尿液形態學檢驗教學中存在的問題和對策

錢 香，楊淑嫻，王 敏，任 真

南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029

尿液有形成分形態學檢查是尿液常規檢驗不可缺少的組成部分，對泌尿系統疾病、尤其是腎臟疾病的篩查、診斷、鑒別診斷、療效觀察具有重要意義[1]，在科研與臨床教學工作中也有重要價值。隨著技術的不斷更新、儀器的大量使用，標本的檢測速度有了極大的提高，但由于尿液標本的復雜性和儀器的局限性，仍然需要結合顯微鏡檢查才能確保所發報告的正確性。顯微鏡檢查才是診斷的金標準[2]。在帶教實習生的過程中，學生向筆者反映尿液形態學檢查內容抽象、操作較少、無法熟練掌握。對此，結合筆者在臨床工作和帶教中的經驗，提出一些個人的體會。

1 尿液形態學教學中存在的問題

1.1教學改革，學時減少 自2013年開始，醫學檢驗技術專業學制由5年改為4年[3]，而《臨床基礎檢驗學技術》是本專業的主干課程之一，其內容的實踐性和應用性很強。由于形態學檢查在臨床疾病診斷中的重要價值，使其成為本課程中重要的理論與實驗教學環節。教學改革后學時的減少可能會影響學生對知識的掌握程度。如何在有限的教學時間內直觀、形象地讓學生掌握所學的理論知識，并熟練地運用于實習乃至日后的工作中，是亟待解決的問題。

1.2尿液標本的變異性 臨床尿液標本檢測具有時效性，陽性標本中的有形成分易受保存時間、溫度、pH值等影響，其形態特征發生改變。不同疾病，尿有形成分形態特點也不同。尿液標本的復雜性及變異性使得檢驗人員在臨床工作中進行形態學檢查時遇到一定困難，有時無法正確識別有形成分的形態與結構。對臨床經驗不足的實習生而言，想要熟練掌握尿液形態學檢測技術更是不易。

1.3帶教教師專業水平有待提高 隨著科學技術的進步、現代化步伐的加快，自動化檢測儀器迅猛發展，使檢驗工作更加高效，在解放勞動力的同時也增加了檢驗人員對于儀器的依賴性。由于儀器本身存在檢測方法的局限性和各種影響因素，其不能完全替代顯微鏡檢查[4]。在臨床工作中，面對大量標本需達到檢測周轉時間(TAT)[5]的要求，檢驗人員常常忽視了形態學檢查的重要性，自身形態學水平未能得到提高。

1.4帶教意識淡薄，帶教手段單一 帶教教師在實習生教習過程中缺乏系統的規劃和明確的考核要求，仍依靠一些傳統、陳舊的帶教手段，如簡單的問答式教學、示范性教學來完成帶教工作。學生實際掌握知識甚少，而形態學檢驗本身是一門實踐性強的應用型技術，一味地紙上談兵會讓學生興趣索然，喪失主觀能動性。

2 改進措施

2.1全面規范帶教工作 通過考核選拔具有教學資質和經驗的優秀檢驗人員作為實習帶教教師。按照教學大綱制訂詳細的實習生帶教計劃和考核內容，全面負責帶教環節中相關事宜的具體落實。不斷總結帶教過程中遇到的問題，修改、完善帶教方案，使帶教工作制度化、規范化、科學化。帶教教師應了解所教學生的專業水平，根據個人不同的實踐操作能力，因材施教[6]，并鼓勵學生利用空余時間自我學習，保證在實習期間高效完成應掌握的知識和技能。

2.2提高帶教教師專業水平 隨著顯微鏡成像技術的日趨成熟，很多醫院檢驗科現已全面啟用諸如IQ系列全自動尿液顯微鏡系統進行尿液沉渣檢測[7]。這對檢驗人員的細胞成分識別能力提出了更高的要求。因為儀器在圖像捕獲和細胞形態甄別方面可能存在遺漏和差錯，如儀器不能捕捉到尿液標本里的球菌，對管型的分類不明確，大量結晶造成紅細胞計數干擾等。這需要有經驗的工作人員根據實際情況進行綜合判斷，必要時仍需通過顯微鏡人工鏡檢復核。帶教教師不僅是檢驗工作人員同時又是實習生的教導者和示范者，過硬的專業水平至關重要。科室根據ISO15189要求每半年進行1次尿液形態學考核，考核內容來自歷次國家衛生健康委員會室間質評及日常工作中采集的案例。針對符合率低于80%的檢驗人員進行形態學培訓，重新考核直至達到要求。經此要求，工作人員的形態學識別能力得到提升，使臨床工作質量和實習帶教的順利開展得以保證[8]。

2.3根據尿液標本特點設計實驗 由于本科階段未開設針對尿液形態學的實驗課，所以在日常工作中可利用碎片時間開展微型實驗教學[9]，就地取材，如選取臨床紅、白細胞陽性尿液標本，滴加稀鹽酸后，觀察細胞發生了怎樣的變化；管型陽性的標本通過改變尿液酸堿度后觀察管型是否消失；細胞形態正常的標本放置一段時間后形態發生怎樣的變化；含結晶的渾濁標本加熱后能否變清澈。通過改變實驗條件，觀察細胞形態改變，理解尿液有形成分的理化性質、影響因素等。這種方法比單純依照教科書上列出的特征去認識細胞更加生動、有趣，既加深了學生對形態特征的理解，又提高了他們的學習熱情和主動性。

2.4鼓勵學生參與案例討論 形態學的甄別離不開疾病本身，僅僅面對尿液成分形態學圖譜，學生只能死記硬背，掌握的知識浮于表面，經不起推敲。而當形態學圖片作為案例中的一環呈現時，因為有了臨床資料的支撐，事件前因后果的串聯使形態學不再孤立，學生便可理解性記憶。檢驗學部專業組內定期安排案例討論會。實驗室老師收集在日常工作中遇到的具有代表性的臨床案例，經整理歸納，在會上進行匯報分享。真實、生動的案例結合自身專業知識的輸出，可以激發學生以檢驗工作者的身份獨立思考問題，培養臨床思維能力。案例分析通常層層遞進、由點及面，最終會揭示隱藏在背后的檢驗知識，這與實習生徒有理論基礎而臨床工作經驗不足的特點相契合。所以應鼓勵實習生積極參與案例討論會，理論聯系實際。實習生也可以將平時工作中的學習心得與老師分享，這對于專業水平的提升和知識累積方面大有裨益。

2.5運用現代化技術優化教學手段 傳統形態學教學帶教工作強度大、效率低，師生之間溝通不足。現在實驗室引進顯微數碼互動系統，將數碼顯微鏡與計算機系統和網絡等相互結合，將現代信息技術手段融進了傳統的實驗教學中，其將講解、示教、觀察、問答、討論和監督等各個環節有機地結合在一起[10]。充分實現了師生互動和教學直接化，為醫學形態學教學提供了高效的教學和溝通手段。平時還可以利用網絡平臺推送一些形態學方面的文章、圖譜和研究，供學生課余時間學習[11-12]。資源共享，共同進步。

2.6舉辦形態學競賽，提高學生對形態學檢驗的重視 2019年首屆“伊利康杯”醫學檢驗技術專業技能大賽面向華東六省一市高等院校順利舉辦，全國30所高校參加了比賽，這是截至目前檢驗領域規格最高、參賽規模最大的賽事。形態學檢驗也被納入專業技能考核內容中。通過競賽的方式，促進華東地區高等院校之間的教學交流，加強學生基本技能的訓練。全體檢驗專業師生發揮了主觀能動性，對形態學檢驗的重視程度也進一步提高。在今后的檢驗人才教育規劃藍圖里，奠定了形態學檢驗的重要地位。

3 小 結

尿液有形成分檢查是一種形態學檢查，而形態學檢查仍是某些疾病診斷的金標準。在科技高速發展的今天，檢驗人員需要通過不斷地學習和積累，提高專業素質，豐富檢驗經驗。作為附屬醫院的帶教教師，應引進不同的教學模式，如數碼顯微互動教學、案例分享等，提高學生學習的熱情和興趣，使其掌握理論知識并能緊密聯系臨床，為今后步入工作崗位打下夯實的基礎，成為新時代醫學檢驗專業的高素質人才。