經(jīng)椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃陶瓷嵌體修復(fù)后牙牙體缺損的臨床效果

姜文靜 顏庭庭 劉德峰 牟建鋼

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，山東 青島 266003)

由齲齒等理化因素造成的牙體缺損是口腔門診的常見(jiàn)病，通常需要修復(fù)治療才能恢復(fù)牙齒的正常功能[1-2]。以往進(jìn)行牙體缺損治療時(shí)，主要采用直接充填及嵌體、全冠修復(fù)等[3]，所使用的材料包括樹(shù)脂、金屬、陶瓷等[4-5]。隨著材料科學(xué)和修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，修復(fù)的方法也在不斷進(jìn)步。近些年來(lái)，使用倚旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制造(CAD/CAM)系統(tǒng)制作陶瓷修復(fù)體來(lái)修復(fù)牙體缺損已經(jīng)越來(lái)越普遍，相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究也較多[6-12]。CAD/CAM系統(tǒng)主要包括三維掃描儀、數(shù)控切削系統(tǒng)和設(shè)計(jì)軟件等，工作程序?yàn)椋扔脪呙鑳x掃描預(yù)備好后的牙齒，構(gòu)建數(shù)字模型，然后用專用軟件在數(shù)字模型上設(shè)計(jì)修復(fù)體，再將設(shè)計(jì)好后的虛擬修復(fù)體導(dǎo)入切削系統(tǒng)加工出修復(fù)體，最后粘接在患者的患牙上。所使用的修復(fù)體材料包括樹(shù)脂以及玻璃陶瓷、氧化鋯陶瓷等，利用以上材料在當(dāng)天即多可完成牙齒的修復(fù)。目前臨床應(yīng)用較多的材料是二硅酸鋰玻璃陶瓷，使用CAD/CAM系統(tǒng)制作的二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體具有很高的生物相容性[13]，穩(wěn)定性和邊緣質(zhì)量也優(yōu)于復(fù)合樹(shù)脂[14]，診治時(shí)間短。本研究對(duì)來(lái)我院就診的牙體缺損患者應(yīng)用CAD/CAM系統(tǒng)進(jìn)行了嵌體修復(fù)，并使用改進(jìn)后的美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(USPHS)量表對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月—2018年7月來(lái)我院就診的后牙牙體缺損患者497例，其中男281例，女216例；年齡7～61歲，平均41.5歲；患牙共529顆，其中上頜前磨牙96 顆，上頜磨牙143顆，下頜前磨牙85顆，下頜磨牙205顆；其中一類洞型215顆，二類洞型183顆，大面積缺損131顆。其中有236顆活髓牙，其余死髓牙齒已進(jìn)行過(guò)完善的根管治療，齦周正常。所有患者均知情并同意隨訪檢查。

1.2 設(shè)備和材料

光固化燈購(gòu)自德國(guó) Heraeus公司，IPS e.max CAD瓷塊購(gòu)自列支敦士登Ivoclar vivadent公司，Cerec AC SW 4.0系統(tǒng)購(gòu)自德國(guó)Sirona公司，Programat EP3000鑄烤一體爐、Maxcem Elite雙固化粘接劑購(gòu)自德國(guó)Kerr公司。

1.3 方法

1.3.1牙體預(yù)備 按照嵌體牙體預(yù)備原則常規(guī)牙體預(yù)備，徹底去腐，去除薄壁弱尖，消除窩洞軸壁倒凹。使咬合面與髓壁厚度不低于1 mm，窩洞軸壁厚度在1.5 mm以上。洞內(nèi)線角軸角圓鈍，預(yù)備體外邊緣線清晰(圖1A)，以利采集數(shù)字印模。

1.4 療效評(píng)價(jià)

修復(fù)完成12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診，采用改進(jìn)的USPHS量表評(píng)估玻璃陶瓷嵌體的修復(fù)效果。評(píng)定內(nèi)容包括：①有無(wú)折裂(A級(jí)：沒(méi)有折裂，B級(jí)：發(fā)生折裂)；②有無(wú)變色(A級(jí)：沒(méi)有變色，B級(jí)：顏色改變)；③邊緣密合度(A級(jí)：邊緣密合無(wú)縫隙，B級(jí)：邊緣有明顯縫隙)。評(píng)價(jià)方法：①目測(cè)并用探針檢查修復(fù)體有無(wú)斷裂；②目測(cè)及比色板檢查修復(fù)體有無(wú)變色；③目測(cè)及探針檢查修復(fù)體邊緣有無(wú)縫隙，如有一個(gè)探針可明顯探入的縫隙視為邊緣有明顯縫隙。以嵌體沒(méi)有折裂作為嵌體修復(fù)的成功標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算嵌體修復(fù)成功的比例。使用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，兩者之間的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

497例患者共529顆缺損牙體進(jìn)行了玻璃陶瓷嵌體的修復(fù)治療，其中3顆嵌體在修復(fù)完成2個(gè)月內(nèi)發(fā)生了脫位，進(jìn)行了重新粘接。修復(fù)完成12個(gè)月時(shí)按時(shí)復(fù)診的患者473例，共501顆嵌體，其中普通嵌體374顆，高嵌體127顆。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，普通嵌體和高嵌體的有無(wú)折裂、有無(wú)變色和邊緣密合度比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有嵌體修復(fù)成功的比例為96.21%。

表1 12個(gè)月時(shí)修復(fù)效果的評(píng)價(jià)情況[顆(χ/%)]

3 討 論

牙科修復(fù)體的制作技術(shù)和材料正在經(jīng)歷一場(chǎng)革命性的變化，美觀和生物相容性更好的陶瓷材料正在逐步取代金屬材料。CAD/CAM系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用對(duì)傳統(tǒng)的以失蠟鑄造技術(shù)為主的牙科修復(fù)體制造行業(yè)影響很大[15]。采用CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷修復(fù)體已經(jīng)進(jìn)行了大量的臨床研究，有的研究認(rèn)為這種數(shù)字化方法制作的修復(fù)體邊緣精度優(yōu)于傳統(tǒng)方法[16]，有的研究認(rèn)為傳統(tǒng)壓鑄成型的二硅酸鋰陶瓷全冠比由CAD/CAM系統(tǒng)制成的全冠邊緣密合度更好，不過(guò)兩者的邊緣密合度都在臨床可以接受范圍內(nèi)[17]。RODRIGUES等[18]分析認(rèn)為CAD/CAM系統(tǒng)制作的全冠修復(fù)體壽命低于傳統(tǒng)方法制作的全冠。ROGGENDORF等[19]研究顯示，CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷修復(fù)體7年的存活比例為86.9%。ROMANYK等[20]研究證實(shí)采用CAD/CAM系統(tǒng)的切削加工方法會(huì)損害二硅酸鋰玻璃陶瓷的機(jī)械強(qiáng)度，但臨床調(diào)查顯示CAD/CAM系統(tǒng)制作的二硅酸鋰玻璃陶瓷后牙冠的4年存活比例很高[21]。二硅酸鋰玻璃陶瓷的抗彎強(qiáng)度可以達(dá)到400 MPa，材質(zhì)呈半透明狀，可以用來(lái)制作嵌體、牙冠、三單位牙橋等[22]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CAD/CAM系統(tǒng)加工而成的二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體經(jīng)燒結(jié)后抗彎強(qiáng)度為360 MPa，具有美觀、堅(jiān)固[23]、不易變色[24]、生物相容性好、治療時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，患者的就診更好，因此，采用CAD/CAM系統(tǒng)制作二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體在臨床中應(yīng)用日益廣泛。本研究中的529顆修復(fù)體全部使用的是二硅酸鋰玻璃陶瓷。以往研究發(fā)現(xiàn)后牙嵌體的失敗以嵌體的斷裂和繼發(fā)齲為主要表現(xiàn)[25]，同時(shí)切削的加工方法會(huì)對(duì)玻璃陶瓷產(chǎn)生微小的不可逆損傷。本研究采用的是改進(jìn)后的USPHS量表，只評(píng)價(jià)了修復(fù)體有無(wú)斷裂為主的三項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)患者修復(fù)后12個(gè)月時(shí)的效果進(jìn)行了隨訪評(píng)價(jià)，有3.8%的嵌體發(fā)生了斷裂，多發(fā)生在嵌體薄弱部位，分析原因可能為：牙體預(yù)備量沒(méi)有達(dá)到要求，從而使嵌體修復(fù)后最終厚度不足1 mm，致強(qiáng)度不夠；此外，患者咬合力過(guò)大和不良的咬合習(xí)慣也可能對(duì)嵌體造成損傷。因此，嵌體要進(jìn)行充分的咬合關(guān)系調(diào)整，去除咬合高點(diǎn)才能更好地規(guī)避失敗的風(fēng)險(xiǎn)。嵌體折裂代表修復(fù)失敗，本研究中有482顆嵌體修復(fù)后12個(gè)月時(shí)沒(méi)有發(fā)生折裂，普通嵌體和高嵌體的有無(wú)折裂比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明了通過(guò)CAD/CAM系統(tǒng)制作的兩種嵌體臨床成功率相當(dāng)。修復(fù)完成2個(gè)月內(nèi)有3顆嵌體發(fā)生了脫位，經(jīng)分析是由于牙體缺損面積較大，固位型不好造成的，后對(duì)脫位的嵌體進(jìn)行重新粘接。

A：預(yù)備后牙體，B、C：數(shù)字模型的面、頰面，D、E：虛擬嵌體的頰面、面，F(xiàn)：嵌體粘接完成

綜上所述，本研究采用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作的二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)后牙牙體缺損，短期修復(fù)效果良好。同時(shí)對(duì)普通嵌體和高嵌體的短期修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)顯著差異，說(shuō)明采用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作的二硅酸鋰玻璃陶瓷適合于所有嵌體類型的制作。但關(guān)于遠(yuǎn)期修復(fù)效果，還需要進(jìn)一步追蹤研究。