指標。楊丹等[14]認為，Ret%可作為監測HDN治療過程的一個比較敏感的指標，當Ret%明顯下降時提示治療有效，同時LFR、HFR、IRF也可輔助監測HDN療效，當HFR、IRF下降，LFR升高時提示治療有效。屠佳燕等[15]認為，Ret%指標可有效預測患兒發生ABO-HDN的可能性,為臨床早期診斷和治療提供依據。

2.3對放化療的監測價值 放化療是治療腫瘤的主要手段之一，但不良反應大，可以引起全身多個系統的不良反應，最常見的就是骨髓造血功能抑制，在放化療后不同階段及時監測骨髓造血功能情況，對評估治療效果、判斷疾病轉歸、治療方案的調整均具有重要的臨床意義。目前，觀察外周血白細胞及血小板數量是監測患者化療后骨髓造血功能狀態的常用方法及主要方法[16]，但因為觀察這2項指標經常錯過采取有效治療措施的最佳時機[17]。寧軍等[18]研究發現，惡性腫瘤老年患者化療過程中傳統的WBC、血小板指標不如Ret和IRF的變化敏感，WBC計數在化療后2周時達到最低，化療后3周有所回升，而Ret和IRF在化療1周值最低，2周后開始升高，化療后3周兩者恢復至化療前水平，可見Ret和IRF是更早反映骨髓發生抑制及恢復的指標。王昱濱等[19]對32例急性白血病化療患者化療前后Ret、IRF、Ret%、LFR、MFR、HFR進行分析，發現上述指標在化療后降低，在化療后第7天降到最低值，第14天開始恢復，第21天恢復到化療前水平，較WBC及Ret#開始恢復早7 d，較WBC及Ret#恢復至化療前水平早7 d，認為IRF、LFR、MFR、HFR可更敏感地反映骨髓抑制和恢復的情況，觀察這幾項指標對及時、合理的給藥，化療方案的調整，化療時機的選擇，以及化療療效的觀察有重要意義。

2.4評估預測急性胰腺炎(AP)患者死亡風險的價值 近年來發現高RDW水平可以作為預測AP患者死亡風險的一個獨立因子[20]。欒興偉等[21]研究顯示，AP死亡組患者RDW最佳截斷值為14.5%時預測死亡的靈敏度和特異度分別達到71.43%、89.4%，提示RDW對AP死亡風險具有良好的預測性，進一步研究發現，AP死亡組患者Ret、IRF、MFR、HFR明顯高于健康對照組(P<0.05)，LFR低于健康對照組(P<0.05)。而AP組患者RDW水平與IRF、MFR、HFR參數水平呈正相關，與LFR呈負相關，但健康對照組并不存在這種關聯性。提示AP組患者Ret、IRF、MFR、HFR增高致使RDW水平增高，初步揭示了未成熟Ret生成增多引發AP患者RDW水平增高作為AP患者死亡風險預測因子的部分機制。

2.5對冠狀動脈疾病的應用價值 冠狀動脈疾病基本的病理變化是動脈粥樣硬化,一種慢性的炎癥疾病，炎癥和氧化應激會影響鐵的代謝和紅細胞的成熟。曹程等[22]研究表明，IRF可以區分冠狀動脈疾病患者與健康個體，可以作為預測冠狀動脈疾病的一個新的標志物。

2.6對肝硬化患者的診斷價值研究 肝硬化是臨床上常見的一種肝臟慢性進行性疾病，其診斷及評估應用膠原相關指標及肝功能檢測指標。榮愛國[23]通過對54例肝硬化患者進行Child-Pugh分級，比較不同Child-Pugh分級、不同分類肝硬化患者的Ret參數(Ret%、IRF、RPI)，結果顯示Ret%、IRF、RPI的檢測水平均明顯高于健康人群，同時肝硬化分級越高，Ret%、IRF、RPI水平越高，但是發現不同肝硬化分類的患者Ret%、IRF、RPI無明顯差別，究其原因，肝硬化Child-Pugh分級越高的患者其肝臟儲備功能也就越差，肝臟的異常情況就越突出，肝纖維化程度就更高，同時機體的貧血狀態也更為明顯，因而患者的Ret參數異常狀態也相對更突出。馬少康[24]也認為，肝硬化患者存在Ret參數異常,并且與Child-Pugh肝功能分級有關。陸國偉等[25]研究表明，肝硬化患者Ret%、MFR、HFR水平高于健康者,再聯合凝血指標及肝功能指標檢測，可提高疾病診斷準確度。

2.7對腎病的診治價值 對于腎病患者，容易出現腎性貧血，主要是由于腎臟結構和功能的改變引起促紅細胞生成素(EPO)絕對或相對減少導致。戴學慶等[26]將54例腎性貧血患者分為腎功能不全代償組、腎功能不全失代償組和腎衰竭組,與45例健康者對比，通過對腎性貧血患者治療前后骨髓紅系造血功能的動態觀察，發現Ret相關參數能夠有效地協助醫生對腎性貧血患者進行診斷與治療，尤其是IRF和RPI指標較Ret其他參數更加敏感，且這些指標更能準確地反映出骨髓造血功能和紅系的生長情況，值得在臨床應用。李穎穎[27]通過研究發現，與非腎性貧血及健康人對比，腎性貧血患者血液內RBC、MFR、IRF、Ret%、HFR、Ret#呈現明顯降低現象,而MCV、MCH與LFR呈現明顯升高現象,可將RBC與Ret參數作為臨床判斷腎性貧血的有效標準。謝俐[28]也有相同的研究結論。

2.8對病毒感染的診斷價值 臨床對病毒感染的判定指標較多，可以應用WBC及其分類、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等，但CRP、PCT成本較高。作為抗感染的一項新指標，IRF診斷早期病毒感染的價值優于WBC及其分類。王志賢等[29]通過對已證實的48例急性病毒性感染患兒和48例急性細菌性感染患兒的IRF水平進行測定，發現病毒性感染患兒以IRF下降為特征，其ROC曲線下面積達到0.963，而WBC的曲線下面積僅為0.678，以IRF<2.45判斷為病毒感染，靈敏度為91.7%，特異度為87.5%,診斷正確率為89.6%，明顯高于WBC計數及分類，可以選擇用抗病毒藥而不用抗菌藥物，故IRF檢測水平的高低可作為能否使用抗菌藥物的參考依據。

2.9對移植的監測價值 骨髓移植前要通過大劑量的放化療摧毀患者的造血系統，再輸入造血干細胞，實現重建造血和免疫功能。葉火林等[30]研究表明，IRF可作為監測骨髓造血功能恢復的早期指標。骨髓移植后造血功能最先增高的是IRF和HFR，其次是WBC和血小板，IRF的監測作用優于WBC、血小板。王利民等[31]發現，腎移植組Ret%、Ret#術后7 d最低，術后14 d開始升高，術后28、56 d與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)；IRF在術后7 d開始升高，術后14、28、56 d與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，腎移植患者術后Ret%、Ret#、IRF呈現先降后升再降的變化，IRF能較早反映造血功能及腎功能的恢復情況，但不適用于腎功能恢復的持續監測。臨床上可通過連續檢測Ret參數聯合腎功能指標來監測腎移植患者術后造血功能狀態的變化及腎功能的恢復情況，并預防排斥反應的發生。

2.10對職業性慢性鉛中毒的診治作用 職業性慢性鉛中毒是在職業過程中較長時間鉛暴露所致的以造血、神經、消化和泌尿等系統損害為主的全身性疾病，實驗室檢查指標首選血鉛，主要反映近期鉛暴露量和軟組織中鉛含量。鉛進入體內后有95%與紅細胞結合，主要影響RBC、血紅蛋白、Ret等的合成。劉必勇等[32]研究了117例患者鉛負荷與血常規和Ret參數的相關性，發現Ret結果呈正相關，與血紅蛋白呈負相關，表明骨髓受到鉛毒性刺激后，引起血紅蛋白的合成障礙，血紅蛋白下降，刺激骨髓釋放Ret入血，出現Ret升高，因此，Ret是可用來評價血鉛毒性對骨髓RBC生成影響的重要指標之一。Ret相關參數可以作為職業性慢性鉛中毒輔助診斷指標，為發現鉛中毒的早期輔助篩查指標提供依據。

2.11對貧血性疾病中醫證型的診斷價值 唐玉鳳等[33]通過對428例貧血性疾病中醫證型的脾虛血虧型、腎虛髓虧型、脾腎虧虛型、脾虛痰濕型Ret相關新參數的研究，認為Ret相關參數為貧血性疾病中醫證型的辨證提供了有價值的依據，為鑒別診斷提供了更多的參考信息。

3 小 結

自動化多功能血液分析儀的出現及應用，使Ret檢測變得快捷、準確、便利、經濟，通過對Ret體積、數量、血紅蛋白水平、成熟程度的檢測得到多種Ret參數，這些參數對于一些疾病的鑒別診斷、療效觀察、骨髓造血功能恢復的早期監測及外周血干細胞采集時間的預測等都有幫助，這些技術參數是Ret分析、臨床應用和研究的熱門領域。隨著對Ret新參數的不斷研究，將進一步帶來更廣闊的醫學研究方向及應用前景，值得臨床推廣并發掘應用。