不同手術范圍及區段形態對乳腺癌保乳切緣影響的對比研究

任輝 邵長卿 馮靜 宋海平 王啟堂 陳耀坤

(青島大學醫學院第二附屬醫院，青島市中心醫院乳腺外科，山東 青島 266042)

精準醫學與微創醫學是現代醫學研究的兩大熱點，如何精準確定手術目標，對病變實施“靶向打擊”，同時最大限度減少手術對正常組織的副損傷，是精準與微創理念在外科中的體現。其中，由于乳腺外科又存在美容外科的特征，其對于精準及微創的要求尤為突出[1-2]。乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期病人，如增強磁共振檢查提示腫瘤單發，常可以行保乳手術。對于Ⅲ期乳腺癌經新輔助治療降期后也有可能行保乳手術[3-4]。如何精準確定保乳手術的切除范圍，確保腫瘤切除完全、切緣足夠且不會過大，是實現乳腺癌保乳手術精準性及微創性的要求。傳統的乳腺癌保乳術常采用腫瘤位置的梭形皮膚切口，以腫瘤為中心，切除腫瘤旁開1～2 cm范圍的乳腺區段或行腫瘤所在部位的象限切除[5]。臨床工作實踐中發現傳統的保乳手術方式往往導致切緣過大，進而導致不必要的副損傷，影響保乳術后外觀效果；且不同的保乳區段切除形態，會導致不同的切緣范圍，進而達不到手術的精準性及微創性要求。本研究對不同的保乳區段切除形態及切除范圍進行了對比研究，旨在尋找一種既能夠完全切除病變，又能夠最大限度減少手術副損傷的乳腺區段切除方法。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月—2018年9月于青島市中心醫院診斷為乳腺癌擬行保乳區段切除的初治患者80例，術前均行針穿活檢病理證實為浸潤性乳腺癌。排除標準：Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌的患者；多中心病灶乳腺癌的患者；鉬靶、磁共振等影像學檢查提示乳房內廣泛細小鈣化或有較長毛刺的患者；中央區乳腺癌的患者；術前行新輔助化療、內分泌治療或分子靶向治療的患者；既往患有其他惡性腫瘤的患者。80例患者按照隨機數字表法分為兩組，A組(40例)擬采用梭柱型保乳區段切除術，B組(40例)擬采用圓柱型保乳區段切除術。A組患者年齡35～78歲，中位年齡57歲；Ⅰ期18例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例；浸潤性導管癌37例，浸潤性小葉癌3例。B組患者年齡33～77歲，中位年齡60歲；Ⅰ期16例，Ⅱa期15例，Ⅱb期9例；浸潤性導管癌35例，浸潤性小葉癌5例。兩組患者年齡、AJCC乳腺癌TNM分期[6-7]、病理類型等方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。術前談話時就具體手術方式向患者交代，簽署手術知情同意書。

1.2 研究方法

全部入組患者術前均行彩超、鉬靶X線檢查確認腫瘤位置、大小及范圍，行增強磁共振檢查排除多發病變，確認全部入組患者符合保乳指征[8]。影像學綜合分析測量確定腫瘤最大徑≤3 cm。為便于術后切口縫合以及遠期的美容效果，手術切口均設計為腫瘤位置的皮膚放射狀梭形切口，梭形向心端指向乳頭。A組患者術時切皮后皮下組織亦采用梭形切除，直至腺體表面，再行其下方的腺體梭形柱狀切除。梭柱型區段短徑切緣的確定方式：以左手食指、中指、無名指三指指腹捫及腫瘤邊緣，以指尖外側1 cm作為切緣，腺體切至胸大肌筋膜。一般不必要切除胸大肌筋膜，以免破壞其天然屏障作用[9-10]，除非術前影像學提示或術中發現腫瘤侵及胸大肌筋膜。B組患者術時切皮后即以左手食指、中指、無名指三指指腹捫及腫瘤邊緣，以指尖外側1 cm作為切緣，行以腫瘤為中心的圓柱型區段切除，切除深度亦至胸大肌筋膜，胸大肌筋膜的處理原則同A組。針對兩組患者所切除區段，行側切緣及基底術中快速冷凍病理檢查，將全部切緣行中華墨汁染色，由專門醫師負責標本處理，將標本的全部染色側切緣行片狀切除，連同基底切緣一并切片送檢[11]。以梭柱型區段標本為例，標本側切緣的定義方式為自標本乳頭緣開始，沿順時針方向稱為：①乳頭緣、②順時針方向低點位側切緣、③乳頭對側切緣、④順時針方向高點位側切緣。具體到某一患者，第②、④兩個切緣可以描述為上-下切緣、內-外切緣、外上-內下切緣、內上-外下切緣，這兩項并稱為側切緣。

1.3 觀察指標及評價方式

兩組患者所切除區段標本術中送冷凍病理檢查，病理科剖檢標本并測量上述4個切緣的數據，由固定的2名副高級職稱的醫師對術中冷凍病理切片判讀，比較兩組患者病理結果提示切緣不凈需要二次擴切的情況。由于A、B兩組對于低點位側切緣和高點位側切緣切除范圍的術中把握標準是相同的，因此對同組中這兩個切緣腫瘤殘留的患者數進行合并比較評價，對于乳頭緣及乳頭對側緣腫瘤殘留患者數則行單獨比較評價，即全周切緣數據分為3組：側切緣、乳頭近端切緣、乳頭對側切緣腫瘤殘留病例數。隨訪比較兩組患者術后1年內局部復發率以及遠處轉移率，于術后1年內每3個月復查癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA125及CA153等腫瘤放免指標，復查乳腺、腹部及頸部淋巴結彩超，每半年復查乳腺鉬靶、胸部CT以及骨掃描等影像學指標，監測腫瘤局部復發及遠處轉移情況。保乳手術后半年采用問卷調查形式比較兩組患者對于乳腺外觀的滿意度。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組近端切緣情況比較

術中冷凍病理檢查提示，A、B組患者乳頭近端切緣不凈需要二次擴切分別為2、8例，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.11，P<0.05)。其中A組的2例近端切緣不凈患者最終均保乳不成功而改行乳房全切，B組8例近端切緣不凈患者中有3例最終保乳不成功改行乳房全切。

2.2 兩組遠端切緣情況比較

術中冷凍病理檢查提示，A、B組患者乳頭遠端切緣不凈需要二次擴切分別為3、2例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.3 兩組側切緣情況比較

術中冷凍病理檢查提示，A、B組患者側切緣不凈需要二次擴切分別為5、7例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.4 兩組隨訪情況比較

全部入組患者隨訪率100%，術后1年生存率100%。術后1年A、B組局部復發分別為0、2例，遠處轉移分別為3、1例，兩組局部復發率及遠處轉移率比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.5 兩組患者滿意度比較

B組患者對于保乳術后乳腺外觀的滿意率為90.0%(36/40)，A組為72.5%(29/40)，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.02，P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌保乳手術的關鍵點在于確定手術切除的范圍，不同腫瘤的位置以及區段切除形態影響手術切緣，進而影響手術效果。本研究的目的旨在尋找保乳手術的標準化流程，以期將精準及微創的理念應用于其中。

本研究按照乳腺癌診治指南與規范[12]嚴格選定乳腺癌保乳患者，并確保全部患者保乳區段的最小切緣均大于1 cm，筆者結合自身臨床實踐就具體保乳手術操作中區段的切除形態等并未形成共識的細節性問題進行了精細化研究，全部研究均在指南與規范的框架內進行，并在此基礎上進行手術操作細節的設計改良。

本研究對于切緣的評價是比較病理檢查鏡下切緣是否有腫瘤細胞殘留，而無需比較大體標本切緣的寬度，是因為實際上A組患者標本的切除范圍是在B組患者圓柱型區段切除范圍的基礎上作了乳頭緣及乳頭對側緣的近于三棱柱狀擴切，而術者對于A、B兩組側切緣的把握方式均采取以左手指尖控制腫瘤側切緣范圍，單就側切緣來講兩組的切除范圍是相近似的，因此無需比較兩組大體標本的側切緣寬度，這同時也就容易解釋兩組患者側切緣數據無統計學差異的原因。

本研究結果顯示，B組患者采用圓柱型區段切除往往導致更多的患者在其乳頭近端切緣有腫瘤殘留，而A組病例采用梭柱型區段切除可能由于較多切除了腫瘤近中央區域的乳腺導管，而使得潛在的近乳頭端導管內腫瘤性病變得以切除。另外本研究結果顯示，乳頭對側切緣A、B兩組切緣不凈的情況無明顯差異，說明對于遠端切緣只需要保證切緣距離腫瘤大于1 cm即可，而無需再做進一步的擴切，否則只會增加副損傷而沒有更多的獲益。

在評價兩組近端切緣時，A組的2例切緣不凈患者最終均保乳不成功改行乳房全切，B組8例切緣不凈患者中有3例保乳不成功改行乳房全切，鑒于A組患者的乳頭近端切緣切除范圍較B組更大，說明切緣越接近乳頭，如果乳頭近端切緣不凈，則保乳成功的可能性越小。保乳成功與否也與術者對于具體患者選擇是否行保乳手術的指征[13]的把握以及術者對于近中央區病變的保乳手術習慣有關。近年來有同行針對中央區腫瘤的保乳手術進行了相關研究[14-15]，有觀點認為中央區病變并不是保乳的絕對禁忌，尤其是針對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，結合保乳術后放療，其治療效果與乳房全切相當[16]。

術后隨訪1年中兩組患者局部復發病例均較少，且無統計學差異，這與保乳術后必須行放射治療有關[17-18]。本研究全部患者術后均行三維適形調強放療，因此筆者認為用局部復發率的差異評估不同保乳區段切除方法的治療效果有一定局限性。術后1年內兩組患者均出現遠處轉移病例，筆者分析這也可能與“乳腺癌從發病初期就是一種全身性疾病”這一病理特性有關[19-20]，因此不能說明某種局部區段切除方法是引起術后短期內出現遠處轉移的直接原因。在滿意度調查中，A組患者較多不滿意是由于術后出現乳頭凹陷、偏斜，甚至是乳頭乳暈局部皮膚血運障礙，究其原因可能為A組區段切除范圍到達乳頭下方所致，從而說明增加切除范圍在保證切緣腫瘤安全性的同時，也可能帶來更大的副損傷。

針對導管內癌，研究證實乳腺導管內癌(DCIS)起源于乳腺終末導管小葉單位(TDLU)，其可以進一步發展成為浸潤性癌[21]。由于導管內癌發生于導管及小葉的末端，其生長方向往往是沿導管向近心端蔓延，在此期間可能發生微浸潤(DCIS-MI)或進一步發展成為浸潤性癌。本研究中筆者觀察到B組患者乳頭近端切緣相較遠端切緣腫瘤殘留多見，其原因可能與導管內癌生長方向是由終末導管小葉單位沿導管向近心端蔓延，近端乳腺導管更需要較大范圍切除有關，這還需要以后大樣本數據以及進一步的病理學研究證實。

任何一種手術方式的改進是否會最終使病人獲益取決于該種術式對病人預后的影響，也就是無病生存期(DFS)和總生存期(OS)是否因該種術式的改進而延長。鑒于本研究隨訪時間尚短，下一步需要觀察的重點是該部分患者這兩項指標的比較，目前這項工作也正在進行中。

綜上所述，本研究結果顯示，乳腺癌保乳手術的區段切除范圍，乳頭近端切緣在保證乳頭乳暈復合體(NAC)血運不受影響的前提下需要盡量切至乳頭下方，而乳頭對側切緣和側切緣只需要保證切緣距離腫瘤大于1 cm即可，即切除的標本形態類似于橫截面為雨滴形的柱狀區段，此種術式避免了既往保乳手術的大區段切除方式，保證了精準切除病變且確保切緣不至于過大，從而收到了切緣干凈和副損傷最小的雙重效果，實現精準及微創治療的雙重目的。